ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN INTEGRITAS
KULIT DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN

Tanggal masuk : 1 Agustus 2019 jam 22.10 WIB

Tanggal Pengkajian : Senin, 5 Agustus 2019
Pukul : 10.30 WIB
Ruang/Kamar : Mawar/ 208 bed 1
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Islam
g. Suku/warga Negara : Jawa/ Indonesia
a. Alamat : Kauman Utara 9 RT 5:6 Ungaran
Barat
h. Diagnosa Medis : Abses Perianal DM tipe II
i. Nomor Register : 150814
2. Biodata Penanggungjawab
b. Nama : Sdr. M
c. Umur :-
d. Alamat : Kaliman Utara 9 RT 5:6 Ungaran
Barat
e. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan kulit dibagian belakang atas anus terdapat luka
dengan diameter 5cm dan kedalaman 5cm.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang pada hari Kamis, 1 Agustus 2019 di IGD RSUD
Ungaran pada pukul 22.10 WIB diantar dengan keluarga pasien dengan
kulit dibagian belakang atas anus terdapat luka dengan diameter 5cm
dan kedalaman 5 cm, pasien tampak lemah, dan pasien mengeluh nyeri.
Pada saat di IGD, Keadaan umum pasien baik, TD : 140/90 mmHg, RR
: 18x/menit, Nadi : 88x/menit, dan suhu : 36,7.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
atau menular.

GENOGRAM

Keterangan genogram :
: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal
 : pasien

: laki-laki

: perempuan

: ada hubungan

: tinggal 1 rumah

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke
tempat pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas atau dokter.
Saat sakit, pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan
kesehatan untuk kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan
- Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. pasien minum
6-7 gelas sehari.
- Saat sakit
Pasien hanya menghabiskan rata-rata setengah porsi yang
diberikan oleh rumah sakit sesuai dengan program diit dari gizi.
Pasien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih
3-4 gelas sehari.
Observasi :
A: Antropometri :
 BB : 48kg
 TB : 150cm
 B : Biochemical :
 Kadar Hb : 11,2 g/dl
 Trombosit : 232 / uL
 Leukosit : 11,41 /uL
 Hematokrit : 32,70 %
 Eritrosit : 4,15 / uL

C : Clinical Sign :

 Turgor kering
 Rambut kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill < 2 detik

D : Diit

Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan

menu yang diberikan adalah bubur nasi lunak dengan lauk pauk
dan sayur-sayuran serta buah.

3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

- Sebelum sakit
Pasien BAB sekali dalam sehari. Pasien mengatakan warna feses
kecoklatan, berbau khas dengan kosistensi lembek. klien BAK 4-5
kali sehari, warna urine kekuningan berbau khas.
- Saat sakit
Pasien BAB sekali sehari dengan konsistensi lembek. Selama di
rumah sakit klien BAK 3-4 kali sehari warna urine kekuningan.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan tidur
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 7-8 jam setiap hari, kualitas tidurnya juga baik.
 - Saat di rumah sakit pasien banyak istirahat dan tidur terkadang
merasakan nyeri dibagian anusnya.
5. Pemenuhan Kebutuhan Aktifitas Dan Latihan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
melakukan aktivitas harian di rumah.
No Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Makan/ minum √
4. Toileting √
5. Berpindah √
Keterangan :
0 : Mampu merawat diri secara penuh
1: memerlukan penggunaan alat
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan
4 : ketergantungan
6. Pemenuhan Kebutuhan Peran Dan Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah
tangga yang lebih dekat dengan anak-anaknya karena suami sudah
meninggal. Komunikasi dengan perawat baik dan mau bercerita
mengenai keluarga dan keluhan saat ini.
7. Pemenuhan Kebutuhan Persepsi Kognitif Dan Sensori
Pasien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan
dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
P : Abses Perianal
Q : seperti terbakar
R : di bagian atas anus
S : skala 4
 T : hilang timbul
8. Pemenuhan Kebutuhan Persepsi Diri/Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : pasien tetap percaya diri terhadap kondisinya.
c. Identitas diri : pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini.
d. Harga diri : pasien bisa berinteraksi dengan perawat dan pasien
lain.
e. Peran diri : pasien adalah seorang ibu dari anak-anaknya.
f. Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksual Dan Reproduksi
Pasien adalah seorang janda yang ditinggal oleh suaminya. Pasien
mempunyai 4 anak, saat ini pasien tinggal bersama anak bungsunya
yang sedang duduk di bangku SMA.
10. Pemenuhan Kebutuhan Mekanisme Koping
Setiap ada permasalahan pasien senantiasa didampingi oleh
anaknya. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keempat
anaknya sering memberikan support, motivasi dan selalu
menyemangati ibunya agar tidak merasa stress dan tidak terlalu
membebani hidupnya.
11. Pemenuhan Kebutuhan Nilai Dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien taat sholat dan menjalankan dengan rutin,
saat sakit pasien tidak menjalankan sholat, tapi terus berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya.

E. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal 5 Agustus 2019
1. Kesadaran Umum : baik, pasien mampu diajak berkomunikasi.
GCS:Respon motorik : 6
 Respon bacara : 5
Respon mata : 4
a. Status gizi :
TB : 150cm
BB : 48 kg
IMT : 21,3
b. Tanda – tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,7
2. Pemeriksaan Fisik
Kulit : turgor elastis, warna kulit kuning, kulit kering. Terdapat luka
yang berlubang di bagian belakang diatas anus dengan luka kedalaman
5 cm dan diameter 5m.
1) Kepala : bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada luka,
rambut beruban.
2) Mata
Inspeksi : konjungtiva anaemis, reflek terhadap cahaya baik,
pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat gangguan pada
mata.
3) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada cerumen, tidak terdapat
lesi.
4) Hidung
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak ada tanda-
tanda sinusitis, tidak ada sekret dalam hidung.
5) Mulut
Inspeksi : rongga mulut bersih, gigi bersih, mukosa bibir
lembab, tidak ada stomatitis.
 6) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
a. Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
simetris, tidak terdapat otot bantu nafas, pola nafas teratur.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, focal fremitus seimbang kanan
kiri
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi suara vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, BJ I dan BJ II
regular.
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan-kiri, warna perut dengan warna kulit
yang lain sama, tidak terlihat adanya asites.
Auskultasi : bising usus 12x/menit.
Perkusi : tympani.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ketegangan otot
perut.
4) Pemeriksaan fungsi serebral
Status mental : CM
Fungsi intelektual : mampu orientasi waktu dan tempat.
5) Genetalia : tidak terpasang kateter.
 6) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ekstremitas atas : tidak terdapat bekas trauma, tidak
terdapat ekimosis, tidak terdapat oedem.
b) Ekstremitas bawah : terdapat luka di bagian anus.
Palpasi : terdapat luka dibagian atas anus.
Pergerakan : kedua tangan dan kaki dapat digerakkan.
Kekuatan otot :
5 5

5 5
7) Kuku
Inspeksi : warna kuku tidak sianosis

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium 5 Agustus 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Urine
Urine Lengkap :
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.020 g/ml 1.015-1.025
Ph/reaksi <=5.0 4,8-7,4
Blood Negatif Mg/dl Negatif
Lekosit esterason Negatif / ul Negatif
Nitrit Negatif Mg/dl Negatif
Protein Negatif Mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Keton Negatif Mg/dl Negatif
 Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl Negatif
Mikroskopis :
Eritrosit 0 /LPB 0-3
Lekosit 1-2 /LPB 1-10
Sel epitel 2-3 /LPK 1-15
Silinder Negatif /TDK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Positif Negatif
Lain-lain Negatif

G. PROGRAM TERAPI
Terapi tanggal 5 Agustus 2019
No. Nama obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1. Infus Assering 20 IV Terapi pengganti cairan selama dehidrasi
tpm (kehilangan cairan) dalam jumlah banyak.
2. Inj. Ceftri 1 amp IV Pencegahan infeksi pada pasien pascaoperasi.
3. Inj. Ketorolac 1 amp IV Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat
untuk sementara.
4. Inj. Metamizol 1amp IV Menangani sakit ringan dan mengobati
setelah operasi atau luka.
5. Inj. Ranitidin 1 amp IV Mengobati ulkus lambung dan duodenum.
6. Inj. Ondansetron 1amp IV Penanggulangan mual dan muntah akibat
kemoterapi dan radioterapi serta operasi.
7. Glimepirid 4mg P.O Mengendalikan kadar gula darah tinggi pada
DM Tipe II
8. Protaz 1x1 P.O Mengobati DM tipe 2 jika kadar gula darah
tidak cukup dikendalikan dengan diet, latihan
fisik, dan penurunan BB.
 H. DAFTAR MASALAH

No Hari,Tangg Data fokus Etiologi Masalah keperawatan TTD

al/jam
1. 05/08/2019 DS : pasien Agens cedera Kerusakan integritas Ira
11.00 WIB mengatakan ada luka kimiawi kulit
di bagian atas anus.

DO : terdapat luka
berlubang di bagian
atas anus dengan
kedalaman kurang
lebih 5cm dan
diameter 5cm.
Luka ulkus dengan
diameter kurang lebih
5cm. kedalaman 5cm.
Pasien tampak lemah
terbaring ditempat
tidur.
2. 05/08/2019 DS : Pasien Agens cedera Nyeri akut Ira
11.00 WIB mengatakan nyeri fisik
dibagian atas anus.

P: Abses perianal
Q: seperti terbakar
R: di bagian atas anus
S: skala 4
T: hilang timbul

DO :
Pemeriksaan TTV
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,7
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi TTD
Keperawata hasil (NOC) (NIC)
n
05/08/2019 1. Kerusakan Integritas jaringan : Perawatan luka : (3660) Ira
11.00 WIB integritas kulit & membran 1. Monitor karakteristik
kulit mukosa : (1101) luka, warna , ukuran
Setelah dilakukan dan bau.
tindakan selama 3x24 2. Tempatkan alat-alat
jam, diharapkan pasien untuk mengurangi
mampu memenuhi tekanan
kriteria hasil yaitu : 3. Bersihkan dengan
1. Lesi pada kulit normal saline
2. Integritas kulit 4. Berikan balutan sesuai
3. Nekrosis dengan jenis luka
5. Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
6. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenal
tanda , gejala dan
perawatan luka
7. Dokumentasi lokasi
luka, ukuran dan
tampilan
05/08/2019 2. Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen nyeri : Ira
11.00 WIB b.d agens
1. Observasi adanya
cedera fisik Setelah dilakukan
tindakan selama 3x24 petunjuk nonverbal
jam, diharapkan pasien
mengenai
mampu memenuhi
kriteria hasil yaitu : ketidaknyamanan
1. Mampu
2. Lakukan pengkajian
mengontrol nyeri
2. Nyeri berkurang nyeri komprehensif,
3. Mampu
PQRST
mengenali nyeri
(skala, intensitas, 3. Pastikan pemberian
frekuensi dan
analgesik
tanda nyeri)
4. Kolaborasi dengan
pasien untuk memilih
penurunan nyeri
nonfarmakologi
 5. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
6. Ajarkan terapi benson
untuk mengurangi nyeri
(menarik nafas lalu
dihempuskan lewat
mulut sambil
mengucapkan istighfar
3x didalam hati)
7. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. K/49 tahun
Ruang/unit : mawar / 208 bed 1
Tgl/Jam Kode Tindakan Keperawatan TTD
Dx. Kep
05/08/2018 1. 1. Mengkaji luas luka, kedalaman luka, dan Ira
11.15 WIB tampilan luka.
DS :-
DO : Luka kotor, berbau, masih terdapat adanya
pes dan darah.
2. Melakukan perawatan luka
DS : pasien mengatakan mau dibersihkan
lukanya
DO : pasien kooperatif
3. Memberikan obat analgesik
DS : Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
analgesik
DO : Pasien kooperatif
 4. Mengenalkan pasien dan keluarga mengenai
tanda , gejala, dan cara perawatan luka
DS : -
DO : pasien dan keluarga tampak
memperhatikan dan mendengarkan dengan
baik.
05/08/2018 2. 1. Mengkaji tingkat nyeri pada pasien Ira
11.15 WIB DS :
P : Abses Perianal
Q : Sepe rti terbakar
R : di bagian atas anus
S : skala 4
T : hilang timbul
DO : Pasien terkadang mengeluh nyeri sambil
memegang pantat.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
DO : pasien tampak kesakitan ketika nyeri
datang
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lalu
DS : Pasien mengatakan pernah mengalami
nyeri seperti ini sebelumnya.
4. Mengajarkan teknik non farmakologi nafas
dalam
DO : Pasien mengikuti arahan dengan baik
06/08/2019 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
16.00 WIB komprehensif
DS : Pasien mengatakan bagian anus masih
nyeri.
P : abses perianal
 Q : Seperti terbakar
R : bagian atas anus
S : Skala 3
T : Hilang timbul
2. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri dengan nafas dalam
DO : Pasien tampak mengikuti arahan.
3. Membantu pasien untuk alih baring
DO : pasien tampak lebih nyaman dari posisi
sebelumnya
4. Memberikan obat analgesik pada pasien
DO : pasien kooperatif
2. 1. Mengkaji kembali luka pasien
DO : luka pasien tampak sudah kering, masih
ada pus tetapi sedikit.
2. Melakukan perawatan luka
DS : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman
DO : luka pasien sudah tidak bau, bersih.

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / umur : Ny. K/49 tahun
Ruang/unit : mawar / 208 bed 1
Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD
Dx Kep
07/08/2019 1 S : Pasien mengatakan bagian anus Ira
14.00 WIB masih nyeri
O : pengkajian PQRST
P : Abses Perianal
Q : Seperti terbakar
 R : bagian atas anus
S : Skala 4
T : Hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : Tingkatkan intervensi
- kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian analgesik
2 S : Pasien mengatakan tubuhnya sudah Ira
nyaman setelah dilakukan perawatan
luka.
O : pasien tampak segar, pasien juga
terlihat tampak nyaman setelah
dilakukan perawatan luka.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi