PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp./Fax (0370)
7502424/7502992 Mataram
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id.
Website:rsud.ntbprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

NOMOR : / /RSUDP/ 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Pasien
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan
Darah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Republik Indonesia
Nomor 104/Menkes/PER/II/1999 tentang Rehabilitasi Medik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69/Menkes/Per/III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010 tentang Rekam
Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelengaraan Pelayanan
Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011 tentang
Keselamatan pasien Rumah sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II /2008

1
 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1226/MENKES/SK/XII/2009 tentang Pedoman Penatalak sanaan
Pelayanan Terpadu Korban Kekerasn Terhadap Perempuan dan Anak
di Rumah Sakit;
17. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat No: 37 Tahun 2011
tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada RSUD Provinsi NTB;
18. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor 12 Tahun
2014 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 8
Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda
dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;
19. Peraturan Gubernur Nomor 55 Tahun 2015 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daearah Provinsi Nusa
Tenggara Barat;

Memutuskan
Menetapkan
Kesatu : Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di RSUD
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit
dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Rumah Sakit.
Keempat : Isi dari dictum kesatu sampai dengan keempat terlampir dalam lampiran
keputusan ini.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata diperlukan perbaikan maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 Februari 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT,

dr. H. L. HAMZI FIKRI, MM

Pembina Tk I
NIP. 197406212002121007

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa TenggaraBarat
2
Nomor :

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT

1. Pelayanan Yang Seragam

 Rumah Sakit dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan menerapkan
prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa membedakan
status sosio-ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan.
 Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai, tidak tergantung waktu tertentu.
 Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan
atas ketepatan mengenali kondisi pasien.
 Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah sakit.
 Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
2. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang
diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
SPM dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.
3. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis
yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.
4. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
asuhan
 Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan.
 Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis.
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan
lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
 Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen
awal pasien.
 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.

3
  Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan.
5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini
dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
 Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis
rumah sakit.
 Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis harus
disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.
 Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan
pedoman rekam medis rumah sakit.
 Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
6. Asuhan pasien tentang tindakan / prosedur invasif dan non invasif.
7. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan.
8. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedian pelayanan risiko tinggi pimpinan
bertanggung jawab untuk :
a. Kasus emergency
 Identifikasi pasien kasus emergensi atau berisiko tinggi terjadinya kasus
emergensi dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
 Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus
emergensi tinggi agar dilakukan pelatihan.
b. Pemberian pelayanan resusitasi
 Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit.
 Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan resusitasi dasar.
 Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue
Team” dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
c. Asuhan pasien dengan pemberian darah dan produk darah
d. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma
 Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
 Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ketempat yang mampu
melakukan asuhan pasien tersebut.
e. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya
diturunkan

( immuno-suppressed ).

4
  Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan risiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan.
 Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien
tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk
ketempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
f. Asuhan pasien hemodialisa (cuci darah)
 Setiap pasien yang akan menjalani hemodialisa mendapat pelayanan yang
sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di rumah sakit.
 Setiap unit dan petugas yang terkait dengan pelayanan hemodialisa harus
sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di rumah sakit.
g. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang
diberi penghalang.
 Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatric, pasien
gelisah dan kesadaran menurun.
 Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
h. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko disiksa.
 Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat
tubuh, cacat mental dan anak-anak.
 Pelayanan pasien usia lanjut mengakibatkan multidisiplin ilmu dan
tersedia dalam suatu tim asuhan.
i. Pemberian pelayanan khemoterapi dan radiotherapy
9. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan
Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan rawat jalan sesuai dengan
jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja
dan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Rehabilitasi Medik
- Pelayanan Rehabilitasi Medik melibatkan beberapa tenaga kesehatan dan
tenaga terkait sesuai kebutuhan seperti Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Medik, Fisioterapis, Terapis Wicara, Terapis Okupasi, Psikolog,
Perawat Rehabilitasi dan Teknis Ortotis Prostetik.
- Setiap pasien baru di Poliklinik Rehabilitasi Medik harus melalui pemeriksaan
awal oleh dokter Sp.KFr, sedangkan pasien lama menjalani evaluasi sesuai
dengan yang ditentukan oleh dokter.
- Semua tindakan dari masing-masing bagian di instalasi keterapian fisik dan
rehabilitasi medis harus berdasarkan SPO yang ditentukan.
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

5
 d. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur apersional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit.
e. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannnya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit (K3), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
10. Manajemen nutrisi
a. Pasien di skrining untuk status gizi.
1) Nutrisionis melakukan asesmen ulang hanya apabila terjadi perubahan status
gizi pasien yang signifikan
2) Asesmen ulang pasien kronis dilakukan setiap 3 bulan
3) Asesmen ulang pasien akut dilakukan setiap 1 bulan
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
f. Pengisian pada form rekam medis (RM) catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) yang dilakukan oleh ahli gizi rawat inap yaitu :
 Pada pasien baru yang telah dilakukan skrining awal oleh perawat.
 Pada pasien yang mendapatkan asuhan gizi dengan hasil skor skrining gizi
≥ 2.
 Pada pasien yang mengalami perubahan diagnosis gizi selama perawatan.
 Bila pasien tidak memerlukan intervensi gizi khusus maka tidak
diperlukan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) berdasarkan
Assesmen, Diagnosis Gizi, Intervensi, Monitoring dan Evaluasi (ADIME),
hanya ditulis bahwa pasien tidak ada indikasi pemberian diit khusus.
 Ahli gizi akan membuat catatan persetujuan tentang permintaan makanan
khusus dicatatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), apabila ada
pasien meminta/membawa makanan khusus dari luar rumah sakit yang
sesuai dengan jenis diet dan porsi diet pasien.
11. Manajemen nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri
dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masin.
12. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya.

6
 b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien
dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
13. Skrining dan Triase
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh rumah sakit.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
14. Penahanan Pasien untuk Observasi
15. Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur Pada Unit Yang Dituju
16. Penundaan pelayanan atau Pengobatan
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatife yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
17. Mengidentifikasi Hambatan dalam Populasi Pasien
a. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada pada pasien.
b. Rumah sakit memiliki prosedur dan implementasi mengatasi atau membatasi
hambatan saat pasien mencari pelayanan.
c. Rumah sakit memiliki prosedur dan implementasi mengurangi dampak dari
hambatan dalam memberikan pelayanan.
18. Transfer/perpindahan di dalam rumah sakit
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
c. Rumah sakit melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien
yang berkelanjutan di dalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.
d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang
diperlukan pasien sedini mungkin.
19. Transfer keluar rumah sakit/rujukan
a. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik/terapi/spesimen yang
tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain,

7
 termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang
diindikasikan karena penyakitnya atau dikarenakan ruang perawatan penuh.
b. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
c. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
d. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis.
e. Merujuk pasien adalah mengirim pasien yang memerlukan pemeriksaan,
pengobatan, atau fasilitas khusus yanh tidak tersedia di RSUD Provinsi NTB ke
Rumah Sakit lain.
f. Setiap pasien yang akan dirujuk harus dalam kondisi stabil. Kriteria stabil disini
adalah:
1. Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas
2. Oksigenasi adekuat
3. Tidak kejang
4. Imobilasi fraktur (bila ada)
g. Sebelum merujuk pasien, petugas yang berwenang wajib menghubungi RS tujuan
terlebih dahulu.
h. Dokter yang sedang bertugas wajib mengisi lembar rujukan.
i. Pasien dirujuk dengan menggunakan ambulans dari RSUD Provinsi NTB lengkap
dengan alat-alat penunjang kehidupan yang dibutuhkan ataupun menggunakan
kendaraan sendiri.
j. Pasien gawat darurat dirujuk dengan pendampingan dari perawat IGD agar dapat
memberikan pertolongan Bantuan Hidup Dasar jika diperlukan.
k. Pasien yang tidak gawat darurat dapat dirujuk dengan menggunakan kendaraan
sendiri/ambulans tanpa pendamping.
l. Bila pasien dirujuk keluar kota, maka pendamping (dokter/perawat) harus
mendapat surat tugas dari pimpinan rumah sakit dan setelah selesai wajib
memberi laporan.

20. Pemulangan pasien

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan dalam 24 jam setelah pasien MRS.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik
atau sesuai kebutuhan pasien termasuk rencana pemulangan kritis.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan
dilingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
8
 h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
21. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. Penetuan DPJP harus dilakukan sejak pasien masuk rumah sakit (baik rawat jalan,
IGD maupun rawat inap) dengan menggunakan stempel pada berkas rekam medis.
b. Pola Operasional DPJP
1. Setiap pasien yang berobat di RS harus memiliki DPJP
2. Apabila pasien berobat diunit rawat jalan maka DPJP adalah dokter klinik
tersebut
3. Apabila pasien berobat di IGD dan tidak dirawat, maka DPJP adalah dokter
jaga pada IGD
4. Apabila pasien dirawat inap maka DPJP adalah dokter spesialis disiplin yang
sesuai
5. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis, maka
harus ditunjuk seorang sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP
tambahan
c. DPJP membuat renacana pelayanan.
d. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diinginkan.
e. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang disiplin dan
kompetensinya saja.
f. Apabila pasien dirawat di ICU, maka otomatis DPJP ICU yang menjadi DPJP
utama yang berwenang mengendalikan pengelolaan pasein dengan tetap
terkoordinasi dengan DPJP awal pasien atau DPJP utama.
g. Untuk mencapai efektifitas pelayanan, DPJP utama dapat beralih dengan
keputusan komite medis. Perubahan DPJP utama ini harus dicatat dalam berkas
rekam medis dan ditentukan sejak kapan berlakunya.
22. Case Manager / Manajemen Pelayanan Pasien
Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan
pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya
yang tersedia sehingga memberi hasil (out come) yang bermutu dengan biaya-efektif.
Fungsi – Tugas Case Manager / Manajemen Pelayanan Pasien :
1. Asesmen utilitas
2. Perencanaan
3. Fasilitas dan Advokasi
4. Koordinasi PELAYANAN
5. Evaluasi
6. Tindak lanjut Pasca Discharge
23. Penolakan pelayanan dan pengobatan
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
9
 b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.
24. Transportasi
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
25. Asesmen pasien
1. Semua pasien yang dilayani di RSUD Provinsi NTB diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku dan didokumentasikan
dalam berkas rekam medis.
2. Isi minimal dari asesmen awal pasien yaitu :
a. Informasi tentang keadaan fisik, fisiologi, sosial dan ekonomi termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
b. Data laboratorium dan imaging diagnosis (Radiologi) untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
3. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
4. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien gawat darurat disesuaikan
kebutuhan dan keadaannya, dan apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosa pre operasi yang dicatat sebelum tindakan.
5. Asesmen awal medis dan keperawatan harus dilengkapi :
Tergantung Dari Tempat Pelayanan :
a. Rawat jalan (IGD dan Poli Klinik)
1) Bila kasus tidak memerlukan pemeriksaan penunjang maka dalam jangka
waktu maksimal 30 menit asesmen awal harus segera diselesaikan.
2) Bila pasien membutuhkan pemeriksaan radiologi sederhana seperti foto
thorak maka maksimal dalam waktu 3 jam asesmen awal harus
diselesaikan. Bila pasien membutuhkan pemeriksaan radiologi canggih

10
 seperti CT Scan dan penggunaan contras maka asesmen awal diselesaikan
maksimal dalam jangka waktu 24 jam.
3) Untuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium penyelesaian
asesmen awal tergantung dari pemeriksaaan laboratorium dapat
diselesaikan :
a) Pemeriksaaan laboratoriun yang bias selesai kurang dari 1 jam
maka maksimal 2 jam asesmen awal harus diselesaikan
b) Pemeriksaan laboratorium yang jadi dalam kerangka waktu 1-2 jam
maka asesmen awal harus diselesaikan dalam jangka waktu 3 jam.
c) Untuk pemeriksaan laboratorium cyto seperti AGD dan Kimia
Darah maka asesmen awal diselesaikan maksimal dalam jangka
waktu 1 jam.
d) Untuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan kultur dan
sensitivity test dan mantuk assesmen awal baru dapat diselesaikan
dalam jangka waktu 3 hari.
e) Untuk pasien dengan pemeriksaan patologi anatomi penyelesaian
asesmen awal tergantung specimen yang diperiksa
 Untuk pemeriksaan FNAB membutuhkan waktu 1 hari
 Untuk pemeriksaan IHC membutuhkan waktu 1 bulan
 Untuk pemeriksaan PA yang lain rata-rata membutuhkan
waktu 1 minggu.
4) Setiap pasien yang masuk ke rawat inap melalui loket pendaftaran di
Instalasi Rawat Jalan dan One Table Station (OTS) di Instalsi Gawat
Darurat dengan melihat data ketersediaan tempat tidur di Bad Manjemen
Sistem ( BMS ), sesuai dengan SPO pendaftaran rawat inap.
5) Pasien Pelayanan Hemodialisa
a) Asesmen awal sama dengan pasien rawat jalan pada umumnya
b) Pasien HD dengan fase akut akan dilakukan reasesmen setiap 1 bulan
c) Pasien HD dalam fasekronis dilakukan reasesmen setian 3 bulan
kecuali ada perubahan kondisi yang signifikan maka dilakukan
reasesmen kembali.
b. Rawat Inap
1) Asesmen awal medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan tempat pelayanan
2) Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilakukan diluar rumah sakit maka
harus dinilai ulang dan verifikasi pada saat pasien sebagai pasien rawat
inap.

11
 3) Untuk asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari harus dilakukan
asesmen ulang.
4) Nutrisionis melakukan asesmen ulang tidak setiap hari tetapi dilakukan
bila ada perubahan status gizi pasien yang signifikan
a) Untuk kasus gizi kronis dilakukan setiap 3 bulan
b) Untuk kasus gizi akut dilakukan setiap 1 bulan

Tergantung Dari Jenis Kasus :

a. Pasien Resiko Jatuh
Untuk pasien resiko jatuh asesmen harus sesegera mungkin dilakukan pada
saat pasien sampai di ruang rawat jalan (IGD dan Poli Klinik) secara visual
dengan metode get up and go test. Bila pasien resiko jatuh tidak membutuhkan
rawat inap keluarga pasien dilibatkan dalam mengatasi resiko jatuh pasien
dengan memberikan komunikasi edukasi tentang resiko jatuh. Bila pasien
menjalani rawat inap, petugas yang mengantarkan menyampaikan kepada
perawat ruangan bahwa pasien beresiko jatuh untuk kemudian dilakukan
reasesmen oleh perawat ruangan. Untuk anak-anak dengan metode Hamty
Dumty , dewasa : Morse lansia : geriatry , pasien gangguan jiwa : Admonsen.
b. Nyeri
1) Rawat Jalan Poli Klinik dan IGD
a) Pasien yang datang di poli klinik dengan keluhan nyeri dengan derajat
ringan-sedang oleh dokter diberikan terapi farmakologi dengan pesan
bila keluhan semakin berat diharapkan kembali ke IGD maka asesmen
nyeri di poli klinik harus segera diselesaikan saat pasien pulang.
b) Penanganan pasien nyeri di IGD disesuaikan dengan derajat nyeri yang
dirasakan pasien apa bila nyeri ringan-sedang penangan yang diberikan
sama dengan di poli klinik dan asesmen awal segera diselesaikan.
c) Untuk pasien nyeri derajat berat, dokter jaga akan melakukan
konsultasi kepada DPJP kemudian dilakukan sesuai dengan instruksi
DPJP dokter jaga melakukan monitoring nyeri dan apa bila monitoring
nyeri lebih dari 6 jam pasien direncanakan rawat inap. Maka asesmen
nyeri dilakukan mengikuti asesmen rawat inap.
2) Rawat Inap
a) Asesmen nyeri pada pasien rawat inap dilakukan pada saat pasien
pertama kali masuk rawat inap oleh perawat jaga.
b) Setelah didapatkan hasil dari pengkajian skala nyeri :
1) Bila nyeri tetap/menurun maka penatalaksanaan nyeri dilanjutkan
sesuai dengan instruksi dari IGD dan tetap dilakukan monitoring
nyeri setiap pergantiang jaga dan dihentikan jika skala nyeri 0.

12
 2) Apabila keluahan nyeri semakin berat perawat jaga melaporkan
kepada DPJP untuk menyesuaikan terapi yang diberikan kepada
pasien, apa bila setelah dilakukan monitoring dan pemberian 2 kali
terapi nyeri tidak berkurang maka DPJP akan melaporkan kasus
tersebut kepada tim nyeri. Maka asesmen yang dilakukan adalah
asesmen monitoring nyeri setiap 30 menit.
6. Semua temuan-temuan pada asesmen yang didokumentasikan dalam berkas rekam
medis siap tersedia/mudah diakses oleh penanggung jawab asuhan pasien dilokasi
yang sudah ditentukan (CPPT) yang dilakukan setiap pergantian shif perawat
7. Asesmen awal pasien sudah ditentukan rencana perawatan lanjutan dan
identifikasi rencana pemulangannya (discharge) termasuk rencana pemulangan
kritis dalam 24 jam setelah pasien MRS.
8. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatannya untuk :
a. Menetapkan respon terhadap pengobatannya yang mengacu pada fornas
b. Merencanakan pengobatan dan rencana pemulangan yang dokumentasikan
dalam berkas rekam medis
9. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari termasuk akhir
minggu dalam fase akut, apabila pasien tidak dalam kondisi akut dan terjadi
perubahan kondisi yang signifikan, maka perawat jaga menghubungi DPJP secara
SBAR dengan TBaK.
10. Staf yang kompeten yang melakukan asesmen :
a. Mereka yang diijinkan dengan lisensi/sertifikasi
b. Asesmen IGD merupakan petugas yang kompeten
c. Asesmen keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
d. Berkompetensi melakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan tanggung
jawabnya
11. Staf medis keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien bekerjasama dalam menganalisis dan mengintegrasikan atas asesmen
pasien termasuk dalam penyusunan dalam prioritas kebutuhan pasien.
12. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang :
a. Hasil asesmen
b. Rencana pelayanan dan pengobatan
c. Diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan pelayanan

26. Pasien Cuti dari Rawat Inap

Adalah pasien yang meninggalkan ruang rawat inap rumah sakit sementara waktu
karena sesuatu hal, yang berkaitan dengan kepentingan pasien (hari raya, acara
keluarga) harus mendapat persetujuan dari dokter DPJP dengan kategori kodisi

13
pasien yang memungkinkan untuk mengikuti acara tersebut dengan batas waktu yang
ditetapkan oleh dokter DPJP.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27 Februari 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT,

dr. H. L. HAMZI FIKRI, MM

Pembina TK I
NIP. 197406212002121007

14