UNIVERSITAS INDONESIA 719014861

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Cindy Eklesia Alvioneta Tampubolon
Nama sesuai ijazah : Cindy Eklesia Alvioneta Tampubolon
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 1208236211010003
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 22 November 2001

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : S1 Reguler: Psikologi Pilihan 5 : S1 Reguler: Ilmu Komunikasi
Pilihan 2 : S1 Paralel: Psikologi Pilihan 6 : S1 Paralel: Sastra Cina
Pilihan 3 : S1 Reguler: Ilmu Hukum
Pilihan 4 : S1 Paralel: Sastra Inggris

Asal SMTA
SMTA : SMAN 1 Bandar
Nama Sekolah : SMAN 1 BANDAR
Alamat Sekolah : Jl.kuala tanjung , Perdagangan I
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPA

Pendidikan Terakhir
Jenjang Pendidikan : SMA
Nomor Induk Siswa Sekolah : 300030
Nomor Induk Siswa Nasional : 0010184260

Nomor Induk Kependudukan = nik

Nama Kepala Sekolah : MARIANI SAMOSIR,S.Pd
Tanggal lulus : 13 Mei 2019
No. ijazah :
Nilai UAN :
Jumlah mata pelajaran :

Penghasilan
Penghasilan Orang Tua/Wali (Rp) : 2.500.001 - 3.000.000

Alamat
Alamat tetap : Huta VI , Perlanaan
Kota/Propinsi/Negara : Kab. Simalungun, Sumatera Utara, Indonesia
Alamat saat ini : Huta VI , Perlanaan
Email : cindyeklesia24@gmail.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Medan
Kecatatan/Disabilitas :
Buta Warna : Tidak buta warna
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 12 Juni 2019

CINDY EKLESIA ALVIONETA TAMPUBOLON

24-06-2019 19:02 203.78.116.57 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)