UNIVERSITAS INDONESIA 709037211

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: 32963655, 32963665, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM S1 REGULER
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Nita Septiani
Nama sesuai ijazah : Nita Septiani
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 09.5305.580991.0149
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 18 September 1991

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : PSIKOLOGI, Psikologi
Pilihan 2 : ILMU PENG. BUDAYA, Sastra Belanda

Asal SMTA
SMTA : SMA Negeri 34, Cilandak
Alamat Sekolah : Jl. Margasatwa raya no.1 pondok labu cilandak
Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPS

Pendidikan Terakhir
Nomor Induk Siswa : 14407
No. ijazah :
Nama Kepala Sekolah : Dra. Hj. Lestari
Tanggal lulus :
Nilai UAN :
Jumlah mata pelajaran :

Alamat
Alamat tetap : Jl.Ciputat raya pasar jumat rt.007/07 no.17 Pondok Pinang Jakarta Selatan 12310
Kota/Propinsi/Negara : Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, Indonesia
Alamat saat ini : Jl.Ciputat raya pasar jumat rt.007/07 no.17 Pondok Pinang Jakarta Selatan 12310
Email : ns_wilastra@yahoo.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Jakarta
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 25 Januari 2009

NITA SEPTIANI

Kirimkan lembar ini bersama persyaratan pendaftaran lainnnya setelah hasil ujian seleksi masuk diumumkan. 25-01-2009 23:45 118.136.139.46