Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MADING 3D

NEURON 2017

I. Ketua Tim
Nama Peserta : Bayu Aji Saputro
NISN : 0017738771
No. Telp : 081252964815
Email : ajibayu590@gmail.com
Asal Sekolah : SMK DIAN INDONESIA
Alamat Sekolah : JL.Gatot Subroto No.14 ,Kode Pos.61271 , Candi, Sidoarjo, Jawa Timur
II. Anggota
Nama Peserta : Salsabil Putri Hidayati
NISN : 0012095310
No. Telp : 081615983294
Email :salsabilputrihidayati@gmail.com
Asal Sekolah : SMK DIAN INDONESIA
Alamat Sekolah : JL.Gatot Subroto No.14 ,Kode Pos.61271 , Candi, Sidoarjo, Jawa Timur
III. Anggota
Nama Peserta : Vicka Kiki Lusiana Putri
NISN :0021251654
No. Telp :085645609252
Email :bayuaji590@hotmail.com
Asal Sekolah : SMK DIAN INDONESIA
Alamat Sekolah : JL.Gatot Subroto No.14 ,Kode Pos.61271 , Candi, Sidoarjo, Jawa Timur
IV. Anggota
Nama Peserta : Siti Hilda Nur Nadiyah
NISN :0004198434
No. Telp : 082338883013
Email :shnadiya10@gmail.com
Asal Sekolah : SMK DIAN INDONESIA
Alamat Sekolah : JL.Gatot Subroto No.14 ,Kode Pos.61271 , Candi, Sidoarjo, Jawa Timur

Kelengkapan berkas pendaftaran:


Foto 3 X 4 (berwarna/hitam putih)
Bukti Pembayaran
Foto copy Kartu Tanda Pelajar

Anda mungkin juga menyukai