UMPAN BALIK ( PELAPORAN)

DARI PELAKSANA KEPADA

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS
No. Dokumen :

Terbitan :
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2

PUSKESMAS CIBATU ARY SUSANTI

NIP.19630427 198901 2 001

1. Pengertian Umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab

program adalah laporan hasil pemantauan dan perbaikan kegiatan
puskesmas

2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam melaksanakan umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan
puskesmas di Puskesmas Cibatu

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cibatui Nomor : Tahun tentang

Pendelegasian Wewenang

4. Referensi

5. Prosedur/ langkah- 1. Pelaksana membuat rencana pelaksanaan kegiatan dan

langkah dikomunikasikan kepada penanggung jawab program dan kepala
puskesmas
2. Kepala puskesmas memberikan arahan kepada penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
3. Pelaksana kegiatan melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
dan arahan dari penanggung jawab program dan kepala puskesmas
4. Pelaksana kegiatan mencatan hasil kegiatan yang telah
dilaksanakan
5. Pelaksana melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab
program
6. Penanggung jawab bersama pelaksana menganalisa dan
merencanakan tindak lanjut hasil pemantauan
7. Penanggung jawab program membuat laporan dan melaporkan
kepada kepala puskemas serta meminta pengesahan laporan
6. Bagan alir
Pelaksana membuat Kepala puskesmas
rencana pelaksanaan memberikan arahan
kegiatan dan kepada penanggung jawab
dikomunikasikan kepada Pj program dan pelaksana
program dan kapus kegiatan

Pelaksana kegiatan melaksanakan kegiatan sesuai

dengan rencana dan arahan dari penanggung jawab
program dan kepala puskesmas
 Pelaksana kegiatan mencatan hasil kegiatan yang telah
dilaksanakan

Pelaksana kegiatan mencatan hasil

kegiatan yang telah dilaksanakan

Pelaksana melaporkan hasil kegiatan

kepada penanggung jawab program

Penanggung jawab bersama pelaksana

menganalisa dan merencanakan tindak
lanjut hasil pemantauan

Penanggung jawab program

membuat laporan dan
melaporkan kepada kepala
puskemas serta meminta
pengesahan laporan

7. Unit Terkait
Kepala Puskesmas
8. Rekaman historis
perubahan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 DAFTAR TILIK
UMPAN BALIK ( PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS
NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah Pelaksana membuat rencana pelaksanaan V

kegiatan dan dikomunikasikan kepada penanggung
jawab program dan kepala puskesmas

2. Apakah Kepala puskesmas memberikan arahan V

kepada penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

3. Apakah Pelaksana kegiatan melaksanakan kegiatan V

sesuai dengan rencana dan arahan dari penanggung
jawab program dan kepala puskesmas

4. Apakah Pelaksana kegiatan mencatan hasil kegiatan V

yang telah dilaksanakan

5. Apakah Pelaksana melaporkan hasil kegiatan kepada V

penanggung jawab program

6. Apakah Penanggung jawab bersama pelaksana V

menganalisa dan merencanakan tindak lanjut hasil
pemantauan

7. Apakah Penanggung jawab program membuat laporan V

dan melaporkan kepada kepala puskemas serta
meminta pengesahan laporan

CR : …………………………%.

Bekasi,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)