Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBITU
Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, NTB
Kode Puskesmas : P5206052101

Nama Dokter : dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq Tanggal : 20


SIP : 503/87/06.19/KES.DOK/2018 Status/JKN : ………..
No. RM : ………………………………. Alamat : ………..
Nama : ……………………………L/P Alergi Obat Ya/Tidak
Umur : …………….Hari/Bulan/Tahun ( )
Diagnosa : ………………………………… Berat Badan : ………..

R/

TTD
Pasien sudah memahami dan mengerti mengenai jenis obat-obatan, cara
minum dan efek samping dari obat yang diberikan oleh Petugas medis

Anda mungkin juga menyukai