PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN LAMBITU
KANTOR KEPALA DESA LONDU
Jln. Lintas Lambitu- Londu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :479.2/W/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Londu Kecamatan Lambitu Kabupaten Bima
menerangkan dengan sesungguhya kepada :

AYAH:
Nama : SARIFUDIN
TTL : Londu, 1 Juli 1959
Jenis kelamin : Laki -laki
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

IBU:
Nama : HAJNAH
TTL : Londu, 1 Juli 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : IRT dan mengikuti pekerjaan ayah
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah orang tua/ wali dari:
Nama : Nuliasa
TTL : Londu, 10 Juli 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tua/ wali yang namanya tersebut di atas
adalah benar- benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/ wali, yaitu
sebesar Rp. 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dengan luas lahan 3000 M2.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaiman perlunya.

Bima, 6 Desember 2018

Kepala Dusun Orang Tua/ Wali

Mengetahui
An.Kepala Desa Londu
ABDUL MAJID Sekretaris Desa SARIFUDIN

ADNAN,S.Pd
NIAP 19891089 2015 6.17.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN LAMBITU
KANTOR KEPALA DESA LONDU
Jln. Lintas Lambitu- Londu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :479.2/W/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Londu Kecamatan Lambitu Kabupaten Bima
menerangkan dengan sesungguhya kepada :

Nama : SARIFUDIN
TTL : Londu, 1 Juli 1959
Jenis kelamin : Laki -laki
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah orang tua/ wali dari:
Nama : Nuliasa
TTL : Londu, 10 Juli 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tua/ wali yang namanya tersebut di atas
adalah benar- benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/ wali, yaitu
sebesar Rp. 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dengan luas lahan 3000 M2.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaiman perlunya.

Bima, 6 Desember 2018

Kepala Dusun Orang Tua/ Wali

Mengetahui
An.Kepala Desa Londu
ABDUL MAJID Sekretaris Desa SARIFUDIN

ADNAN,S.Pd
NIAP 19891089 2015 6.17.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN LAMBITU
KANTOR KEPALA DESA LONDU
Jln. Lintas Lambitu- Londu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :479.2/W/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Londu Kecamatan Lambitu Kabupaten Bima
menerangkan dengan sesungguhya kepada :

Nama : HAJNAH
TTL : Londu, 1 Juli 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : IRT dan mengikuti pekerjaan ayah
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah orang tua/ wali dari:
Nama : Nuliasa
TTL : Londu, 10 Juli 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 04/ RW 02 Desa Londu Kec.Lambitu Kab.Bima Prov. NTB

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tua/ wali yang namanya tersebut di atas
adalah benar- benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/ wali, yaitu
sebesar Rp. 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dengan luas lahan 3000 M2.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaiman perlunya.

Bima, 6 Desember 2018

Kepala Dusun Orang Tua/ Wali

Mengetahui
An.Kepala Desa Londu
ABDUL MAJID Sekretaris Desa HAJNAH

ADNAN,S.Pd
NIAP 19891089 2015 6.17.1