SURAT MANDAT

Nomor : ............................(diisi nomor dari gudep masing-masing)

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua majlis pembimping gugus .................... :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini memberi mandat kepada :

No Nama Peserta Tempat/tanggal lahir Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Kepohbaru pada tanggal
14 Agustus 2019 di Bumi Perkemahan desa Nglumber.

Kepohbaru, Agustus 2019

Ka. Mabigus .........................

...............................................
 BIODATA PESERTA PESTA SIAGA BARUNG PUTRA
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING KEPOHBARU
TAHUN 2019

Gugus Depan :
Alamat Gudep :

Biodata Pembina Pendamping

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Tahun Lulus Tempat Kursus
KMD
Kursus Mahir Yanng Pernah Diikuti KML
KPD
KPL

Barung : ....................................................................

No Nama Peserta Tempat/tanggal lahir Kelas Jabatan

1 Pemimpin Barung
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

Kepohbaru, Agustus 2019

Gugus depan ..........................
Ketua,

....................................................
Note book :
Lampiran Foto Copy KK tiap peserta
 BIODATA PESERTA PESTA SIAGA BARUNG PUTRI
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING KEPOHBARU
TAHUN 2019

Gugus Depan :
Alamat Gudep :

Biodata Pembina Pendamping

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Tahun Lulus Tempat Kursus
KMD
Kursus Mahir Yanng Pernah Diikuti KML
KPD
KPL

Barung : ....................................................................

No Nama Peserta Tempat/tanggal lahir Kelas Jabatan

1 Pemimpin Barung
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

Kepohbaru, Agustus 2019

Gugus depan ..........................
Ketua,

....................................................
Note book :
Lampiran Foto Copy KK tiap peserta