LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA

INTERPROFESSIONAL EDUCATION (IPE)

KELUARGA IBU DEWI RATNA SARININGSIH
DK DADAPAN RT 01 RW 08 METESEH, TEMBALANG, SEMARANG

Dosen Pembimbing Lapangan : Ns. Elsa Naviati, S.Kep., M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun Oleh : Kelompok 3.08

Alisya Nuril Firdausi N 22010116130161 Kedokteran 2016

Mufidah Nadhifatul A 22010116140162 Kedokteran 2016

Gita Rahayu Rachmawati 22020116120048 Keperawatan 2016

Anindita Putri Leksono 22030116120028 Gizi 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa laporan berjudul

LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA

INTERPROFESSIONAL EDUCATION (IPE)
KELUARGA IBU DEWI RATNA SARININGSIH
DK DADAPAN RT 01 RW 08 METESEH, TEMBALANG, SEMARANG

Disusun Oleh : Kelompok 3.08

Alisya Nuril Firdausi N 22010116130161 Kedokteran 2016

Mufidah Nadhifatul A 22010116140162 Kedokteran 2016

Gita Rahayu Rachmawati 22020116120048 Keperawatan 2016

Anindita Putri Leksono 22030116120028 Gizi 2016

Menyatakan telah memenuhi syarat yang diterima

Dosen Pembimbing :

Ns. Elsa Naviati, S.Kep., M.Kep.Sp.Kep.An

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan menjadi kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan. Program
pemerintah berfokus pada peningkatan derajat kesehatan dan status gizi. Salah
satu langkah mencapai tujuan tersebut adalah dengan pendekatan keluarga
sehingga jangkauan sasaran akses pelayanan kesehatan akan meningkat.
Berbagai masalah dalam keluarga dapat ditemui dan dipengaruhi oleh berbagai
faktor baik genetik, lingkungan, ketersediaan fasilitas layanan kesehatan,
perilaku, fungsi dan interaksi antar anggota keluarga, serta psikososial dan
budaya.
Salah satu permasalahan dalam keluarga yang menjadi fokus pemerintah
adalah mengenai kesehatan ibu hamil karena Angka Kematian Ibu (AKI) yang
tinggi. Berdasarkan survei demografi dan kesehatan indonesia (SDKI) tahun
2012, didapatkan angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 359
tiap 100.000 kelahiran hidup. Meskipun sebenarnya angka ini sudah terhitung
menurun jika dibandingkan tahun sebelumnya, namun penurunan angka
kematian ibu ini belum cukup signifikan apalagi jika dibandingkan dengan target
MDGs (Millenium Development Goals) ke-5 yaitu 102 tiap 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015. AKI dipengaruhi oleh status kesehatan secara umum,
pendidikan dan pelayanan selama kehamilan dan melahirkan.
Dalam mengatasi permasalahan terkait ibu hamil diperlukan peran dari
tenaga kesehatan, pemerintah dan partisipasi masyarakat. Tenaga kesehatan
dapat melakukan intervensi baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif
dan memerlukan adanya kolaborasi dari masing-masing tenaga kesehatan baik
dari kedokteran, keperawatan, dan gizi dengan memperhatikan peran dan
tanggung jawab masing-masing untuk dapat bekerja sama dengan baik.
B. Tujuan
1. Melakukan identifikasi permasalahan kesehatan secara kolaboratif antar
profesi kedokteran, keperawatan, dan gizi pada keluarga Ny. Dewi Ratna
Sariningsih
2. Melakukan intervensi yang bersifat kolaboratif dan komprehensif untuk
mengatasi permasalahan yang teridentifikasi
 BAB II

HASIL PENGKAJIAN DAN PERENCANAAN INTERVENSI

Data Fokus Diagnosa Intervensi

Pengetahuan :
- klien tidak mengetahui proses inisiasi
menyusui dini dilakukan selama ≥ 1 jam
- kurangnya pengetahuan klien mengenai
jenis-jenis makanan yang harusnya
dibatasi ketika hamil
- klien tidak mengetahui jika pemberian
makanan kepada anak pada saat usia 1-2
hari dapat meningkatkan resiko infeksi
- klien tidak mengetahui ketika bayi berusia
≥ 12 bulan mulai diberikan makanan
keluarga
- klien tidak mengetahui bahwa saat bayi
berusia 9 bulan mulai diberikan makanan
padat itu tidak boleh dilakukan
- klien tidak mengetahui bahwa bayi usia 6-
9 bulan perlu makanan utama sekurang-
kurangnya 2 kali sehari saat menyusui itu
tidak boleh dilakukan
- klien tidak mengetahui tentang
mengonsumsi banyak sumber hewani
(misalnya daging, ikan, telur) dapat
mencegah anemia
Kedokteran Kedokteran
Diagnosis Holistik 1. Patient Centered
1. Aspek 1 : Personal a. Promotif :
 Keluhan utama : -  edukasi mengenai makanan
 Keluhan lain : flu, mual dan gatal jika makan yang mengandung
udang dan mengantuk jika minum tablet fe makronutrien dan
 Kekhawatiran : bisa/tidak lahir normal, mikronutrien yang diperlukan
pendidikan anak ibu hamil
 Harapan : ingin melahirkan normal  edukasi agar pasien
2. Aspek 2 : Klinis beristirahat cukup,
 Ny. DRS usia 26 tahun G2P1A0 hamil 20 melakukan aktivitas fisik,
minggu dan meningkatkan interaksi
 Ibu hamil pre-obese dengan keluarga
 Kenaikan BB tidak sesuai dengan kenaikan BB b. preventif :
ideal pada ibu hamil trimester 2  konseling mengenai
3. Aspek 3 : Risiko Internal pentingnya ANC rutin
 Kurangnya pengetahuan tentang jenis  penyuluhan pentingnya
makanan yang perlu dikonsumsi dan dihindari meminum tablet penambah
saat hamil darah dan dan as. Folat
 Kurangnya pengetahuan tentang MP-ASI  edukasi tanda-tanda bahaya
kehamilan dan kapan harus
 Tidak rutin mengkonsumsi tablet fe
menemui petugas kesehatan
4. Aspek 4 : Risiko Eksternal dan Psikososial
c. Kuratif
Kesehatan :
- Riwayat Thypus dan asam lambung
- Anggota keluarga yang berumur > 10
tahun cukup melakukan aktifitas fisik 30
menit/hari minimal 3x/minggu
- Tekanan darah klien 90/60 mmHG
- Keluhan ibu hamil flu
- Anggota keluarga tidak menjadi anggota
pemeliharaan kesehatan termasuk dana
sehat, Askes, AskesKIN, jamsostek, JKN,
KIS, dll (Ibu hamil, suami, dan anak)
Perilaku :
- Kepuasan terhadap fungsi keluarga sedang
(APGAR = 5)
- Jarang minum tablet Fe
- Anggota keluarga ada yang merokok
didalam rumah (Bapak mertua)
- Klien sering minum minuman bersoda
- membakar sampah yang tidak dapat didaur
ulang
Lingkungan :
- Septic tank < 10 m
Gizi :
- Berdasarkan pengukuran antropometri,
klien tergolong pre-obese
- Ketidakcukupan asupan makanan klien
(energi, protein, lemak, vitamin dan
 Masih mempercayai mitos dalam keluarga dan Konseling gizi dan nutrisi ibu
lingkungan hamil (bersama Gizi dan
 Tidak memiliki asuransi/BPJS Keperawatan)
 Mertua merokok
5. Aspek 5 : Derajat Fungsional 2. Family focused
1 (pasien dapat beraktivitas seperti biasa)  Edukasi pentingnya
dukungan keluarga untuk ibu
Gizi hamil
Ketidakcukupan asupan oral berkaitan dengan  Edukasi pentingnya
mual yang dialami klien ditandai dengan persentase lingkungan dan suasana yang
kecukupan energi, protein, lemak, vitamin dan mendukung ibu hamil
mineral yang kurang  Mengingatkan ibu hamil
Keperawatan untuk ANC
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan  Suami menemani ibu hamil
kurang infromasi untuk ANC
 Mengingatkan ibu hamil
untuk mengkonsumsi tablet
penambah darah dan as. Folat
 Mengingatkan ibu hamil
untuk beraktivitas fisik
ringan dan beristirahat cukup
 Mengawasi asupan makan
dan minum ibu hamil serta
mengoreksi apabila tidak
sesuai
 Edukasi untuk mewaspadai
tanda-tanda bahaya ibu hamil
dan kapan harus segera
diantar ke tenaga kesehatan
 mineral) Gizi
- Pola makan klien tidak teratur - Bila muntah adalah masalah
- Pertambahan berat badan klien selama di pagi hari, makan-makanan
kehamilan belum mencapai target kering seperti sereal, roti atau
biskuit sebelum bangun dari
tempat tidur
- Makan-makanan ringan
setiap 2-3 jam lebih baik dari
3 kali makan besar
- setelah makan tetap duduk
tegak selama 10-20 untuk
menghindari muntah
Keperawatan
Pengajaran : Nutrisi Bayi 0-3
bulan (5640) :
- Berikan klien materi tertulis
yang sesuai dengan
kebutuhan pengetahuan yang
(telah) diidentifikasi
- Instruksikan klien untuk
memberi makan hanya ASI
atau susu formula untuk
tahun pertama (tidak ada
makanan padat sebelum 4
bulan)
Pengajaran : Nutrisi Balita 13-18
bulan (5660) :
- Instruksikan klien untuk
menawarkan makanan padat
 bertekstur pada anak
- Instruksikan klien untuk
menghindari “diet”
makanan/minuman (misalnya
susu lemak, diet soda)
Pendidikan Kesehatan (5510) :
- Kembangkan materi
pendidikan tertulis yang
tersedia sesuai dengan
audiens yang menjadi sasaran
seperti pentingnya IMD
- Anjurkan klien untuk
melakukan IMD selama 1
jam pada kelahiran anak
kedua, Jika bayi belum
berhasil melakukan inisiasi
menyusu dini dalam waktu
satu jam, posisikan bayi lebih
dekat dengan puting susu ibu
dan biarkan kontak kulit
dengan selama 30-60 menit
berikutnya. Dengan waktu
30-60 menit ini kontak kulit
antara bayi dan ibu akan
mencegah kejadian hipotermi
pada bayi baru lahir (Novita
Rany,2010)
- Memberikan edukasi tentang
manfaat dan efek samping
 penggunaan tablet Fe dalam
masa kehamilan
(Gilang,dkk,2016)
- Anjurkan klien untuk
meminum tablet Fe pada
jeda makan atau pada saat
lambung tidak banyak
makanan, karena pada
keadaan ini zat besi akan
mudah diserap sehingga ibu
hamil dianjurkan minum
tablet Fe pada malam hari
sebelum tidur
(Gilang,dkk,2016)
 LAMPIRAN

A. Hasil Pengkajian, Permasalahan dan Perencanaan

1. Hasil Pengkajian dan Permasalahan yang ditemukan
a. Identitas KK

Tanggal kunjungan rumah : 03 April 2019

Nama KK : Kusnoto dan Sugimin
Alamat KK : Dk Dadapan Rt 01 Rw 08 Meteseh, Tembalang
No HP : 085871156034

b. Demografi
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun terakhir :

Kedudu
kan L/ Suk Status Pendidika Pekerjaa
No Nama TTL Agama Jamkes
dalam P u Marital n n
keluarga

1 Kusnoto Kepala L 30-08- Islam Jawa Menikah SLTA Sopir -

Keluarg 1990
a

2 Dewi Ratna Istri P 28-11- Islam Jawa Menikah SLTA Ibu RT -

Sariningsih 1993

3 Lathifah Anak P 19-03- Islam Jawa Belum TK Tidak -

Ayu 2014 menikah bekerja
Kusumasari

4 Sugimin Mertua P 31-12- Islam Jawa Menikah Belum Buruh BPJS

1961 tamat SD
5 Sundari Mertua L 02-03- Islam Jawa Menikah Belum Buruh BPJS
1967 tamat SD

c. GENOGRAM

Ny S Tn S Ny S
Tn R 58 Th
52 Th 51 Th
55 Th
sehat sehat sehat
Hipertensi

Tn K
Ny K 29 Th
Tn M
34 Th
28 Th sehat
Ambeyen Ny D sehat
26 Th
sehat

An L
5 Th
sehat

Keterangan :

Laki-Laki Perempuan Hamil

Perempuan -------- Keluarga Tinggal Bersama

I. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
1. Kesakitan
Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir :
No Nama Umur Jenis Penyakit/ Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelamin gangguan pengobatan pengobatan
kesehatan
1. Ny D 26 Tahun Perempuan Thypus Dokter Praktik
Asam dokter
Lambung umum
Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3.
Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-
lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik (
diare, ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik
(buta, tuli, bisu, kehilangan anggota tubuh)

2. Perencanaan KB setelah melahirkan

a. Ya, jenisnya : Implan
b. Tidak, alasan : -
3. Kesehatan Bayi (1-12 bulan) dan Anak Balita (1-5 tahun)
a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang?
1) Ya 2) Tidak, Alasan
4. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda?
Praktek dokter mandiri dan Posyandu
B. FUNGSI PSIKOLOGIS
1. Adakah masalah psikologi? Tidak
2. Hubungan antar anggota keluarga? Baik
3. Pengambilan keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga?
Musyawarah
4. Pemanfaatan waktu luang
a) Rekreasi ya/tidak
Frekuensi : minimal 1 kali seminggu
b) Melakukan hobi ya/tidak
Frekuensi : setiap ada waktu luang

C. FAMILY LIFE LINE

Tahun Usia Life Event Severity of illness

1993 0 Lahir di Semarang

2000 7 th Masuk SD

2006 13 th Lulus SD, masuk SMP

2009 16 th Lulus SMP, masuk SMK

2012 19 th Lulus SMK

Bekerja

2013 20 th Menikah

Hamil anak ke-1

Melahirkan normal 36
minggu 3,8 kg di RS
2014 21 th
Pindah rumah dari RT 1 ke
RT 2 Dadapan, Meteseh
 Menggunakan KB Implan

Berhenti bekerja karena

ingin fokus menjadi ibu
rumah tangga

2018 25 th Hamil anak ke-2

Agustus perkiraan
2019 26 th
melahirkan anak ke-2

D. FAMILY MAP

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Hamil ═ : fungsional

Ny. Dewi : Ibu hamil

Tn. Kusnoto : Suami

Tn. Sugimin : Mertua

Ny. Sundari : Mertua

An. Lathifah : Anak

 E. FAMILY LIFE CYCLE

Menurut siklus kehidupan keluarga oleh Duvall 1977, keluarga pasien masuk
dalam siklus ke 3 (Keluarga dengan anak usia pra sekolah (anak tertua berusia 2-6
tahun). Anak berusia 5 tahun dan telah bersekolah di Taman Kanak-kanak.
Prestasi sekolah anak baik, proses belajar di rumah dan sekolah baik. Hubungan
dengan keluarga dan teman sebaya baik. Pertumbuhan dan perkembangan anak
baik.

F. ANALISIS SCREEM
Sangat
Sangat Tidak
Setuju tidak
Pertanyaan setuju setuju
(2) setuju
(3) (1)
(0)
Social Di dalam keluarga, kami saling membantu
satu sama lain. Teman-teman dan tetangga
√
juga membantu kami bila kami mendapat
kesulitan
Culture Budaya saling membantu satu sama lain di
lingkungan kami tinggal sangat membantu √
keluarga kami
Religious Kami percaya dan yakin dengan agama yang
√
kami anut
Economy Penghasilan keluarga kami cukup untuk
√
kehidupan sehari-hari
Education Pendidikan/pengetahuan kami cukup untuk
√
memahami masalah kesehatan
Medical Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas
√
kesehatan di tempat tinggal kami
Skor Total 16
 SKOR : 16
KESAN : sumber daya dalam keluarga memadai

Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan

berdasarkan hasil dari penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

G. FUNGSI PENDIDIKAN
1. Perencanaan pendidikan keluarga
a. Ada b. Tidak ada
2. Dana khusus untuk pendidikan
a. Ada b. Belum ada

H. FUNGSI RELIGIUS
1. Kegiatan melakukan ibadah di rumah
a. Ya b. Tidak
2. Ruangan khusus untuk beribadah di rumah
a. Ada b. Tidak ada

I. FUNGSI SOSIAL BUDAYA

Keikutsertaan dalam partisipasi sosial
 Arisan ya / tidak
 Pertemuan RT ya / tidak
 Organisasi ya / tidak
 Lain-lain
1. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda :
a. Perangkat Lurah
b. Tokoh agama
c. Kader
d. Lainnya, sebutkan Pak RW
2. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda?
Ya /Tidak
Tidak makan udang ketika hamil

J. SKOR APGAR
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya,
untuk membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
(Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau
mencintai. (Affection)
a. Selalu
 b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya
menyediakan waktu bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian: 5 (Disfungsi keluarga sedang)
Keterangan:
 Selalu mendapat poin 2
 Kadang-kadang mendapat poin 1
 Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 : tidak ada disfungsi keluarga(√)

II. PERILAKU
A. GIZI KELUARGA
1. PENGETAHUAN TENTANG IMD, ASUPAN PRELAKTASI,
ASI EKSKLUSIF DAN ASI LANJUTAN, DAN MP-ASI
Jawaban Jawaban Responden
No Pertanyaan Kunci
B S TT TJ
Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) adalah kontak
1. kulit antara ibu dan √ B
bayi selama satu jam
setelah melahirkan
Inisisasi Menyusu
2. Dini tidak memiliki S
√
keuntungan untuk ibu
dan bayi.
3. Proses Inisiasi B
√
Menyusu Dini
 dilakukan langsung
setelah melahirkan,
setelah membersihkan
bayi, lalu diletakkan
di atas dada ibu di
bawah payudara dan
membiarkan si bayii
mencari sendiri
puting susu ibu untuk
menyusui
Proses Inisiasi
4. Menyusu Dini B
√
dilakukan selama ≥1
jam
Sebelum ASI keluar
pada hari pertama
5. melahirkan, anak S
√
sebaiknya diberi air
putih atau susu
formula
Memberikan
makanan/minuman
6. saat anak berusia 1-2 B
√
hari S√dapat
meningkatkan riBsiko
infeksi.
ASI eksklusif adalah
pemberian ASI
selama 3 bulan
7. pertama tanpa √ S
menambahkan
makanan atau
minuman.
ASI eksklusif
bermanfaat untuk
8. meningkatkan B
√
imunitas dan
memberikan gizi
seimbang bagi bayi.
9. Pemberian ASI S
√
ekslusif tidak dapat
 meningkatkan jalinan
hubungan ibu dan
bayi.
10. Bayi setelah 6 bulan B
√
tetap diberikan ASI.
11. Saat bayi berusia 6-8
bulan mulai diberikan √ B
makanan lunan/cair.
Saat bayi berusia 9
12. bulan mulai diberikan √ S
makanan padat.
13. Bayi berusia ≥12
bulan mulai diberikan √ B
makanan keluarga.
Makanan
Pendamping ASI
(MP-ASI) adalah
14. makanan yang S
√
diberikan saat bayi
berusia lebih dari 3
bulan untuk
melengkapi ASI.
Bayi usia 6 bulan
15. mulai diberikan MP- √ S
ASI 3 kali sehari
Bayi usia ≥12 bulan
16. diberikan MP-ASI 5 √ B
kali sehari
Bayi usia 6-9 bulan
perlu makanan utama
17. sekurang-kurangnya 2 √ S
kali sehari saat
menyusul.
Cara mencuci tangan
yang benar adalah
18. dengan menggunakan √ B
sabun dan air bersih
yang mengalir.
Pada saat enam bulan,
19. makanan pertama √ B
yang dimakan bayi
 hendaknya memiliki
tekstur seperti ASI
sehingga bayi dapat
menelan dengan
mudah.
Anak yang
mengonsumsi
makanan yang
20. beragam sejak usia 6 √ S
bulan akan
menyebabkan anak
kurus.
Anak (usia 6-24
bulan) hendaknya
21. tidak diberi makanan √ S
hewani seperti telur
dan daging.
ASI saja tidak cukup
untuk memenuhi
22. kecukupan gizi untuk √ B
anak di usia di atas 6
bulan.
Ttekstur makanan
pendamping ASI bagi
23. bayi berumur di S
√
bawah 12 bulan dapat
dibuat seperti
makanan biasa.
Mengonsumsi banyak
sumber hewani
24. B
(misalnya daging, √
ikan, telur) dapat
mencegah anemia.
Ayah mempunyai
peranan penting
25. dalam hal bagaimana √ B
memberikan makan
bayi dan anak.
Jumlah Jawaban Benar = 19
Presentase Jawaban Benar = 76%
 Interpretasi
Kurang (<75%)
Baik (≥75 %)
Tingkat Pengetahuan Ibu = Baik

2. HOUSEHOLD DIETARY DIVERSITY SCORE

Formulir 16 Kelompok Makanan
Kelompok Ya (1)
No Contoh Makanan Tidak (0)
Makanan
1. Sereal Gandum, jagung,
beras, pasta, roti,
gandum, roti lain,
tepung terigu, 1
tepung lainnya,
produk pasta, pop
corn
2. Umbi-umbian Kentang, lobak, 0
ubi, singkong
3. Sayur dan umbi- Labu, wortel,
umbian tinggi vit A paprika merah, ubi
ungu, waluh, ubi 1
manis, ketela
kuning
4. Sayuran hijau Bayam, kangkung,
sawi hijau,
peterseli (dianggap
sayuran hijau jika
dikonsumsi 1
minimal stu sendok
makan sayuran per
hari, jika tidak
masuk kelompok
16)
5. Sayuran lain Kubis, kembang
kol, bawang putih,
mentimun, daun 1
bawang, terung,
umbi bit, jamur
 segar dan kering,
paprika hijau, labu
siam, sawi putih.
6. Buah-buahan tinggi Aprikot, peach,
vit A kesemek, melon
kuning, mangga, 1
pepaya, buah naga,
tomat, pisang,
blewah
7. Buah-buahan lain Apel, pisang,
lemon, semangka,
anggur, pir, melon,
kismis, jeruk, ceri,
delima, stroberi, 1
kiwi, nanas,
rambutan, nangka,
durian, sawo, duku,
kelengkeng
8. Daging dan organ Daging sapi,
dalam kambing, domba,
kuda, kelinci,
ayam, bebek,
angsa, kalkun, 0
burung puyuh,
sosis, daging asap,
hati, ginjal,
jantung, paru-paru,
usus, lidah, limpa
9. Telur Telur puyuh, telur
ayam, telur angsa, 0
telur kalkun, telur
bebek
10. Ikan dan seafood Ikan segar da beku,
ikan kaleng, ikan
asap, ikan kering,
crab stick, kerang, 0
tutut (keong
sungai), siput,
makanan laut
11. Kacang-kacangan Kacang hijau, 1
(beans) dan kacang kacang polong,
 polong (peas) kacang merah
12. Kacang-kacangan Biji wijen,
(nuts) dan biji- pistachio, alomnd, 0
bijian (seeds) biji labu, biji bunga
matahari
13. Susu dan Susu sapi, susu
produknya skim, yogurt, es
krim, kefir, keju, 0
susu kental, susu
kambing
14. Lemak dan minyak Mnyak sayur,
mentega, margarin,
mayones, santan, 1
keripik kentang,
lemak sapi, lemak
domba
15. Gula Gula, madu,
permen, cokelat, 1
kue, selai
16. Bumbu, pelengkap, Lada hitam, jinten,
dan minuman saus tomat, garam,
cuka, ketumbar,
mint, peterseli,
bawang putih, daun
bawang, niji wijen
hitam, daun salam
(dianggap bumbu 1
jika dikonsumsi
kurang dari satu
sendok makan
sehari), kopi, teh
hitam dan hijau,
minuman buah, air,
soda

Formulir Household Diversity Score

No Kelompok Makanan Ya (1)
Tidak (0)
1. Sereal 1
2. Umbi-umbian 0
3,4,5 Sayuran 1
6,7 Buah-buahan 1
8. Daging 0
9. Telur 1
10. Ikan dan seafood lainnya 0
11,12. Kacang-kacangan dan biji-bijian 1
13 Susu dan produknya 0
14. Lemak dan minyak 1
15. Gula 1
16. Bumbu,pelengkap, dan minuman 1
Total 8
Kriteria = High ( >6 jenis dari 12 )

3. WOMAN DIETARY DIVERSITY SCORE

Ya (1)
No Kelompok Makanan Tidak (0)
1,2 Makanan pokok 1
11 Kacang-kacangan (beans) dan kacang 1
polong (peas)
12 Kacang-kacangan (nuts) dan biji-bijian 0
(seeds)
13 Susu dan produknya 0
8,10 Daging (termasuk organ dalam dan 0
protein hewani kecil lainnya)
9 Telur 0
4 Sayuran hijau tinggi vitamin A 1
3,6 Sayuran dan buah-buahan lain tinggi 1
vitamin A
5 Sayuran lain 1
7 Buah-buahan lain 1
Total 6
Kriteria = High (≥5 jenis dari 10)
RECALL FORM Ny.D IBU HAMIL
a. Rabu, 3 April 2019
Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
10.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Makan bersama
karbohidrat acara di kampung
Sayur Sayuran
gudangan 3 sdm 25
Kecambah 3 sdm 25
Kacang 3 sdm 25
panjang 3 sdm 25
Daun pepaya
Kelapa
Ayam goreng Sumber 1 ptg 40
protein sdg
hewani
Teh tawar Teh poci 1 gls 250
14.00 Tape Sumber 1 ptg 100 Membuat sendiri
karbohidrat sdg
17.30 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Oseng-oseng Sumber 2 ptg 50
tempe protein sdg
nabati
Sayur asem Sayuran 1 gls 100
Sambel Sayuran 2 sdm 30
19.00 Pisang Buah 1 bh 50 Membeli
b. Jumat, 5 April 2019
Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
09.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Pepes tahu Sumber 1 bj bsr 110
protein
nabati
Kripik tempe Sumber 1 ptg 50
protein
hewani
Semangka Buah 2 ptg 180 Membeli
12.00 Minuman Sprite 1 gls 250 Membeli
bersoda
13.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Pepes tahu Sumber 1 bj bsr 110
protein
nabati
Kripik tempe Sumber 1 ptg 20 Membeli
protein
hewani
19.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendri
karbohidrat
Orak arik Sumber 1100 ptg 25
 tempe protein sdg
nabati
Tumis buncis Sayuran 1 gls 100
Pisang Buah 1 bh 50 Membeli

c. Minggu, 7 April 2019

Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
09.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Orak arik Sumber 1 ptg sdg 25
tempe protein
nabati
Tumis buncis Sayuran 1 gls 100
12.00 Biskuit Sumber 2 bh 20 Membeli
karbohidrat
Melon Buah 1 ptg bsr 190 Membeli
14.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Oseng-oseng Sayuran 1 gls 100
labu siam
Perkedel tahu Sumber 1 ptg bsr 110
protein
nabati
15.00 Tape Sumber 1 ptg sdg 100 Membuat sendiri
karbohidrat
 19.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Oseng-oseng Sayuran 1 gls 100
labu siam
Perkedel tahu Sumber 1 ptg bsr 110
protein
nabati
Nanas Buah 1 ptg 45 Membeli

24 HOURS RECALL FORM An.L

a. Rabu, 3 April 2019
Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
08.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Nugget ayam Sumber 3 bh 50
protein
hewani
Sayur sop Sayuran 1 gls 100
10.00 Puding buah: Sumber Membuat sendiri
Tepung karbohidrat 5 sdm 25
maizena Buah 1 ptg sdg 190
Buah melon
13.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Oseng-oseng Sumber 2 ptg sdg 50
 tempe protein
nabati
Sayur asem Sayuran 1 gls 100
19.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Nugget ayam Sumber 3 bh 50
protein
hewani

b. Jumat, 5 April 2019

Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
10.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Catering di
karbohidrat sekolah
Sayur sop Sayuran 1 gls 100
Ayam Sumber 1 ptg sdg 50
goreng protein
hewani
12.00 Pisang Buah 1 bh 50 Membeli
15.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Telur ceplok Sumber 1 btr 55
protein
hewani
19.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
 Nugget Sumber 3 bh 50
protein
hewani
Semangka Buah 2 ptg 180 Membeli

c. Minggu, 7 April 2019

Waktu Menu Jenis Merek URT Berat Cara Untuk
Makan Makanan Makanan (G) Mendapatkan
Siap Saji
08.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Nugget Sumber 3 ptg 50
protein
hewani
10.00 Puding Membuat sendiri
buah: Sumber 5 sdm 25
Tepung karbohidrat
maizena Buah 1 ptg sdg 190
Melon
13.00 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Memasak sendiri
karbohidrat
Telur Sumber 1 btr 55
ceplok protein
hewani
17.30 Nasi putih Sumber 1 ctg 100 Membeli
karbohidrat
Sate ayam Sumber 4 tusuk 50
protein
 hewani
20.00 Puding Membuat sendiri
buah: Sumber 5 sdm 25
Tepung karbohidrat
maizena Buah 1 ptg sdg 190
Melon
1. Kebutuhan dan Asupan Gizi Ny. D (Ibu Hamil)
a. Antropometri
BB sebelum hamil = 69 kg
IMT sebelum hamil = 27,99 kg/m2 (Pre Obese)
Kenaikan BB = 3,9 kg (Tidak normal)
TB saat ini = 157 cm
BB saat ini = 72,9 kg
LILA = 31 cm (Normal)
b. Analisis Kebutuhan Gizi dengan Rumus Harris Benedict
Perhitungan ABW (Adjusted Body Weight)
BB Ideal = 0,9 x (TB - 100)
= 0,9 x (157 - 100)
= 51,3 kg
ABW = [(BB sebelum hamil – BB ideal) x 0,25] + BB ideal
= [(69 – 51,3 ) x 0,25] + 51,3
= 55,7 kg
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 U)
= 655 + (9,6 x 55,7) + (1,8 x 157) – ( 4,7 x 25)
= 655 + 534,7 + 282,6 – 117,5
= 1354,8 kkal
Aktivitas fisik = 25% x BMR
= 25% x 1354,8
= 338,7 kkal
SDA = 10% x (BMR + AF )
= 10% x (1354,8 + 338,7)
= 169,3 kkal
TEE = BMR + AF + SDA
= 1354,8 + 338,7 + 169,3
= 1862,8 kkal
Penambahan energi trimester 2 = TEE + 300 kkal
= 1862,8 + 300
= 2162,8 kkal
 Zat Gizi Makro
2162
Protein = 15% x + 20 gram
4

= 101 gram
2162
Lemak = 25% x + 10 gram
9

= 70 gram
2162
Karbohidrat = 60% x + 40 gram
4

= 364 gram
Zat Gizi Mikro
𝐵𝐵
Rumus = 𝐵𝐵 𝐴𝐾𝐺 x Kebutuhan dalam AKG + Kebutuhan Trimester 2

69
Serat = 54 x 32 + 4 gram = 44,8 gram
69
Cairan = 54 x 2300 + 300 mL = 3238 mL
69
Vitamin A = 54 x 600 + 300 mcg = 1066 mcg
69
Vitamin D = 54 x 15 + 0 mcg = 19 mcg
69
Vitamin E = 54 x 15 + 0 mg = 19 mg
69
Vitamin K = 54 x 55 + 0 mcg = 70,2 mcg
69
Vitamin B6 = 54 x 1,3 + 0,4 mg = 2 mg
69
Asam Folat (B9) = 54 x 400 + 200 mcg = 711 mcg
69
Vitamin B12 = 54 x 2,4 + 0,2 mcg = 3,2 mcg
69
Vitamin C = 54 x 75 + 10 mg = 107 mg
69
Kalsium = 54 x 1100 + 200 mg = 1605 mg
69
Zat Besi = x 26 + 9 mg = 42,2 mg
54
69
Natrium = 54 x 1500 + 0 mg = 1916 mg
69
Fosfor = 54 x 700 + 0 mg = 894 mg
69
Magnesium = 54 x 310 + 40 mg = 436 mg
69
Kalium = 54 x 4700 + 0 mg = 6005 mg
69
Seng = 54 x 10 + 4 mg = 16,7 mg
 a. Analisis Asupan Gizi dan Tingkat Kecukupan Ny.D

Zat Gizi Recall 1 Recall 2 Recall 3 Rerata Kebutuhan % Kecukupan Interpretasi

Energi 1153,2 kkal 1112,9 kkal 1200,1 kkal 1155,4 kkal 2162,8 kkal 53,4 % Kurang

Protein 33,1 gr 47,7 gr 37,6 gr 39,47 gr 101 gr 39 % Kurang

Lemak 65,4 gr 62,9 gr 58 gr 60 gr 70 gr 85 % Cukup

Karbohidrat 202,8 gr 166,3 gr 220 gr 196,37 gr 364 gr 80 % Cukup

Serat 11,7 gr 10,6 gr 14,4 gr 12,23 gr 44,8 gr 27,3 % Kurang

Cairan 2000 ml 1200 ml 2200 ml 1800 ml 2140 ml 84 % Cukup

Vitamin A 919,6 mcg 105,7 mcg 294,3 mcg 1300 mcg 1066 mcg 120 % Cukup

Vitamin D 0 mcg 0 mcg 0,0 mcg 0 mcg 19 mcg 0% Kurang

Vitamin E 1,5 mg 1,5 mg 0,4 mg 1,13 mg 19 mg 5,9 % Kurang

Vitamin K 0 mcg 0 mcg 21,4 mcg 7,13 mcg 70,2 mcg 10,1 % Kurang

Vitamin B6 1,8 mg 1,2 mg 1,2 mg 1,6 mg 2 mg 82 % Cukup

Vitamin B9 376,4 mcg 369,9 mcg 373,6 mcg 373,3 mcg 711 mcg 52,5 % Kurang

Vitamin B12 0,2 mcg 0,4 mcg 0,1 mcg 0,23 mcg 3,2 mcg 7,1 % Kurang

Vitamin C 48,2 mg 35,3 mg 36,2 mg 39,9 mg 107 mg 37, 3 % Kurang

Kalsium 500 mg 405,4 mg 429,2 mg 444,87 mg 1605 mg 27,7 % Kurang

Zat Besi 7,1 mg 16,7 mg 17,9 mg 13,9 mg 42,2 mg 32,9 % Kurang

Natrium 427,3 mg 1455,8 mg 2011,7 mg 1298,27 mg 1916 mg 67,7 % Kurang

Fosfor 665,8 mg 629,6 mg 687,9 mg 661,1 mg 894 mg 80 % Cukup

Magnesium 458,6 mg 399,4 mg 385,5 mg 414,5 mg 436 mg 95 % Cukup

Kalium 1394,1 mg 2028,0 mg 1736,6 mg 1719,57 mg 6005 mg 28,6 % Kurang

Seng 4,1 mg 5,4 mg 5,6 mg 5,03 mg 16,7 mg 30,1 % Kurang

2. Analisis Kebutuhan dan Asupan Gizi An.L
a. Antropometri
BB = 19,6 kg
TB = 114 cm
IMT = 15 kg/m2
𝐼𝑀𝑇−𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛
Z score IMT/U = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛−(−1𝑆𝐷)
15−15,2
= 15,2−13,9
0,2
= − 1,3

= -0,15 (Normal)
b. Analisis Kebutuhan Gizi dengan Rumus Nelson
BBI = (usia x 2) + 8
= (5 x 2) + 8
= 18 kg
MB = 50 x BBI
= 50 x 18
= 900 (a)
Kenaikan suhu = 10% x (a)
= 10% x 900
= 90 (b)
(a) + (b) = 900 + 90
= 990 (c)
Pertumbuhan = 12% x (c)
= 12% x 990
= 118,8 (d)
(c) + (d) = 990 + 118,8
= 1108,8 (e)
Aktifitas = 20% x (e)
= 20% x 1108,8
= 221,76 (f)
(e) + (f) = 1108,8 + 221,76
= 1330,56 (g)
SDA = 15% x (g)
 = 15% x 1330,56
= 199,58 (h)
(g) + (h) = 1330,56 + 199,58
= 1530,14 (i)
Terbuang melalui feses = 10% x (i)
= 10% x 1530,14
= 153 (j)
TEE = (i) + (j)
= 1530,14 + 153
= 1683 kkal
Zat Gizi Makro
1683
Protein = 15% x 4

= 63 gram
1683
Lemak = 25% x 9

= 46 gram
1683
Karbohidrat = 60% x 4

= 252 gram
Zat Gizi Mikro
Serat = 22 gram
Cairan = 1500 mL
Vitamin A = 450 mcg
Vitamin D = 15 mcg
Vitamin E = 7 mg
Vitamin K = 20 mcg
Vitamin B6 = 0,6 mg
Asam Folat (B9) = 200 mcg
Vitamin B12 = 1,2 mcg
Vitamin C = 45 mg
Kalsium = 1000 mg
Zat Besi = 9 mg
Natrium = 1200 mg
Fosfor = 500 mg
Magnesium = 95 mg
Kalium = 3800 mg
Seng = 5 mg
 b. Analisis Asupan Gizi dan Tingkat Kecukupan An.L

Zat Gizi Recall 1 Recall 2 Recall 3 Rerata Kebutuhan % Kecukupan Interpretasi

Energi 1402,3 kkal 1011,1 kkal 1216 kkal 1209,8 kkal 1683 kkal 71% Kurang

Protein 59,5 gr 43,7 gr 51,2 gr 51,4 gr 63 gr 81% Cukup

Lemak 48,4 gr 37,9 gr 41,7 gr 42 gr 46 gr 91% Cukup

Karbohidrat 184,1 gr 123,4 gr 152,5 gr 153,3 gr 252 gr 60% Kurang

Serat 11,1 gr 6,8 gr 1 gr 6,3 gr 22 gr 28% Kurang

Cairan 1000 ml 800 ml 1200 ml 1000 ml 2140 ml 46% Kurang

Vitamin A 882,4 mcg 681,1 mcg 236,3 mcg 599,9 mcg 450 mcg 130% Lebih

Vitamin D 0 mcg 0,6 mcg 0,6 mcg 0,4 mcg 15 mcg 2,6% Kurang

Vitamin E 4,6 mg 0 mg 1,3 mg 1,9 mg 7 mg 27% Kurang

Vitamin K 5,7 mcg 0 mcg 11,4 mcg 5,7 mcg 20 mcg 28% Kurang

Vitamin B6 1 mg 1,1 mg 0,6 mg 0,9 mg 0,6 mg 150% Lebih

Asam Folat (B9) 376,4 mcg 369,9 mcg 373,6 mcg 373,3 mcg 200 mcg 186% Lebih

Vitamin B12 0,4 mcg 0,8 mcg 0,8 mcg 0,6 mcg 2,12 mcg 28% Kurang

Vitamin C 35,7 mg 25,5 mg 2,8 mg 21,3 mg 1,2 mg 170% Lebih

Kalsium 303,9 mg 89,3 mg 450,7 mg 281,3 mg 1000 mg 28% Kurang

Zat Besi 7,2 mg 4,3 mg 3,2 mg 4,9 mg 9 mg 54% Kurang

Natrium 1533,2 mg 961,8 mg 847,3 mg 1114,1 mg 1200 mg 92% Cukup

Fosfor 761,6 mg 463,9 mg 695,3 mg 640,2 mg 500 mg 128% Lebih

Magnesium 209,7 mg 125,8 mg 105,8 mg 147,1 mg 95 mg 154% Lebih

Kalium 1394,1 mg 2028,0 mg 1736,6 mg 1719,5 mg 3800 mg 45% Kurang

Seng 3,7 mg 4,4 mg 4,8 mg 4,3 mg 5 mg 86% Cukup

III. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
1. Berapa kali anda menguras tempat penampungan air?
a. < 1 x/ minggu b. 1x/minggu c. >1x/minggu
2. Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk
perkembangbiakan nyamuk?
 Sampah daur ulang dijual
 Sampah lainnya dibuang ditempat sampah
3. Menutup penampungan air?
a. Ya b. tidak

DENAH RUMAH

Halaman Depan

U
Kamar Tidur I

Ruang Tamu dan

Ruang TV
Kamar Tidur
II

Musholla Dapur

Kamar Mandi
 Indikator rumah tangga sehat

No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan V
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan V
3 Balita minimal ditimbang 8x dalam satu tahun V
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi zat
V
gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi, dancuci V
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang berbentuk leher V
angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya V
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal 9 m2 V
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, bukan tanah V
10 Anggota keluarga yang berumur > 10 tahun melakukan aktifitas
V
fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok di dalam rumah V
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum makan V
dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan sikat V
gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual dan V
menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan
(Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN, Jamsostek, JKN, KIS, V
dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang dibuktikan V
dengan tidak adanya jentik baik di dalam maupun di luar rumah
 TOTAL SKOR 12

Setiap jawaban Ya diberi skor 1

Jumlah skor : 12
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna : 16

INDIKATOR RUMAH SEHAT

Indikator Variabel Skor Skor Rumah
Pasien (tanda
ceklist)

Lokasi Tidak rawan banjir 3 

Rawan banjir 1

Kepadatan rumah Tidak padat (>8m2/orang) 3 

Padat (>8m2/orang) 1

Lantai Semen, ubin, keramik, kayu 3 

Tanah 1

Pencahayaan Cukup 3 

Tidak cukup 1

Ventilasi Ada 3 
 Tidak ada 1

Air bersih Air kemasan 3


Ledeng/PAM 3

Mata air terlindung 2

Sumur dengan pompa 2

Sumur terlindung 2

Sumur tidak terlindung 1

Mata air tidak terlindung 1

Lain-lain 1

Pembuangan Leher angsa 3 

kotoran kakus
Plengsengan 2

Cemplung/cubluk 2

Kolam ikan/sungai/kebun 1

Tidak ada 1

Septic tank Jarak >10 meter 3

Lainnya (8 meter) 1 

Kepemilikan WC Sendiri 3 

Bersama 2

Tidak ada 1

SPAL Saluran tertutup 3 

 Saluran terbuka 2

Tanpa saluran 1

Saluran got Mengalir lancar 3 

Mengalir lambat 2

Tergenang 1

Tidak ada got 1

Pengelolaan Diangkut petugas 3

sampah
Ditimbun 2

Dibuat kompos 3

Dibakar 2 

Dibuang ke kali 1

Dibuang sembarangan 1

Lainnya 1

Polusi udara Tidak ada 3 

Ada gangguan 1

Bahan bakar Listrik, gas 3 

masak
Minyak tanah 2

Kayu bakar 1

Arang/batu bara 1

Total skor 39

Penetapan rumah sehat dalam kategori baik dengan skor 39 (>83%)

 Pengkajian Sasaran (PUS dan Ibu hamil, Nifas, dan BBL)

A. Identitas Ibu
1. Nama : Dewi Ratna Sariningsih
2. Tanggal lahir : 28 November 1993
3. Usia : 26 tahun
4. Pendidikan : SLTA/sederajat
5. Status perkawinan : Kawin
6. Perkawinan ke : 1 (satu)
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Penghasilan :-
9. Agama : Islam
10. Golongan darah :B
11. Alamat : Dk Dadapan Rt 01 Rw 08 Meteseh, Tembalang
12. No HP : 085871156034

B. Identitas Suami
1. Nama : Kusnoto
2. Usia : 24 tahun
3. Pendidikan : SLTA/sederajat
4. Status perkawinan : Kawin
5. Perkawinan ke : 1 (satu)
 6. Pekerjaan : Sopir
7. Penghasilan : Rp4.000.000,00
8. Agama : Islam
9. Golongan darah :
10. Alamat : Dk Dadapan Rt 01 Rw 08 Meteseh, Tembalang
11. No. HP :-

C. Catatan Ibu Hamil

1. HPHT : 3 November 2018
2. HPL : 10 Agustus 2019
3. LILA : 31 cm
4. BB Sebelum hamil : 69 kg
5. BB Saat ini : 72 kg
6. TB : 156 cm
7. IMT : 28,35 kg/m2 (sebelum hamil)
29,58 kg/m2 (saat ini)

Apakah kehamilan ini direncanakan: Tidak, sebelumnya telah menggunakan implant dan
belum berencana hamil

1. Penggunaan kontrasepsi sebelumnya : Ya

2. Rencana penggunaan kontrasepsi pasca bersalin : Ya
3. Riwayat penyakit yang diderita ibu : Tidak ada
4. Penyakit yang diderita saat ini : Tidak ada
5. Riwayat alergi : Tidak ada
6. Hb : 13,6 gr/dl
7. HIV/AIDS : Negatif
8. Hepatitis : Negatif
9. Status imunisasi TT : Sudah
10. Berapa kali mendapat TT : 2 (Dua)
11. Kapan terakhir kali mendapat TT : 2014
12. Budaya/ keyakinan/ mitos yang diyakini selama kehamilan: Tidak Memakan Udang
 Jenis JK Penolong Usia Komplikasi Komplikasi Keadaan Bayi Keadaan BB/ PB saat
No Tahun
Persalinan (P/L) Persalinan Gestasi Kehamilan Persalinan Saat Lahir anak Saat Ini Lahir
1 2014 Normal P Dokter 36 mgg - - Baik Baik 3,8 kg
2 2019 - - - - - - - - -

Status Obstetri : G2 P1 A0

CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

Tgl Keluhan Tekanan Berat Umur Tinggi Fundus Letak Denyut Kesimpulan
Sekarang Darah Badan Kehamilan (cm) Janin Jantung (Normal /
(mmHg) (Kg) (Minggu) Kep/Su/Li Janin/Menit Beresiko)

9-12-2018 Mual, Pusing 100/60 69 5 - - N : 85 Normal

12-12-2018 Mual, Muntah, 110/70 69 5+3hari - - N : 82 Normal

Pusing
2-1-2019 Mual 110/70 69,5 8+2hari - - N : 82 Normal

30-1-2019 Mual 120/80 72 12+3hari Membesar - N : 84 Normal

31-1-2019 Mual 122/77 70,8 12+4hari 3 jari sejajar Ball N : 77 Normal

4-3-2019 Muntah, Batuk, 110/60 72 17+1hari 3 jari dibawah pusat Ball (+) N : 84 Normal
 Pilek
30-3-2019 Flu 90/60 71,5 20mg +5hari 1 jari dibawah pusat Ball N : 82 Normal
Minum Fe
Jarang
Kaki Hasil Pemeriksaan Tindakan Nasihat yang Keterangan Kapan Kesimpulan
Bengkak Laboratorium (Pemberian TT, disampaikan Harus (Normal /
- Tempat pelayanan
Fe, Terapi, Kembali
- Nama Pemeriksa Beresiko)
rujukan, umpan
(Paraf)
balik)
- Sudah pp + Asam folat Penkes - PMB Nanta 2-1-2019 Normal
- Bd. Nanta
- Istirahat Normal

- Asam folat, Nutrisi , - BPM Nanta 30-1-2019 Normal

pamol, Istirahat - Bd. Nanta
- Selasa / kamis ANC TTB M II, - BPM Nanta 1 bulan Normal
Terpadu USG - Bd. Nanta

- HIV : NR Fe,kalk, Periksa lab - Puskesmas Normal

amox,zetamol,Vit Rowosari
Hb : 13,6
B kompleks
HbSAg : NR
- GDS : 100 Nutrisi - BPM Nanta 1bulan / Jika Normal
- Bd. Elfrida ada keluhan
- Minum - BPM Nanta 25 –4- 2019 Normal
Hangat ,
Istirahat
 Evaluasi konsumsi tablet Besi:
No Bulan Konsumsi Tablet Fe Jumlah tablet besi yang dikonsumsi dalam
satu bulan
Teratur Tidak Teratur ≥ 23 tablet < 23 tablet
1. November - V - V
2. Desember - V - V
3. Januari - V - V
4. Februari - V - V
5. Maret - V - V
Bila tidak mengkonsumsi teratur, apa alasannya : merasa tidak nyaman karena membuat mengantuk

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

1. Rencana bersalin di : Rumah Bersalin / Rumah Sakit
2. Penolong persalinan : Dokter / Bidan
3. Pendamping persalinan : Tn. Kusnoto (suami)
4. Informasi tentang IMD kepada ibu : Sudah
5. Dana persalinan : Disiapkan sendiri (belum mengikuti JKN)
6. Transportasi : Kendaraan Pribadi (motor/roda dua)
a. Nama : Tn. Kusnoto (suami)
HP :-
 b. Nama : -
HP :-
7. Calon pendonor darah : Belum ada (golongan darah B)
a. Nama : -
HP :-
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan : Implan
SKOR POEDJI ROCHJATI

I II III 1V
KEL. NO. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
F.R. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2 2
I 1 Terlau muda, hamil < 16 thn 4
2 a. terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4
4 th
b. terlalu tua, hamil ≥ 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4
4 Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) 4
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4
6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan: 4
a. tarikan tang/vakum
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfusi 4
 10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil: 4
Berdasarkan penilaian dengan
a. kurang darah b. Malaria
SKOR POEDJI ROCHJATI,
c. TBC paru d. Payah jantung 4
ibu hamil termasuk kedalam
e. kencing manis (diabetes) 4
Kelompok Aman
f. penyakit menular seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai dan 4
tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
III 19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre eklampsia berat/kejang-2 8
JUMLAH SKOR 2
KELEMAHAN DATA :
 Saat pengukuran antropometri anggota keluarga tidak lengkap, dikarenakan
suami dan mertua bekerja sampai malam
 Kehadiran ibu kader saat dilakukan pengambilan data dapat membuat ibu
hamil kurang terbuka dalam menjawab pertanyaan
 Catatan di buku KIA kurang jelas terbaca
 Ibu hamil lupa beberapa informasi yang dibutuhkan