I

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

TINGGI
LINIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KBDOKTERAN
Jl. Prof. H. soedartl, sH -'rembarang
-_leyarang k"d6;; : 5a275- kotak pos :1269
Terepon. (a24) 7 69280 10 Faximire .
toi+> 7 69280r l
email : deanr1'ifl<. untl ip. ac. icl laman : fk. undip.ac. id

Nomor : }}r.{
Lampiran
/LrN7.5.4/pp/2otg
: Satu bendel fit i,rAY 2ots
Perihal : Permohonan izin penelitian

Yth. Direktur Utama

RSUP Dr. Kariadi , '

Semarang

Bersama ini kami hadapkan mahasiswa Fakultas Kedokteran universitas

Diponegoro :

Nama Safira P'izqi Azzahra

NIM 22010t I 6t401 38
Semester VI (enam)
Judul/ Topik Perbedaan Karakteristik Klinis Anak Sindrom
Down Dengan dan Tanpa
Pen;,akit Jantung Bawaan
No HP r)82242294545
Pembimbing I Dr. dr. Anindita Soetadji. Sp.A(K).
Pembimbing II:

Mohon diizinkan untuk melakukan penelitian

dan meminjam data rekam medik pasien di
Instalasi Rekam Medik RSUP.DT. Kariadi
dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah
mahasiswa' sebagai bahan pertimbangan. berikut
karni lampirkan proposal mahasiswa yang
bersangkutan.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

r, M-Kes.,Sp.S(K)
Tembusan:
5t21 oo'Y
l. Ketua Tim Karya Tulis Ilmiah FK U
2. Dosen Pembimbing I
3. Kepala Bagian Diklit RSUP Dr.Kariadi Semarang
4. Kepala Instalasi Rekam Medik RSIJP Dr. Kariadi
semarang