NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Juliand Hidayat (030.13.104)

Penguji:
dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

Pembimbing:
dr. Sucipto, Sp. KJ. MKes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 17 JUNI – 12 JULI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Naskah ujian ilmu kesehatan jiwa

Disusun oleh:
Juliand Hidayat
030.13.104

Telah diterima dan disetujui oleh penguji:

dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 17 Juni – 12 Juli 2019

Bogor, 08 Juli 2019

Penguji

dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu
besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan naskah ujian ilmu
kesehatan jiwa pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr.
H. Marzoeki Mahdi.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian naskah ujian ini,
terutama kepada dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ selaku penguji yang telah
memberikan waktu dan bimbingannya sehingga naskah ujian ini dapat
terselesaikan.
 Penulis berharap naskah ujian ini dapat menambah pengetahuan dan
memahami lebih lanjut mengenai ilmu kesehatan jiwa serta salah satunya untuk
memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di
Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan naskah ujian ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran
dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan naskah ujian ini.
Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga naskah ujian ini dapat
bermanfaat bagi berbagai pihak.

Bogor, 08 Juli 2019

Penulis

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. DH
Umur : 45 Tahun
Tanggal lahir : 19 Agustus 1974
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Jawa, Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Cilodong RT 004 RW 002, Kalibaru, Kota
Depok, Jawa Barat. 16473
No. RM : 0369539
Tanggal masuk IGD Jiwa : 22 Juni 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

3
 Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Subrada RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor
 Alloanamnesis diperoleh dari Ny. E (Kakak pasien, 49 tahun) di rumah
pasien pada 05 Juli 2019.

a. Keluhan utama
Berdasarkan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RS dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor tanggal 22 Juni 2019 oleh keluarganya dengan
keluhan pasien mengamuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

b. Keluhan tambahan
Pasien juga sering marah-marah, bicara sendiri, tertawa sendiri,
senyam senyum sendiri, mendengar bisikan bisikan, menyendiri dikamar
c. Riwayat gangguan sekarang
Pasien diantar keluarga ke IGD RS Marzoeki Mahdi pada hari
Sabtu, 22 Juni 2019, pukul 16.00 WIB diantar oleh keluarga pasien
dikarenakan pasien sering marah hingga mengamuk sejak 2 hari yang
lalu. Berdasarkan alloanamnesis, pada tahun 1993 (usia 19 tahun, SMA
kelas 2), pasien pertama kali menggunakan zat sejenis putau. Pasien
menggunakan putau sudah selama 4 tahun, digunakan 2 hari 1x bersama
teman-teman, kadang juga sendiri. Menurut keterangan Kakak pasien, hal
tersebut dikarenakan lingkungan yang bebas dan pasien ditinggal nikah
oleh wanita yang sudah ia pacari selama 4 tahun. Semenjak kejadian
tersebut, pasien sering telihat sedih dan murung. Pasien sering mengambil
uang milik orangtuanya untuk membeli putau, jika tidak mendapatkan
barang tersebut, pasien mengamuk sampai membentak-bentak keluarga
dan mengunci keluarga dikamar. Suatu ketika pasien tidak memiliki uang,
pasien menggunakan rinso sebagai pengganti putau tersebut. Dikarenakan
pasien suka mengamuk dan marah-marah kepada keluarga, pada tahun
1995 pasien dimasukkan Rehabilitasi Narkoba (Swalaya) di Tasikmalaya
selama 1 tahun, dimana di tempat ini pasien hanya di berikan terapi non
medik / secara ilmu agama dan tidak pernah diberikan obat
medikamentosa. Setahun di Swalaya, keluarga pasien dikabarkan bahwa
pasien telah kabur dan ditemukan 1 hari setelahnya di sawah belakang

4
Swalaya dalam keadaan tidak berpakaian dan luka-luka karena pasien
kabur dengan cara memecahkan kaca. Setelah itu, keluarga memutuskan
untuk membawa pasien pulang kerumah, setelah sampainya dirumah
pasien merasa ketakutan, mengurung diri sambil terus menerus
menyebutkan nama seseorang yang ternyata orang tersebut temannya
yang di pasung di Swalaya. Pasien berteriak ketakutan dam meludah-
ludahi keluarga sampai mengumpat di dalam lemari. Selain itu, pasien
juga mendengar bisikan-bisikan yang ingin membawa pasien pulang ke
Swalaya sehingga membuat pasien menjadi takut. Pasien juga sering
terlihat berbicara sendiri, ketawa sendiri, suka menunjuk-menunjuk
seperti ada musuhnya hingga melotot-melotot. Namun tidak menyelakai
diri sendiri maupun keluarga, tidak ada ide bunuh diri.
Karena kejadian tersebut keluarga membawa pasien ke RS.
Dharmawangsa di Rawat inap selama 2 bulan & sudah diperbolehkan
pulang. Pasien sudah mulai bermain kembali bersama teman-temannya,
namun tidak bekerja. Setelah 6 bulan dirumah, pasien mengalami perilaku
yang sama seperti sebelumnya yaitu mengamuk-mengamuk, marah-
marah, merasa curiga terhdapat semua orang seperti ingin menangkapnya
sampai pasien tidak bisa tidur. Hal ini disebabkan karena pasien tidak
meminum obatnya, pasien merasa bahwa dirinya sudah sembuh.
Karena kambuhnya pasien, keluarga membawa pasien ke RS Gatot
Subroto, rawat inap sebanyak 3 kali selama 4 bulan dan sudah
diperbolehkan pulang dari RS. Namun semenjak keluar dari RS Gatot
Subroto, sosialiasi pasien menjadi kurang dan berbicara tidak nyambung.
Setelah itu, selama 1 minggu pasien tidak meminum obat, mulai kembali
keluhan yang sama yaitu marah-marah, mengamuk-mengamuk tetapi
tidak sampai melempar barang-barang. Setiap ditanya mengapa tidak
minum obat, pasien selalu merasa sudah sehat dan tidak butuh obat lagi
Karena keluarga sudah membawa pasien bolak-balik ke RS Gatot
Subroto namun tetap mengalami keluhan yang serupa, akhirnya keluarga
memutuskan membawa pasien ke RSJ Grogol. Pasien dirawat inap mulai
dari tahun 2002-2018, pasien diperbolehkan pulang kerumah.

5
Sesampainya pasien dirumah, pasien bisa makan sendiri, mandi sendiri,
bahkan pasien membantu kakak jaga took, pasien juga suka menyapu dan
mengepel dirumah. Keluarga sering membawa pasien untuk kontrol ke
poliklinik dan mendapatkan obat untuk 3 bulan. Ternyata keluarga baru
mengetahui kalau obat tidak diminum karena keluarga menemukan
banyak obat yang disimpan di dalam lemari. Saat ditanya kenapa tidak
meminum obat, pasien mengatakan bosan sudah meminum obat selama
18 tahun. Pasien juga mengeluh setelah minum obat Risperidon pasien
merasa lemas sekali hingga pernah sampai terjatuh.
Setelah itu, keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke panti
social yayasan penampungan jiwa di daerah rawa lumbu dengan harapan
pasien mau meminum obat jika diberikan oleh orang lain selain keluarga.
Keluarga masih tetap menjenguk pasien setiap bulannya selama 1 tahun.
Keluarga pasien mengatakan, bahwa saat di panti social pasien
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk mengambil uang
dan membunuh istri dari perawat yang paling dekat dengannya, suatu
ketika pasien sedang menonton tv di ruang perawat bersama perawat
tersebut, setelah itu pasien melihat ada samurai dan langsung mengmbil
samurai untuk membunuh istri perawat yang berada disana. Setelah itu
pasien diamankan dan ketika pasien ditanya atas perbuatannya, pasien
menjawab tidak tahu sama sekali kejadian itu bisa terjadi dan pasien
mengatakan bahwa tiba-tiba saja blank dan tidak ingat apa yanbg dia
lakukan, serta secara spontan langsung meminta maaf kepada perawat dan
istrinya.
Pada tanggal 11 mei 2018 pasien kabur dari panti social yayasan
penampungan jiwa rawa lumbu selama 10 hari. Ditemukan di daerah
kalimalang. Menurut orang sekitar selama 10 hari disana pasien hanya
melamun, berbicara sendiri dan jalan-jalan disekitar dan langsung dibawa
pulang kerumah. Saat ditanya keluarga mengapa kabur, pasien menjawab
ingin jalan-jalan diluar dan tidak betah di panti. Selama 10 hari pasien
hilang, pasien tidak meminum obat selama 10 hari. Sesampainya dirumah
pasien mengamuk-ngamuk, marah-marah, berbicara sendiri, tertawa

6
 sendiri, senyam senyum sendiri dan selama 2 hari pasien tidak tidur hanya
mondar-mandir sambil teriak-teriak. Sehingga keluarga memutuskan
untuk membawa pasien ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
05 Juli 2019 (pasien sudah dirawat di RSMM), pasien bercerita
kepada pemeriksa bahwa ia tidak sakit dan bingung mengapa ia dirawat ke
RSMM. Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki seorang istri. Tinggal
bersama bapak dan adiknya, sedangkan ibunya sudah meninggal. Menurut
pasien, pasien merasa bahwa dirinya adalah penyanyi yang terkenal.
Pasien juga mengatakan pernah berkolaborasi dengan Iwan Fals dan artis
luar negri, pasien juga mengatakan sudah manggung berkali-kali dengan
artis tersebut. Pasien juga merasa bahwa apa yang dia lakukan seperti
berteriak-teriak, marah-marah dan mengoceh dikendalikan oleh orang lain
yang pasien tidak ketahui siapa yang mengendalikannya.
Selain itu, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah orang hebat
dan seluruh daerah pondok indah merupakan daerah milik keluarganya.
Pasien juga mengatakan bahwa seluruh harta milik bapaknya telah
diambil oleh orang lain yang pasien juga tidak mengetahui orang tersebut.
Saat dikonfirmasi, TN D dan Ny. E mengatakan bahwa pasien tinggal
dirumah bersama bapaknya dan adiknya. Bapaknya adalah pensiunan TNI
AD.

Grafik Perjalanan Penyakit Pasien

Gejala aktif Kabur Putus obat IGD RSMM

RS lain Wawancara

Gejala
prodorma
l
1993 1993 1995-2019 2019 2019 22/2019 07/19

d. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat psikiatri

7
 Berdasarkan alloanamnesis dengan Ibu pasien, dikatakan bahwa
pasien sebelumnya sudah pernah beberapa kali rawat inap di rumah sakit
berbeda-beda. Berikut riwayat inap pasien.
- Rehabilitasi Narkoba di Swalaya Tasikmalaya pada tahun 1995
- RS Dharmawangsa selama 2 bulan
- RS Gatot Soebroto selama 4 bulan, 3 kali rawat inap
- RSJ Grogol pada tahun 2002 – 2018

2. Riwayat kondisi medis

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, tidak pernah mengalami kejang. Pasien
tidak pernah mengalami demam tinggi ataupun penyakit yang
membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol
Berdasarkan autoanamnesis memiliki kebiasaan merokok sejak
tahun 1993 sebanyak 1/2 bungkus perhari, memiliki riwayat konsumsi
alcohol. Pasien pernah meminum bir ‘bintang’ namun tidak terlalu sering,
frekuensi minum 1 botol 1 kali per bulan. Berdasarkan alloanamnesis
pasien memiliki riwayat konsumsi zat putau dari tahun 1993 selama 4
tahun.

e. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara. Pasien lahir
di Jakarta, cukup bulan, dan pasien lahir langsung menangis dan
tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak-anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk Sekolah Dasar pada usia 7 tahun dan
bersekolah sampai jenjang Sekolah Menengah Atas. Menurut
pasien ia tidak pernah juara kelas tetapi selalu naik kelas. Di masa
kecilnya pasien merupakan anak yang keras kepala dan harus
dituruti keinginannya.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

8
  Hubungan sosial
Pasien menceritakan memiliki teman di lingkungan
pergaulannya. Menurut pasien, ia tidak pernah memiliki masalah
dengan teman-temannya
 Riwayat pendidikan
Keluarga mengatakan bahwa ia adalah seorang tamatan
SMP. Pasien tidak pernah tidak naik kelas, serta dapat mengikuti
mata pelajaran dengan baik. Namun saat pasien menginjak SMA
kelas 2, pasien sudah tidak lanjut sekolah.

 Perkembangan kognitif dan motoric

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan
tidak terdapat gangguan perkembangan yang spesifik. Pasien
mengatakan semasa sekolah terkadang ia susah untuk
memusatkan konsentrasi saat belajar

 Masalah emosional dan fisik

Pasien mengatakan memiliki ketakutan tertentu terhadap
lingkungan, menggunakan zat putau. Riwayat Psikoseksual:
pasien mengatakan tidak pernah berhubungan seksual sebelum
menikah.

5. Masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja. Sebelumnya pernah bekerja
membantu menjaga toko, lalu diberhentikan dari
pekerjaannya karena kambuhnya penyakitnya
 Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien belum menikah
 Riwayat tindakan criminal
Pasien tidak pernah melakukan tindak kriminal.
 Agama

Pasien beragama Islam, kedua orangtua juga beragama

Islam. Pasien tidak rajin melakukan ibadah

9
 f. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Sejak lahir
pasien diasuh oleh kedua orang tuanya yaitu ibu dan ayahnya. Menurut
keluarga, dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Genogram keluarga pasien :

Keterangan:

Laki – Laki Meninggal

Perempuan Tinggal satu rumah

Pasien

g. Situasi kehidupan terkini

Pasien tinggal bersama ayah dan 2 adiknya, Ia memiliki 1 kakak
dan 4 adik. Ayah pasien bekerja sebagai pensiunan TNI AD, Ibunya sudah
meninggal. Pasien dan keluarganya hidup dalam keadaan ekonomi yang
cukup. Perekonomian keluarga ditanggung dari pengahasilan ayah pasien.
Dan biaya pengobatan sudah memakai iuran dari BPJS.

h. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

 Impian: ingin memiliki pasangan hidup.
 Dorongan kehendak: pasien ingin pulang ke rumah
III. STATUS MENTAL
Status mental didapatkan secara autoanamnesis di ruang Subrada RS
dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 5 Juli 2019 pukul 10.00 WIB.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan

10
 Laki-laki berusia 45 tahun, penampilan lebih tuas dari
usianya, Penampilan cukup rapih dan bersih, rambut pendek
berwarna hitam, perawakan kurus.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : compos mentis
 Kesadaran psikiatri : terganggu
 Kesadaran sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, berbaring
didalam bangsal, cara berjalan tampak normal.
 Selama wawancara : Pasien tampak tenang, kontak mata
tidak adekuat, tidak ada gerakan involunter, cukup kooperatif
terhadap pemeriksa.
 Setelah wawancara : Pasien langsung berdiri dan duduk
di tempat sebelum wawancara.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cukup
kata-kata yang diucapkan, intensitas cukup, artikulasi kurang jelas,
dan ide cerita banyak, terkadang tidak menjawab pertanyaan.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif, kontak mata tidak adekuat

B. Alam perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek (ekspresi afektif) : dangkal
- Skala diferensiasi : sempit
- Kestabilan : tidak stabil
- Echt/unecht : echt
- Keserasian : tidak serasi
- Pengendalian impuls : lebih
- Kedalaman : dangkal
- Empati : tidak dapat
dirabarasakan
C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi Auditorik : Halusinasi auditorik
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi visual : Tidak ada
Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

11
D. Fungsi intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
- Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui nama
________________Presiden Indonesia
- Kecerdasan : Kurang. Pasien agak sulit
mengurangi
angka matematika
2. Daya konsentrasi : cukup baik, pasien dapat mengulangi kata-
kata pemeriksa.
3. Orientasi
- Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui
siang atau malam.

- Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya

sedang berada di rumah sakit.

- Orientasi Personal : Baik. Pasien dapat mengenali

pemeriksa.

4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama
tempat
pasien tinggal pada masa kecil
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat
aktivitas tadi pagi.
- Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan
kembali yang diucapkan oleh pemeriksa.
5. Pikiran Abstrak : Terganggu. Pasien tidak mampu
menyebutkan
persamaan 2 objek seperti bola dan jeruk.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan
mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Terganggu. Pasien tidak dapat
mengikuti gambar tumpang tindih yang dicontohkan pemeriksa.
8. Kemampuan membaca dan menulis : Baik. Pasien dapat
menuliskan nama dan membaca ulang di kertas.

E. Proses pikir
1. Arus pikir

12
 a. Produktifitas : cukup ide
b. Kontinuitas : inkoheren, bicara cepat
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Ide-ide mirip waham : ada
c. Waham : tidak ada
F. Pengendalian impuls
Pasien terlihat tidak tenang

G. Daya nilai
 Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak
baik
 Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal
yang seharusnya dilakukan saat menemukan dompet orang lain
 Penilaian realita : cukup baik
H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien menyangkal bahwa dia sedang sakit
I. Taraf dapat dipercaya
dapat dipercaya

IV. Status fisik

A. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 86x/menit
Suhu : 36,50 C
Kulit : ekskoriasi, skuama halus, makula hiperemis (+)
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, tebal, rambut pendek.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Caries gigi (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), clubbing finger (-)

13
 B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kranialis : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme
(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 12 April 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Hemoglogbin 12.0 13 – 16 g/dL Normal

Hematokrit 30 40 – 48 % Sedikit menurun

Leukosit 454 5 – 10 x 103 uL Normal

Trombosit 210 150 – 400 x 103 uL Normal

SGOT 17 10 – 35 U/L Normal

SGPT 10 10 – 36 U/L Normal

Ureum 14,4 10 – 50 mg/dL Normal

Creatinin 0.71 0,5 – 1,5 mg/dL Normal

GDS 88 70 – 200 mg/dL Normal

H. Follow-up Pasien

Tanggal Hasil

03/07/2019 S: Pasien masih gelisah, bolak-balik, marah-marah dan

14
 berbicara sendiri. Mendengar bisikan-bisikan
O : Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Ditemukan
halusinasi auditorik.
A: Skizofrenia hebefrenik
P: Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksiphenidil 3 x 2 mg
Clozapine 0 – 0 – 25 mg

04/07/2019 S: Pasien masih marah-marah sendiri, berbicara sendiri,

perilaku di dominasi halusinasi, afek labil tiba-tiba teriak.
O: Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi
auditorik (+) ilusi (-) waham (-)
A: Skizofrenia hebefrenik
P: Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksiphenidil 3 x 2 mg
Clozapine 0 – 0 – 25 mg

05/07/2019 S: pasien banyak bicara sendiri, teriak-teriak sampai suara

serak, mondar mandir, ketawa sendiri
O: Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi audiorik
(+) ilusi (-) waham (-)
A: Skizofrenia hebefrenik
P: Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksiphenidil 3 x 2 mg
Clozapine 0 – 0 – 25 mg

06/07/2019 S: Pasien ingin pulang, namun pasien mengatakan di RS tidak

buruk juga. Pasien mengikuti kegiatan di RS dengan baik
O: Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi
auditorik (+) ilusi (-) waham (-)
A: Skizofrenia hebefrenik
P: Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksiphenidil 3 x 2 mg
Clozapine 0 – 0 – 25 mg

C. Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien diantar keluarga ke IGD RS Marzoeki Mahdi pada
hari Sabtu, 22 Juni 2019, pukul 16.00 WIB diantar oleh keluarga
pasien dikarenakan pasien sering marah hingga mengamuk sejak 2
hari yang lalu. Pada tanggal 11 mei 2018 pasien kabur dari panti

15
social yayasan penampungan jiwa rawa lumbu selama 10 hari.
Ditemukan di daerah kalimalang. Menurut orang sekitar selama 10
hari disana pasien hanya melamun, berbicara sendiri dan jalan-
jalan disekitar dan langsung dibawa pulang kerumah. Saat ditanya
keluarga mengapa kabur, pasien menjawab ingin jalan-jalan diluar
dan tidak betah di panti. Selama 10 hari pasien hilang, pasien tidak
meminum obat selama 10 hari. Sesampainya dirumah pasien
mengamuk-ngamuk, marah-marah, berbicara sendiri dan selama 2
hari pasien tidak tidur hanya mondar-mandir sambil teriak-teriak.
Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS dr.
H. Marzoeki Mahdi Bogor.
05 Juli 2019 (pasien sudah dirawat di RSMM), pasien
bercerita kepada pemeriksa bahwa pasien merasa dirinya adalah
penyanyi yang terkenal. Pasien juga mengatakan pernah
berkolaborasi dengan Iwan Fals dan artis luar negri, pasien juga
mengatakan sudah manggung berkali-kali dengan artis tersebut.
Pasien juga merasa bahwa apa yang dia lakukan seperti berteriak-
teriak, marah-marah dan mengoceh dikendalikan oleh orang lain
yang pasien tidak mengetahui siapa yang mengendalikannya.
Pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol. Pasien pernah
meminum bir ‘bintang’ namun tidak terlalu sering, frekuensi
minum 1 botol 1 kali per bulan. Berdasarkan alloanamnesis pasien
memiliki riwayat konsumsi zat putau dari tahun 1993 selama 4
tahun.
Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh
kesadaran pasien compos mentis, sikap terhadap pemeriksa cukup
kooperatif, bicara cepat, fungsi intelektual di bawah rata-rata,
mood eutim, afek tumpul, kestabilan stabil, pengendalan kurang,
echt, empati dapat dirabarasakan, dangkal, skala diferensiasi
sempit, dan serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham
kejar dan waham kebesaran. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

16
 neurologis dalam batas normal. Tilikan 1 yaitu pasien menyangkal
bahwa dirinya sakit dan taraf kurang dapat dipercaya
D. Formulasi diagnostik
- Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala dan kejang. Dari pemeriksaan
fisik, neurologis, penunjang juga tidak didapatkan adanya kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat
psikoaktif sekitar 25 tahun yang lalu, namun dalam waktu dekat
ini pasien tidak menggunakan zat psikoatif yang dapat
menyebabkan kelainan pada fungsi otak. Oleh karena itu
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien berdasarkan
alloanamnesis dan autoanamnesis yaitu halusinasi auditorik.
Berdasarkan autoanamnesis yaitu waham kebesaran. Arus pikir
pasien inkoheren. Total gejala psikotik tersebut menunjukkan
periode waktu >1 bulan. Pasien memiliki kepribadian premorbid
yaitu senang sendirian di rumahnya. Untuk menegakkan diagnosis
herbefrenia butuh observasi selama 2-3 bulan, dimana pada
pasien ini didapatkan keluhan yang bertahan diantara lain adalah
perilaku yang tidak dapat diramalkan, kecenderungan untuk
menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan. Pada pasien
ini terdapat gangguan dorongan kehendak (drive) dan yag
bertujuan hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga munculnya
perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of
purpose). Sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke
dalam F20.1 Skizofrenia tipe Hebefrenik.

- Aksis II

17
 Dari anamnesis, hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan

- Aksis III

Dari anamnesis, hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan

kelainan medis umum.

- Aksis IV

Masalah dengan keluarga: Tidak ada

Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan: pendidikan formal terhenti di SMA
Masalah pekerjaan: Tidak ada
Masalah ekonomi: Tidak ada

- Aksis V
 GAF HLPY : 60 - 51
 Fungsi psikologis : Terdapat halusinasi auditorik, tidak
ada ilusi, dan ada waham (alloanamnesis).
 Fungsi sosial : Tidak mampu mengikuti kegiatan sosial,
tidak dapat mengendalikan diri saat bekerja.
 Fungsi rawatan diri : Berkeliaran tanpa sandal, jarang
mandi, tidak dapat merawat diri sendiri.
 GAF Current : 80 – 71
 Fungsi psikologis : Terdapat halusinasi auditorik, tidak
ada ilusi, dan tidak ada waham. (alloanamnesis).
 Fungsi sosial : Tidak mampu mengikuti kegiatan sosial,
tidak dapat mengendalikan diri saat marah.
 Fungsi rawatan diri : Berkeliaran tanpa sandal, sudah
mau makan sendiri.

E. Evaluasi multiaksial
Aksis I : Skizofrenia tipe Herbefrenik (F20.1)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V :

18
  GAF HLPY : 60-51( gejala dan disabilitas sedang)
 GAF saat masuk : 50-41 (gejala dan disabilitas berat)
 GAF Current : 80 – 71(gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik)
F. Daftar problem
Organobiologis : Terdapat keseimbangan neurotransmitter
____________________yang patologis
Psikologis : Halusinasi auditorik, waham kebesaran
Sosial budaya : Hendaya dalam fungsi sosial

G. Diagnosis banding
- Skizofrenia paranoid
- Skizoafektif

H. Penatalaksanaan
 Psikofarmaka
- Haloperidol 2 x 5 mg
- Triheksiphenidil 2 x 2 mg
- Clozapine 0 – 0 – 25 mg
 Psikoterapi
 Psikoterapi kognitif mengenai penyakitnya yang
membutuhkan pengobatan lama
 Psikoterapi suportif pada pasien untuk rajin minum
obat secara teratur

 Rehabilitasi Psikososial
- Psikoedukasi
- Latihan keterampilan hidup (spiritual, olahraga)
- Latihan keterampilan sosial

I. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang memperingan:

 Keluarga yang peduli dan mendukung pengobatan pasien

 Pasien masih dapat menjalani aktivitas sehari-hari dengan
mandiri

Faktor yang memperberat:

 Tilikan derajat 1

19
  Penyakitnya telah berlangsung selama 25 tahun
 Pengobatan tidak teratur (putus obat)

LAMPIRAN
Home visit

20
21
22
23