83

Superficial Infeksi
jamur
Lauren S. Schlesselman

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Jelaskan patofisiologi yang mendasari kandidiasis vulvovaginal, kandidiasis orofaringeal, kandidiasis esofagus, dan
infeksi jamur kulit.
2. Mengidentifikasi gejala kandidiasis vulvovaginal, kandidiasis orofaringeal, kandidiasis esofagus, dan infeksi jamur kulit.

3. Mengidentifikasi hasil terapi yang diinginkan untuk pasien dengan tidak rumit dan rumit kandidiasis vulvovaginal,
kandidiasis orofaringeal, kandidiasis esofagus, dan infeksi jamur kulit.
4. Kenalkan modifikasi gaya hidup yang sesuai dan intervensi farmakoterapi untuk pasien dengan kandidiasis vulvovaginal,
kandidiasis orofaringeal, kandidiasis esofagus, dan infeksi jamur kulit.
5. Kenali ketika terapi penekan jangka panjang diindikasikan untuk pasien dengan kandidiasis vulvovaginal.

6. Kenali ketika topikal dibandingkan pengobatan oral diindikasikan untuk pasien dengan kandidiasis orofaringeal, kandidiasis
esofagus, kandidiasis vulvovaginal, dan infeksi jamur kulit.

7. Mendidik pasien tentang keadaan penyakit, modifikasi gaya hidup yang sesuai, dan terapi obat-obatan yang diperlukan untuk
pengobatan yang efektif dari kandidiasis vulvovaginal, kandidiasis orofaringeal, kandidiasis esofagus, dan infeksi jamur kulit.

PENGANTAR diabetes, kelemahan, atau imunosupresi, mungkin disebabkan oleh nonalbicans

atau organisme jamur azol-tahan. Berulang VVC, didefinisikan sebagai empat

S
atau lebih infeksi per tahun, terjadi dalam waktu kurang dari 5% wanita,
kondisi umum dan dapat diobati dilihat dalam praktek sehari-hari. Pengobatan
dibedakan dari infeksi persisten dengan kehadiran interval bebas gejala antara
infeksi
sangat jamur pada
tergantung uperficial, juga disebut
penggunaan sebagai
azol dan allyl- mikosis, yang amina, baik
agen antijamur infeksi. 1
topikal atau oral, tergantung pada situs, tingkat keparahan, dan status kekebalan
Candida albicans adalah patogen yang bertanggung utama
pasien.
jawab untuk VVC, akuntansi untuk 66% kasus. 2 Kasus lain disebabkan oleh spesies
nonalbicans, termasuk Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, dan Candida
parapsilosis. 2
kandidiasis vulvovaginal
Vulvovaginal candidiasis (VVC), apakah tomatic gejala atau asymp-, mengacu PATOFISIOLOGI
pada infeksi pada wanita yang kultur vagina yang positif untuk Candida jenis. Lingkungan vagina yang normal melindungi perempuan terhadap infeksi
vagina. Di bawah pengaruh estrogen, cornifies epitel vagina untuk
mengurangi risiko infeksi. keputihan, com- ditimbulkan dari sel dikelupas,
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI lendir serviks, dan bakteri dijajah, membersihkan vagina. PH normal sekresi
kandidiasis vulvovaginal, juga dikenal sebagai moniliasis, adalah bentuk umum dari vagina, dekat
vaginitis, akuntansi untuk 20% sampai 25% kasus vaginitis. Meskipun VVC jarang 4.0, adalah racun bagi banyak patogen dan dikelola oleh Lactobacil- lus
sebelum menarche . diperkirakan 75% wanita akan memiliki setidaknya satu kejadian acidophilus, diphtheroid, dan Staphylococcus epidermidis.
dari VVC. 1 Perubahan dalam lingkungan vagina, termasuk perubahan pH, memungkinkan untuk

Menurut pedoman pengobatan dari Pusat Non- kemudahan Pengendalian dan pertumbuhan berlebih dari organisme yang biasanya ditekan, meningkatkan risiko

Pencegahan (CDC), 1 VVC dapat diklasifikasikan sebagai rumit atau rumit. infeksi vulvovaginitis.

tanpa komplikasi terjadi secara sporadis, menyebabkan ringan gejala sampai

sedang, dan terjadi pada wanita nonimmunocompromised. infeksi tidak rumit, paling FAKTOR RISIKO
sering disebabkan oleh Candida albicans, sering tidak memiliki pencetus penyebab Meskipun tidak ada faktor risiko secara konsisten terkait dengan
yang dapat diidentifikasikan. Infeksi rumit, termasuk sewa recur-, infeksi berat, dan konversi ke gejala infeksi, berbagai faktor dapat meningkatkan risiko
mereka pada wanita dengan tidak terkendali mengembangkan gejala VVC pada wanita tertentu ( tabel 83-1 ).

1217
1218 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL

Presentasi klinis dan Diagnosis VVC tabel 83-1

Kemungkinan Faktor Risiko Terkait dengan VVC
Pasien dengan VVC mungkin hadir dengan vulva dan / atau gejala vagina. Gejala
sering mengembangkan seminggu sebelum menstruasi dan menyelesaikan dengan
Faktor risiko Mekanisme yang diusulkan
timbulnya menstruasi.
Spektrum luas Diubah flora vagina memungkinkan pertumbuhan berlebih dari Candida
gejala penggunaan antibiotik organisme; risiko meningkat dengan durasi penggunaan

• gatal vagina antibiotik

kortikosteroid sistemik atau perlindungan vagina dikurangi dengan
• nyeri vagina
penggunaan imunosupresan imunoglobulin
• pembakaran vagina

• Gangguan
aktivitas seksual V VC sering dikaitkan dengan timbulnya aktivitas
• disuria eksternal seksual; mitra mungkin memiliki penis atau

• dispareunia kolonisasi lisan; menggunakan iritasi vagina atau

perangkat, termasuk diafragma dan sistem
Tanda-tanda intrauterine, dapat mengiritasi mukosa vagina

• keputihan Nonodorous (dapat bervariasi dari berair dadih seperti)

pakaian ketat pas
dan
• debit kuning hijau atau kekuningan nonabsorbent
• Eritema dan edema dari labia dan vulva Peningkatan kadar
estrogen, kontrasepsi
• celah hormonal, dan kehamilan
• lesi Pustulopapular
• leher rahim yang normal
Mempromosikan hangat, lingkungan lembab untuk
pertumbuhan jamur
Meningkatkan estrogen Candida kepatuhan terhadap sel-sel
epitel vagina dan transformasi ragi-miselium; ini didukung
oleh fakta bahwa tingkat infeksi yang lebih rendah
sebelum menarche dan setelah menopause (kecuali pada
wanita yang menggunakan terapi hormon pengganti),
sedangkan tingkat yang lebih tinggi selama kehamilan

Pengujian diagnostik

• Penyelidikan mikroskopis untuk kehadiran blastospores

vagina pH Perubahan glikogen dan tingkat asam laktat
atau pseudohyphae ; garam basah gunung memiliki sensitivitas 40% sampai waduk pencernaan CandidaTransfer organisme dari rektum ke vagina; iritasi pada
50%, sedangkan kalium hidroksida (KOH) persiapan memiliki sensitivitas 50% daerah vulvovaginal selama hubungan seksual
sampai 70%. 7 kolonisasi vagina asimtomatik Candida albicans tidak diagnostik organisme dapat meningkatkan invasi organisme
VVC sejak 10% sampai 20% dari wanita adalah pembawa asimtomatik
Diabetes Peningkatan pengikatan Candida sel-sel epitel
Candida jenis. Asimtomatik kolonisasi vagina tidak memerlukan perawatan; karena hiperglikemia; kolonisasi asimtomatik
lebih umum pada pasien dengan diabetes;
Oleh karena itu, kehadiran saja dari Candida
kadar gula tinggi dapat menyebabkan
tidak harus menentukan perawatan.
konversi ke gejala infeksi
• pH vagina kurang dari atau sama dengan 4,5; pH harus tetap normal dalam
kasus-kasus infeksi jamur, sedangkan pH yang tinggi menunjukkan infeksi
bakteri.

• Candida budaya harus diperoleh hanya jika tanda-tanda dan mikroskop tidak dapat
disimpulkan atau dalam kasus berulang VVC.

Pasien Encounter 1

PENGOBATAN Seorang gadis remaja dan ibunya hadir untuk klinik Anda. Sang ibu melaporkan
Tujuan pengobatan dari VVC adalah sebagai berikut: bahwa putrinya telah mengeluh gatal-gatal di daerah vagina dan keluarnya
cairan putih. Setelah mempertanyakan putri, Anda menentukan bahwa dia
• Menghilangkan gejala
memiliki pembakaran vagina, nyeri, dan gatal-gatal, disertai dengan discharge
• Pemberantasan infeksi dadih seperti. Dia tidak pernah memiliki infeksi vagina sebelumnya. Setelah
• Pembentukan kembali dari flora normal vagina pertanyaan lebih lanjut, Anda menentukan bahwa gadis itu adalah penjaga

• Pencegahan infeksi berulang pada infeksi rumit pantai dan di tim renang sekolah tinggi, bersama dengan pelari jarak jauh.
Meskipun penolakan putrinya aktivitas seksual, ibu khawatir bahwa putrinya
telah tertular penyakit menular seksual “dari air di kolam renang.” Pada
Pengobatan nonfarmakologis
pemeriksaan, dia memiliki eritema dari labia dan debit nonodorous.
Dalam kombinasi dengan pengobatan farmakologis, praktisi harus
merekomendasikan pendekatan nonfarmakologis dasar untuk pengobatan dan
pencegahan VVC:

• Menjaga area genital bersih dan kering

informasi apa yang sugestif dari VVC? Informasi tambahan apa yang perlu
• Hindari penggunaan jangka panjang dari kolam air panas
Anda ketahui sebelum membuat rencana perawatan untuk pasien ini?
• Hindari pakaian konstriktif
• Hindari douching vagina
 BAB 83 | INFEKSI jamur superfisial
• Memakai pakaian yang terbuat dari bahan bernapas, seperti kapas
• Hindari sabun dan parfum di daerah genital
• Meskipun hasil penelitian yang bertentangan, mungkin karena ketegangan atau
konsentrasi belajar, konsumsi harian aktif Lactobacillus dapat mengurangi
kekambuhan. Studi yang lebih baru telah ditemukan menelan Lactobacillus
rhamnosus dan
Lactobacillus reuteri ditekan aktivitas metabolik dan dibunuh
C. albicans, 3 sedangkan penelitian yang lebih tua tidak menemukan perbedaan dalam tingkat
infeksi pada wanita yang tertelan yogurt. 4
Pengobatan farmakologis dari terkomplikasi VVC
Untuk sebagian besar kasus tidak rumit VVC, pedoman CDC merekomendasikan
kursus singkat terapi (1-3 hari) dengan agen antijamur lisan atau vagina, baik
resep atau tion nonprescrip-. 1 Nonprescription produk antijamur azol yang
tersedia sebagai 1 malam, 3-malam, dan 7-malam rejimen dalam berbagai
mulations untuk-, termasuk krim, supositoria, dan tablet vagina ( tabel 83-2 ). flukonazolefek samping sistemik terkait dengan azoles vagina diberikan kurang sering
oral menawarkan pilihan pengobatan dengan satu dosis yang diberikan tanpa
memperhatikan waktu hari. Beberapa praktisi memilih untuk mundur dengan
dosis kedua flukonazol 3 hari kemudian. Karena risiko hepatotoksisitas berat,
penggunaan ketoconazole oral harus disediakan untuk infeksi jamur parah tahan
terhadap pilihan antijamur lainnya.
Ketidakmampuan untuk mengatasi infeksi dapat menunjukkan infeksi
campuran, infeksi karena strain nonalbicans, infeksi yang tidak jamur, atau indikasi
dari kondisi yang mendasari serius, seperti diabetes atau human
immunodeficiency virus (HIV). Untuk alasan ini, jika infeksi tidak menyelesaikan
dengan kursus gal tunggal antifun- atau jika gejala kembali dalam waktu 2 bulan,
praktisi harus memeriksa budaya dan mengevaluasi status kesehatan pasien
lanjut.
Karena banyak pilihan pengobatan yang tersedia,
berbagai faktor yang dapat mempengaruhi pemilihan produk, dengan pasien
tabel 83-2
Pilihan pengobatan untuk terkomplikasi VVC
1-Day Terapi
Butoconazole 2% berkelanjutan-release krim, 5 g dalam vagina sebagai aplikasi
tunggal
Fluconazole 150 mg, satu tablet oral sebagai dosis tunggal Tioconazole
6,5% salep, 5 g dalam vagina sebagai aplikasi tunggal
3-Day Terapi
Butoconazole 2% krim, 5 g dalam vagina selama 3 malam Klotrimazol 100-mg
tablet vagina, dua tablet selama 3 malam Miconazole 200-mg supositoria vagina,
satu suppositoria selama 3 malam
Terconazole 0,8% krim, 5 g dalam vagina selama 3 malam Terconazole 80-mg
supositoria vagina, satu suppositoria selama 3 malam
7- 14-Day Terapi
asam borat 600-mg supositoria vaginal, salah satu supositoria dalam vagina dua
kali sehari selama 14 hari
Klotrimazol 1% krim, 5 g dalam vagina selama 7-14 malam clotrimazole 100-mg
tablet vagina, satu tablet untuk 7 malam Miconazole 2% krim, 5 g dalam vagina
selama 7 malam Miconazole 100-mg supositoria vagina, satu supositoria untuk 7
malam
Nistatin 100.000 unit tablet vagina, satu tablet selama 14 malam Terconazole
0,4% krim, 5 g dalam vagina selama 7 malam
1219
preferensi memainkan peran penting. Untuk meningkatkan kepatuhan dengan
terapi, praktisi harus mendiskusikan dengan pasien apa pilihan yang tersedia dan
apa preferensi nya.
tingkat kepatuhan yang lebih besar dengan pengobatan oral dibandingkan dengan
terapi vagina, mungkin karena untuk memudahkan administrasi, durasi pendek, dan
fleksibilitas administrasi. krim vagina memberikan bantuan cepat dari gatal dan terbakar,
sementara resolusi gejala mungkin membutuhkan waktu 1 hingga 2 hari dengan
pengobatan oral. Praktisi mungkin ingin merekomendasikan mengoleskan krim vagina
eksternal untuk mengurangi rasa gatal dan terbakar ketika menggunakan agen lisan,
meskipun ini meningkatkan biaya terapi. Sebagian besar produk OTC biaya $ 10 sampai
$ 20 per kursus terapi. Biaya produk resep dapat bervariasi berdasarkan cakupan
asuransi. Jika pasien tidak memiliki cakupan resep, produk nonprescription dapat
membuktikan lebih murah daripada satu atau dua tablet flukonazol.
»» Risiko Efek samping dan Interaksi
daripada dengan produk oral. Dengan produk-produk topikal,
ketidaknyamanan lokal seperti terbakar, gatal, menyengat, dan kemerahan
dapat terjadi, terutama dengan aplikasi pertama. Sebaliknya, efek samping
umum yang terkait dengan flukonazol termasuk sakit kepala, diare, mual,
pusing, sakit perut, dan perubahan rasa. Sekitar 15% dari pasien mengalami
efek samping gastro intestinal dengan oral flukonazol. 5
azoles oral dikaitkan dengan interaksi obat yang signifikan, terutama karena
penghambatan ampuh sitokrom P-450 (CYP) 2C9 dan penghambatan moderat CYP
3A4. Untuk pasien receiv- ing hanya beberapa dosis, interaksi ini tidak menimbulkan
risiko yang signifikan tetapi dapat menimbulkan risiko dengan terapi supresif jangka
panjang untuk infeksi berulang.
PENGOBATAN REKUREN VVC
Tujuan dari mengobati berulang VVC adalah pengendalian infeksi, daripada
mengobati. Pertama, setiap episode akut diperlakukan, diikuti dengan terapi
pemeliharaan. Meskipun episode akut berulang VVC akan menanggapi terapi azol,
beberapa pasien mungkin membutuhkan terapi jangka panjang untuk mencapai
remisi. Untuk mencapai remisi, 14 hari terapi azol topikal atau dosis kedua oral
fluco- nazole 150 mg diulang 3 hari setelah dosis pertama bisa digunakan. Praktisi
harus mempertimbangkan bahwa nonalbicans infeksi lebih sering terjadi pada
berulang VVC; Oleh karena itu, flukonazol dan itrakonazol resistensi dapat membuat
agen ini kurang efektif.
Setelah mencapai remisi, berulang VVC membutuhkan
terapi penekan jangka panjang selama 6 bulan ( tabel 83-3 ). per CDC
tabel 83-3
Pilihan pengobatan untuk Pemeliharaan Terapi
Harian
asam borat 600 mg dalam kapsul gelatin vagina setiap hari selama menstruasi
(5 hari) Itraconazole 100 mg oral sekali sehari ketokonazol 100 mg oral sekali
sehari
Mingguan
Klotrimazol 500 mg supositoria vagina sekali seminggu Fluconazole
100 atau 150 mg oral sekali seminggu Terconazole 0,8% krim 5 g
vagina sekali seminggu
Bulanan
Fluconazole 150 mg oral sekali bulanan
Itraconazole 400 mg oral sekali bulanan
1220 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL
pedoman, lisan flukonazol 100-, 150-, atau mingguan 200-mg selama 6 bulan
adalah pengobatan lini pertama. 1 Penghentian terapi penekan dikaitkan dengan
kebangkitan gejala infeksi pada 30% sampai 50% wanita. 1
PENGOBATAN NONALBICANS INFEKSI
tingkat respons pengobatan yang lebih rendah untuk infeksi nonalbicans. Meskipun
rejimen yang optimal tidak diketahui, penggunaan terapi azol nonfluconazole selama 7
sampai 14 hari dianjurkan. 1 Untuk terapi lini kedua, asam borat 600 mg dalam kapsul
gelatin diberikan vagi- akhirnya setiap hari selama 2 minggu dianjurkan. 1 rejimen ini
menyediakan tingkat kesembuhan mikologis dari 40% sampai 100%, 6 meskipun iritasi
lokal sering membatasi penggunaannya. Oral itrakonazol 200 mg dua kali sehari satu
hari per bulan selama 6 bulan juga efektif. 7 Topikal 4% flusitosin juga efektif, tetapi
penggunaan harus dibatasi karena potensi perlawanan.
VVC SELAMA KEHAMILAN
Selama kehamilan, VVC mungkin terbukti sulit untuk mengobati karena peningkatan
kadar estrogen, tingkat respons yang lebih rendah, dan sering kambuh, disertai
dengan kepedulian bagi janin. antijamur vagina tetap pengobatan pilihan selama
kehamilan, walaupun terapi harus terus selama 1 sampai 2 minggu untuk memastikan
efektivitas. 8 Kebanyakan antijamur topikal diklasifikasikan sebagai kategori risiko C,
sedangkan clotrimazole diklasifikasikan sebagai klasifikasi kategori risiko kategori
risiko B. Fluconazole untuk 150-mg dosis tunggal adalah kategori risiko C tapi kategori
D untuk semua dosis lain karena studi kasus dari kelainan anggota tubuh bawaan
dengan dosis 400-800 mg setiap hari selama trimester pertama. 9
KESADARAN BUDAYA SELAMA
PENGOBATAN VVC
Seperti dengan semua masalah ginekologi, praktisi dihadapkan dengan persepsi budaya
yang dianut dari alat kelamin perempuan. Secara khusus, praktisi memperlakukan
peningkatan jumlah pasien yang telah bawah- pergi mutilasi alat kelamin perempuan.
mutilasi alat kelamin perempuan, merly untuk- dikenal sebagai sunat perempuan,
menggambarkan perubahan disengaja atau cedera alat kelamin perempuan. Lebih dari 100
juta perempuan dan anak perempuan, khususnya di Afrika dan Timur Tengah, telah
mengalami prosedur tersebut untuk alasan budaya dan agama. 10
Beberapa pihak berwenang menyarankan menggunakan istilah “sunat” ketika
berhadapan dengan pasien untuk menghindari muncul menghakimi. 11 Wanita yang
telah menjalani prosedur ini menderita komplikasi akut dan kronis. Pasien dengan
mutilasi alat kelamin perempuan mungkin suf- fer dari berulang VVC karena drainase
yang tidak memadai dari cairan vagina. Terlepas dari pendapat praktisi di mutilasi
kelamin perempuan, praktisi harus peka terhadap ing merasa-pasien dan nilai-nilai
budaya.
HASIL EVALUASI
Apakah menggunakan topikal atau agen lisan, pasien harus melihat relief gatal
dan ketidaknyamanan dalam 1 sampai 2 hari. Volume debit juga harus mulai
berkurang dalam beberapa hari. Seluruh kursus terapi harus dilanjutkan bahkan
jika gejala telah diselesaikan. Jika kondisi berulang dalam waktu 4 minggu atau
lebih dari empat kali per tahun, pasien harus dievaluasi lebih lanjut untuk
kemungkinan non Candida infeksi, organisme tahan, atau faktor rumit lainnya,
bersama dengan penilaian kebutuhan untuk terapi penekan jangka panjang.
Proses Perawatan Pasien untuk VVC
Penilaian Pasien:
• Menilai gejala pasien untuk menentukan apakah selftreatment dengan
terapi antijamur OTC adalah tepat. persiapan OTC seharusnya hanya
direkomendasikan untuk pasien yang sebelumnya telah didiagnosis
dengan VVC.
• Tinjau data diagnostik yang tersedia, termasuk budaya dan KOH
preps.
• Mendapatkan sejarah menyeluruh resep, nonprescription, dan
penggunaan produk alami obat. Apakah pasien mengonsumsi obat, seperti
steroid, antibiotik, atau imunosupresan, yang dapat berkontribusi untuk
VVC? Apakah pasien mengonsumsi obat yang dapat mengganggu
pengobatan? Alergi?
Terapi Evaluasi:
• Menentukan apakah pengobatan sendiri dengan terapi OTC
antijamur sesuai.
• Jika pasien telah memiliki VVC sebelumnya, menentukan perawatan apa
yang membantu untuk pasien di masa lalu.
• Menentukan apakah terapi pemeliharaan jangka panjang diperlukan.
• Evaluasi pasien untuk potensi reaksi obat yang merugikan, alergi
obat, dan interaksi obat.
• Menentukan apakah pasien memiliki cakupan resep.
Perawatan Rencana Pembangunan:
• Menekankan pentingnya kepatuhan dengan regimen antijamur,
termasuk modifikasi gaya hidup.
• Mendidik pasien tentang perubahan gaya hidup yang dapat mencegah
kekambuhan, termasuk mengenakan pakaian longgar, peningkatan konsumsi
yogurt yang mengandung kultur hidup, dan mengenakan pakaian katun.
• Memberikan pendidikan pasien yang berkaitan dengan kandidiasis
vulvovaginal dan terapi antijamur, termasuk penyebab, pemberian
obat, efek samping dari agen vagina pada kondom lateks, dan potensi
efek samping.
• Diskusikan tanda-tanda peringatan untuk melaporkan kepada praktisi seperti infeksi
berulang atau sulit-untuk-menyembuhkan atau infeksi dengan debit berbau busuk.
Follow-Up Evaluasi:
• Tindak lanjut hanya diperlukan kegagalan pengobatan atau kekambuhan.
Orofaringeal DAN Terserang
Kandidiasis
Orofaringeal kandidiasis (OPC) adalah infeksi jamur yang umum, sering dikaitkan dengan
penekanan kekebalan. Jika tidak diobati, maka akan berkembang menjadi penyakit mulut yang
lebih serius, seperti kandidiasis esofagus.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Terjadinya orofaringeal dan esofagus didiasis bisa- merupakan
indikator penekanan kekebalan, sering berkembang pada bayi, orang tua, dan
immunocompromised. Sepertiga untuk
 BAB 83 | INFEKSI jamur superfisial 1221

satu-setengah dari pasien rawat inap geriatri mengembangkan diasis calon karyawan
tabel 83-4
orofaringeal. Denture stomatitis hadir di sekitar 40% dari pemakai gigitiruan, 12 lebih
umum pada wanita daripada pria. kandidiasis oral adalah yang paling sering Faktor risiko untuk orofaringeal dan Terserang Candidiasis
dilaporkan event obat yang merugikan dilaporkan oleh pasien yang menerima
kortikosteroid inhalasi, 13 dengan prevalensi kandidiasis esofagus mencapai 37% di
antara pasien yang diobati dengan kortikosteroid inhalasi. 14 Insiden kandidiasis Faktor Mekanisme yang diusulkan

esofagus adalah tertinggi di antara pasien yang menerima dosis tinggi kortikosteroid
Ekstrem usia kekebalan yang belum matang pada bayi dan
atau diabetes. mengurangi kekebalan pada orang tua
integritas mukosa Istirahat di pelindung memungkinkan invasi
Prevalensi infeksi HIV memainkan peran penting dalam kejadian Gangguan jamur; sering karena radiasi, operasi, atau
kandidiasis orofaringeal dan esofagus. Pada 1980-an, kejadian kandidiasis mucositis
orofaringeal meningkat lima kali lipat, berkaitan dengan penyebaran infeksi Gigi palsu Kepatuhan jamur untuk gigi palsu, bersama
HIV. 15 Meskipun infeksi HIV tetap menjadi faktor risiko untuk kandidiasis, tion dengan aliran saliva berkurang di bawah gigi
pengantar dari terapi antiretroviral diendapkan penurunan kejadian kandidiasis palsu; pas gigi palsu dapat merusak integritas

oral untuk 45,9% menjadi 79,1%, bervariasi dengan lokasi geografis, ras, dan mukosa

terapi. 16 xerostomia Mengurangi pembersihan dan pertahanan faktor air liur

Penggunaan antibiotik Flora diubah dari mukosa memungkinkan pertumbuhan

kandidiasis orofaringeal tetap infeksi tunistic oppor- paling umum pada
pasien dengan HIV. Bagi sebagian besar pasien, itu adalah manifestasi
pertama dari infeksi HIV. 28 Kejadian infeksi meningkat orofaringeal dengan
menurunnya jumlah limfosit CD4 +, dengan kejadian 59% pada pasien
dengan CD4 + hitung kurang dari 350 sel / mm 3 ( 350 × 10 6 / L). 17
Meskipun kandidiasis esofagus merupakan tasi manifes- pertama infeksi HIV
dalam waktu kurang dari 10% dari kasus, itu adalah acquired immunodeficiency
syndrome paling umum (AIDS) - mendefinisikan penyakit. 18 CDC mengklasifikasikan
kandidiasis esofagus sebagai Stage 3 terdefinisi infeksi oportunistik HIV. 19 Seperti
oro- faring kandidiasis, kejadian meningkat kandidiasis esofagus dengan
menurunnya jumlah CD4, karena itu adalah ukuran dari penurunan CD4 +
menghitung atau kegagalan pengobatan.
Candida albicans menyumbang 80% dari kasus OPC dan kandidiasis
esofagus. Selama 20 tahun terakhir, peningkatan kejadian C. albicans resistensi
telah disertai dengan peningkatan insiden nonalbicans infeksi spesies, ing
includ- Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, dan
Candida parapsilosis. Pada pasien dengan kanker dan HIV, prevalensi Candida
glabrata infeksi atau dicampur Candida albicans dan Candida glabrata infeksi
telah meningkat. 20
Infeksi tersebut cenderung lebih parah dan memerlukan dosis yang lebih besar dari agen
antijamur untuk pengobatan.
PATOFISIOLOGI
Serupa dengan VVC, pengembangan OPC terjadi ketika lingkungan yang
normal diubah. Candida organisme sering menjajah orofaring dan selaput
lendir. Ini isme-organ tidak menjadi patogen sampai keseimbangan
lingkungan terganggu. Hal ini terjadi dalam pengaturan spektrum luas
digunakan biotik anti, kerusakan jaringan (karena kemoterapi, kateter tabung,
trauma, atau merokok), hiposalivasi, atau defisiensi imun.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko untuk OPC dapat ditemukan di tabel 83-4 .
berlebih jamur
Penggunaan steroid Penekanan imunitas
Penggunaan imunosupresan Penekanan imunitas
infeksi HIV Penurunan limfosit CD4 T
Diabetes mellitus Peningkatan kadar glukosa dan faktor pertahanan
dalam saliva
Kekurangan Gizi mekanisme diubah pertahanan, integritas mukosa
terganggu, atau potensial patogen ditingkatkan
jamur
dan beratnya infeksi, kepatuhan terhadap pengobatan, potensi interaksi obat,
kondisi medis bersamaan, dan kehadiran sukrosa atau dekstrosa. agen topikal
memerlukan sering dosis dan waktu kontak lama dengan mukosa mulut.
permukaan kasar tablet dan troches bisa membuat iritasi mukosa yang sensitif.
pasien dengan
xerostomia mungkin memiliki air liur tidak memadai untuk membubarkan troches. Topi-
agen cal mengandung sukrosa atau dekstrosa dapat meningkatkan risiko karies atau
menyebabkan gula darah pada pasien diabetes. Seiring dengan menjadi mahal, azoles
lisan menunjukkan peningkatan risiko toksisitas dan interaksi obat karena penghambatan
CYP-450.
Karena orofaringeal dan esofagus kandidiasis adalah tanda-tanda dari
immunocompromise, status kekebalan pasien harus dipertimbangkan dalam
rencana perawatan terapi. Untuk pasien yang terinfeksi HIV, ini juga harus
mencakup evaluasi terapi antiretroviral pasien karena infeksi jamur dapat
mewakili kekebalan Status kerusakan.
Untuk pasien berisiko rendah, agen topikal lini pertama
Terapi untuk kandidiasis orofaringeal, meskipun agen sistemik dapat digunakan untuk
kasus yang parah atau tidak responsif. Penyakit Infeksi Society of America (ISDA)
pedoman merekomendasikan nistatin mempertahankan satu pensiun empat kali per
hari atau troches clotrimazole 10 mg lima kali per hari untuk infeksi ringan. 21 flukonazol
lisan sekali sehari dicadangkan untuk kasus sedang sampai berat. 21 Dua minggu oral
itrakonazol 200 mg atau posaconazole 400-mg sehari, voricon- azole 200-mg dua kali
sehari, atau suspensi amfoterisin-B alternatif, biasanya disediakan untuk kasus-kasus
refrakter.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Untuk pasien non-terinfeksi HIV yang telah ditekan sistem kekebalan tubuh, praktisi
Lihat kotak teks untuk presentasi klinis dan diagnosis dari OPC dan kandidiasis
harus mempertimbangkan risiko pasien dari penyebaran dis. Pasien dengan defisiensi
esofagus.
kekebalan yang dimediasi sel tetapi fungsi granulosit mendekati normal, seperti pasien
dengan tes diabe-, transplantasi organ padat, atau tumor padat, berada pada risiko
PENGOBATAN rendah untuk penyebaran dis. Risiko penyebaran lebih tinggi pada pasien yang
Seiring dengan memilih pengobatan yang efektif, pemilihan agen antijamur mengembangkan neutropenia, termasuk pasien dengan leukemia atau tulang
yang tepat memerlukan pertimbangan lokasi
1222 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL

Presentasi klinis dan Diagnosis Candidiasis orofaringeal

OPC sering merupakan diagnosis presumtif berdasarkan tanda-tanda dan gejala, • Denture stomatitis menyajikan dengan datar, lesi merah pada mukosa di bawah gigi
bersama dengan resolusi mereka setelah pengobatan dengan agen antijamur. palsu; tanda-tanda eritema kronis dan edema pada mukosa

gejala • Hiperplastik OPC menyajikan dengan diskrit, lesi mengangkat transparan pada
mukosa bagian dalam pipi; biasanya ditemukan pada pria yang merokok
• Sore, mulut menyakitkan dan lidah
• membakar lidah
• OPC pseudomembran menyajikan dengan plak kuning-putih yang mungkin
• disfagia kecil dan diskrit atau konfluen; bentuk yang paling umum ditemukan pada
• rasa logam pasien HIV

Tanda-tanda Pengujian diagnostik

Tanda-tanda bervariasi tergantung pada jenis kandidiasis orofaringeal.
• eritema difus pada permukaan mukosa bukal, tenggorokan, lidah, dan
gusi
• bercak putih di lidah, gusi, atau mukosa bukal; penghapusan patch mengungkapkan
eritematosa dan jaringan berdarah; kemampuan untuk menghapus patch
membedakan OPC dari oral hairy leukoplakia
Diagnosis terutama didasarkan pada identifikasi lesi karakteristik. Meskipun
jarang diperlukan, tes diagnostik adalah mungkin jika diagnosis definitif
diperlukan.
• Sitologi, meskipun kehadiran Candida tidak diagnostik karena
penjajahan umum
• Budaya untuk mengidentifikasi spesies ragi atau adanya resistensi
• Biopsi

• cheilitis angular menyajikan dengan lesi kecil retak, eritema,

dan nyeri di sudut mulut; terkait dengan vitamin dan defisiensi
besi

transplantasi sumsum. Pasien-pasien ini harus ditangani secara agresif untuk mencegah
infeksi jamur invasif.
Untuk pengobatan OPC pada orang yang terinfeksi HIV, episode awal dapat
secara memadai dikendalikan dengan agen topikal, seperti troches clotrimazole,
asalkan gejala yang tidak parah dan tidak ada keterlibatan esofagus dicurigai.
clotrimazole topikal tampaknya menjadi antijamur topikal yang paling efektif,
menunjukkan respon klinis setara dengan flukonazol lisan dan solusi itrakonazol,
namun tingkat kesembuhan mikologi yang tingkat yang lebih rendah dan kambuh lebih
tinggi dengan clotrimazole. 18
Mewakili perpanjangan parah bisa- oropharyngeal
didiasis, kandidiasis esofagus membutuhkan terapi antijamur sistemik.
Morbiditas signifikan yang terkait dengan esofagus candidiasis waran
pengobatan agresif.
ISDA merekomendasikan 2 sampai 3 minggu flukonazol 200 hingga 400 mg
untuk kandidiasis esofagus, dengan echinocandin atau amfoterisin-B sebagai
alternatif pada pasien tidak dapat mentoleransi terapi oral, atau dengan penyakit
yang resisten atau tahan api. 21 Itra- conazole 200-mg sehari, posaconazole
400-mg dua kali sehari, atau vorikonazol 200-mg dua kali sehari dianggap terapi
lini kedua. Jika pasien immunocompromised mengalami kekambuhan sering atau
parah, terutama kandidiasis esofagus, terapi pemeliharaan kronis dengan
flukonazol 100 sampai 200 mg sehari harus dipertimbangkan.

Presentasi klinis dan Diagnosis Candidiasis Terserang

gejala Pengujian diagnostik

• Demam Tidak seperti OPC, diagnosis kandidiasis esofagus tidak hanya

• odynophagia berdasarkan presentasi klinis, bukan membutuhkan visualisasi endoskopik
lesi dan konfirmasi budaya. Karena sifat invasif prosedur ini, sebagian
• disfagia
besar praktisi memilih untuk mengobati infeksi dugaan, pemesanan
• nyeri retrosternal evaluasi endoskopi untuk pasien yang gagal terapi.

Tanda-tanda
• Sitologi dan budaya untuk mengidentifikasi spesies ragi atau adanya resistensi
• Demam

• Hyperemic atau plak putih edema

• barium esophagogram
• Ulserasi esofagus
• Endoskopi mengungkapkan plak keputihan dengan perkembangan
• Peningkatan kerapuhan mukosa
ulserasi superfisial dari mukosa esofagus
• Penyempitan lumen
• mukosa biopsi
 BAB 83 | INFEKSI jamur superfisial
Pasien Encounter 2
Seorang pria 29 tahun menyajikan ke klinik Anda menyatakan bahwa ia melihat
“benda putih ini lucu” di mulutnya, bersama dengan “pembakaran dan nyeri di mulut
saya.” Dia juga menyebutkan bahwa ia memiliki rasa logam di mulutnya.
Pada pemeriksaan awal, ia memiliki bercak putih pada lidah, gusi, dan mukosa
bukal. Patch ini mudah dihapus, mengungkapkan jaringan eritematosa di
bawahnya. rekam medis menunjukkan bahwa ia baru saja menyelesaikan
kursus azitromisin dan steroid untuk radang paru-paru.
Informasi tambahan apa yang perlu Anda ketahui sebelum membuat
rencana perawatan untuk pasien ini? Apa kondisi medis yang mendasari
mungkin membuat dia rentan terhadap infeksi jamur?
Bagaimana rencana perawatan pengobatan diubah jika pasien memiliki
riwayat OPC sering dan parah? Jika pasien HIVpositive? Jika pasien
neutropenia?
HASIL EVALUASI
• Pasien harus melihat bantuan gejala dalam waktu 2 sampai 3 hari memulai
terapi. resolusi lengkap biasanya terjadi dalam waktu 7 sampai 10 hari.
Seluruh kursus terapi harus dilanjutkan bahkan jika gejala telah
diselesaikan. Jika kondisi tidak menyelesaikan atau memburuk, pasien
harus dirujuk ke spesialis untuk terapi agresif.
• kursus singkat dari azoles oral dikaitkan dengan gangguan pencernaan,
sedangkan kursus berlangsung lebih dari 7
Proses Perawatan Pasien Candidiasis orofaringeal
Penilaian Pasien:
• Menilai gejala pasien untuk menentukan apakah gejala yang konsisten
dengan oropharyngeal atau kandidiasis esofagus.
• Tinjau data diagnostik yang tersedia, termasuk budaya.
• Evaluasi untuk faktor risiko, seperti immunocompromise.
• Tinjau riwayat kesehatan. Apakah pasien memiliki indikasi kuat
atau kontraindikasi untuk pengobatan antijamur tertentu?
• Tinjau tes laboratorium yang tersedia, terutama fungsi hati.
• Mendapatkan sejarah menyeluruh resep, nonprescription, dan penggunaan
produk alami obat. Apakah pasien mengonsumsi obat yang dapat
berkontribusi untuk kandidiasis? Apakah pasien mengonsumsi obat yang
dapat mengganggu pengobatan?
• Menentukan apakah pasien memiliki alergi apapun.
Terapi Evaluasi:
• Jika pasien telah memiliki oropharyngeal atau kandidiasis esofagus
sebelumnya, menentukan perawatan apa yang membantu untuk pasien di
masa lalu.
1223
10 hari berhubungan dengan peningkatan risiko hepatotoksisitas dan CYP-450
interaksi obat. Pada pasien yang menerima terapi berkepanjangan yang
berlangsung lebih dari 3 minggu, pemantauan berkala tes fungsi hati harus
dipertimbangkan.
• pasien imunokompeten umumnya tidak memerlukan penilaian ulang setelah
pengobatan. Pasien dengan neutropenia menunjukkan peningkatan risiko
penyebaran infeksi dan karena itu harus dipantau untuk tanda-tanda infeksi jamur
sistemik. Karena peningkatan risiko kekambuhan, pasien HIV positif harus secara
rutin dievaluasi untuk kekambuhan pada setiap kunjungan.
INFEKSI mikotik DARI KULIT,
RAMBUT, DAN KUKU
infeksi tinea adalah infeksi jamur superfisial di mana patogen tetap dalam
lapisan keratinous dari kulit atau kuku ( tabel 83-5 ). Biasanya infeksi ini diberi
nama untuk bagian tubuh yang terkena, seperti tinea pedis (kaki), tinea cruris
(pangkal paha), dan tinea corporis (tubuh). infeksi tinea umumnya disebut
sebagai kurap karena lesi melingkar yang khas. Pada kenyataannya, lesi tinea
dapat bervariasi dari cincin untuk skala dan lesi tunggal atau ganda.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
infeksi tinea adalah kedua hanya untuk jerawat di frekuensi penyakit kulit yang
dilaporkan. Infeksi tinea umum adalah tinea pedis, tinea corporis, dan tinea
cruris. Tinea pedis, infeksi jamur kulit yang paling umum, menimpa lebih dari
25 juta orang setiap tahun di Amerika Serikat.
• Jika pasien telah memiliki oropharyngeal atau kandidiasis esofagus
sebelumnya, menentukan apakah pasien memiliki faktor risiko untuk infeksi
berulang.
• Menentukan apakah terapi jangka panjang penekan diperlukan.
• Evaluasi pasien untuk potensi efek samping obat, alergi obat,
atau interaksi obat.
Perawatan Rencana Pembangunan:
• Tekankan pentingnya kepatuhan dengan regimen antijamur
sampai selesai.
• Memberikan pendidikan pasien yang berkaitan dengan kandidiasis
orofaringeal atau esofagus dan terapi antijamur, termasuk penyebab,
faktor risiko, pemberian obat, efek samping potensial, potensi interaksi
obat.
• Diskusikan tanda-tanda peringatan untuk melaporkan, termasuk kekambuhan atau
gejala memburuk.
Follow-Up Evaluasi:
• Tindak lanjut jika gejala tidak menyelesaikan dalam waktu 7 hari atau jika gejala
memburuk.
• Tindak lanjut atas setiap pencetus penyebab yang dapat diidentifikasikan, seperti
immunocompromise.
1224 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL

tabel 83-5
Tanda, Gejala, dan Faktor Risiko Infeksi jamur superfisial

Infeksi Gejala, Tanda, dan Faktor Risiko

Tinea pedis • Melibatkan permukaan plantar dan ruang interdigital kaki

• Infeksi Interdigital menghasilkan gatal-gatal; muncul sebagai celah, scaling, atau kulit maserasi; dapat terjadi antara setiap jari kaki tetapi paling sering antara jari-jari kaki
keempat dan kelima; dapat menyebabkan bau busuk karena superinfeksi dengan Pseudomonas atau diphtheroid

• Infeksi hiperkeratosis hadir dengan slivery sisik putih pada menebal, dasar merah; biasanya meliputi seluruh kaki; kadang-kadang juga dapat mempengaruhi
tangan
• Vesikulobulosa tinea pedis menyajikan sebagai pustula atau vesikel pada telapak kaki; terkait dengan maserasi, gatal, dan penebalan tunggal; dapat menyebabkan
limfangitis dan selulitis; yang paling umum selama bulan-bulan musim panas
• Ulseratif tinea pedis menyajikan sebagai macerated, gundul, dan menangis bisul di telapak; dapat menghasilkan rasa sakit yang hebat dan erosi
ruang interdigital; biasanya rumit oleh infeksi gram negatif oportunistik
• Faktor risiko meliputi sepatu oklusif, trauma kaki, dan penggunaan mandi umum
Tinea manuum • Infeksi pada permukaan interdigital dan palmar
• Menyajikan sebagai sisik putih di lipatan palmar; juga dapat mengembangkan sisik pada sisa kelapa; dapat hadir plak sebagai tunggal
• Lebih umum yang mempengaruhi hanya satu tangan

• Menyajikan dengan kulit hiperkeratosis

tinea cruris • Menyajikan dengan papula dan pustula folikular di paha medial dan lipatan inguinal
• lesi bercincin dapat memperpanjang dari lipatan inguinal lebih paha bagian dalam yang berdekatan

• Lesi biasanya cadangan penis dan skrotum, berbeda dengan candidiasis

• frekuensi meningkat selama musim panas
• Terutama berkembang pada pria muda

• Faktor risiko meliputi ketat pakaian, keringat berlebihan, kebersihan yang buruk, meningkatkan kelembaban dan suhu
• Biasanya disebut sebagai “atlet gatal”
Tinea corporis • Menyajikan dengan melingkar, Patch bersisik dengan perbatasan diperbesar

• Lesi mungkin memiliki papula merah atau plak di pusat yang membersihkan, meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi
• Gatal dapat hadir
• Biasanya disebut sebagai kurap dari tubuh
• Faktor risiko termasuk hewan untuk kontak manusia

panu • Ditandai dengan depigmentasi kulit, tetapi dapat hadir sebagai hiperpigmentasi, khususnya pada pasien berkulit gelap
• Biasanya terjadi di daerah dengan kelenjar sebaceous, termasuk leher, batang, dan lengan
• Depigmentasi dapat bertahan selama bertahun-tahun

• Terutama berkembang pada orang dewasa muda dan setengah baya

• Faktor risiko meliputi penerapan minyak, kulit berminyak, suhu lingkungan yang tinggi, kelembaban relatif tinggi, pakaian ketat, immunodeficiency,
kekurangan gizi, keturunan predisposisi

Tinea barbae • Infeksi daerah jenggot

Tinea capitis • Infeksi pada kepala dan kulit kepala
• Mungkin asimtomatik awalnya, kemudian berkembang ke alopecia inflamasi
• “Black dot” alopecia mungkin berkembang karena kerusakan rambut pada akar
• Dapat membentuk kerions (pembengkakan nodular)

• Scaling atau Favus dapat berkembang pada kulit kepala

• limfadenopati servikal umum

• Terutama ditemukan pada bayi, anak-anak, dan remaja muda, sering pada populasi Afrika Amerika dan Hispanik
• Dapat menyebar dari orang ke orang atau hewan ke orang
Onikomikosis (tinea • Infeksi lempeng kuku dan tidur
unguium) • Kuku menjadi buram, tebal, kasar, kuning atau kecoklatan, dan rapuh; kuku mungkin terpisah dari tempat tidur
• Kuku kaki yang terkena lebih sering daripada kuku
• Prevalensi meningkat dengan usia lanjut

infeksi kulit jamur terutama disebabkan oleh phytes dermato- seperti Trichophyton, PATOFISIOLOGI
Microsporum, dan ton Epidermophy-. Trichophyton rubrum menyumbang lebih dari
Modus utama penularan infeksi tinea adalah kontak langsung dengan orang
75% dari semua kasus di Amerika Serikat. 22 Pada tingkat lebih rendah, Candida dan
lain atau waduk permukaan. Setelah kontak, dermatofit menempel pada
spesies jamur lainnya menyebabkan infeksi kulit. Dengan infeksi tinea, yang
sel-sel keratin, yang mengarah ke penebalan sel. Meskipun infeksi tetap lokal,
penyebab dermatofita biasanya menyerang stratum korneum tanpa penetrasi ke
superinfeksi bakteri dapat berkembang.
dalam jaringan hidup, yang mengarah ke infeksi lokal.

Patofisiologi onikomikosis tergantung pada jenis kal clini-. Dengan bentuk

yang paling umum dari onikomikosis, distal
 BAB 83 | INFEKSI jamur superfisial 1225

Presentasi klinis dan Diagnosis Mycotic Pasien Encounter 3

Infeksi
Seorang pria setengah baya menyajikan ke klinik mengeluh daerah merah yang
menyakitkan di kakinya, terutama antara jari-jari kakinya. Ia mengatakan ini telah
Gejala dan Tanda
berlangsung selama beberapa minggu dan dia pikir mungkin kaki atlet sehingga ia
(Lihat Tabel 83-5)
disemprot bedak antijamur di dalam sepatu lari, daripada di kakinya “karena kaki saya

Pengujian diagnostik berada di sepatu mereka selama berjam-jam setiap hari ketika saya menjalankan pula
.”Ketika itu tidak bekerja, kulit mentah menjadi begitu menyakitkan bahwa ia harus
• KOH persiapan
berhenti pelatihan untuk berikutnya ultra-maraton.
• lampu ultraviolet Wood
• pemeriksaan mikroskopis
• kultur jamur informasi apa yang sugestif dari tinea pedis? Apa faktor-faktor risiko yang hadir
• Periodic acid-Schiff (PAS) pewarnaan kuku untuk tinea pedis? Apa pendekatan nonfarmakologis dapat direkomendasikan
untuk mencegah terulangnya?
Pengobatan Kulit dan Infeksi Rambut
Tujuan pengobatan meliputi berikut ini:
• Memberikan bantuan gejala
• Resolusi infeksi
• Mencegah penyebaran infeksi • Untuk memungkinkan sirkulasi udara, daerah yang terinfeksi tidak harus diperban.

• Untuk infeksi kaki, kaus kaki katun yang direkomendasikan, meskipun ini harus diubah
dua sampai tiga kali sehari untuk mengurangi kelembaban.

subungual lateral, jamur menyebar dari kulit plantar. Jamur menyerang bagian
bawah kuku melalui kuku distal lateral, menyebabkan peradangan daerah. • Untuk mencegah penyebaran, handuk, pakaian, dan alas kaki tidak harus dibagi
Dalam kasus onikomikosis dangkal putih, jamur menyerang permukaan dengan orang lain.
lempeng kuku langsung. Dengan onikomikosis dangkal putih, kuku dan
• Memakai sepatu pelindung di kamar mandi umum dan kolam renang.
hyponychium terinfeksi sekunder. Infeksi onikomikosis subungual proksimal
dimulai pada kutikula dan kuku proksimal lipatan, kemudian menembus
Terapi farmakologis dari Tinea Infeksi
dorsum lempeng kuku.
Sejak dermatofita hifa jarang menembus ke dalam lapisan hidup dari
kulit, bukan yang tersisa di stratum korneum, sebagian besar infeksi dapat diobati
dengan antijamur topikal. Infeksi yang meliputi daerah yang luas dari tubuh, infeksi
FAKTOR RISIKO
yang melibatkan kuku atau rambut, infeksi kronis, atau infeksi tidak menanggapi
• Terlalu lama ke pakaian berkeringat terapi topikal mungkin memerlukan terapi sistemik. Pengobatan biasanya
• lipatan kulit berlebihan diprakarsai berdasarkan gejala, bukan pada evaluasi mikroskopis. Untuk tions
infec- disertai peradangan, terapi kombinasi dengan steroid topikal dapat dianggap
• gaya hidup
( Tabel 83-6, 83-7, dan 83-8 ).
• Hangat, iklim lembab
• Penggunaan kolam renang umum Biasanya, tinea pedis membutuhkan perawatan satu sampai dua kali sehari
• Berjalan tanpa alas kaki di tempat umum selama 4 minggu, sedangkan tinea corporis dan tinea cruris memerlukan pengobatan
topikal satu sampai dua kali sehari selama 2 minggu. Ketika menerapkan pengobatan,
• trauma kulit
obat harus diterapkan setidaknya 1 di luar daerah yang terkena. Pengobatan infeksi
• Nutrisi buruk harus terus setidaknya 1 minggu setelah resolusi gejala. Banyak Mitra dari practitio-
• Diabetes mellitus memilih untuk memulai terapi dengan nonprescription clotrimazole, tolnaftate,

• immunocompromise miconazole, atau terbinafine, pemesanan agen topikal resep, seperti naftifine,
Ciclopirox, dan Butenafine, untuk terapi lini kedua atau kasus-kasus refrakter dan
• gangguan sirkulasi
terapi sistemik untuk kasus-kasus refrakter.

PENGOBATAN
Terapi nonfarmakologis
• Karena jamur berkembang dalam hangat, lingkungan lembab, praktisi harus
mendorong pasien untuk memakai pakaian dan kaus kaki longgar, sebaiknya
pakaian yang terbuat dari katun atau kain lain yang sumbu kelembaban dari
tubuh. Hindari busana yang dibuat dengan serat sintetis atau wol.
• pakaian berkeringat atau basah harus dihapus sesegera mungkin.
• Bersihkan daerah yang terinfeksi setiap hari dengan sabun dan air.
• Daerah yang terinfeksi harus dikeringkan benar-benar sebelum berpakaian,
membayar perhatian khusus untuk lipatan kulit.
Ketika merekomendasikan terapi topikal, pemilihan kendaraan didasarkan
pada jenis lesi dan lokasi dari infeksi. tions Solu- dan lotion yang
direkomendasikan untuk daerah berbulu dan ooz- lesi ing, sedangkan krim dan
salep harus dihindari di daerah-daerah. Krim yang lebih baik untuk cukup
scaling dan nonoozing lesi. Untuk lesi hiperkeratosis, salep dapat
dipertimbangkan. formulasi yang dipilih harus diterapkan ke daerah yang
terkena setelah itu dibersihkan dan dikeringkan. obat tersebut harus digosok ke
daerah yang terinfeksi untuk ditingkatkan tion penetra-. Karena kebanyakan
pasien tidak menggosok dalam semprotan dan bubuk, penetrasi epidermis
minimal, membuat mereka kurang efektif daripada formulasi lain. Semprotan
dan bubuk harus
1226 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL

tabel 83-6
Tersedia Agen topikal antijamur

Obat Rx / OTC Cream / Salep Gel Losion Semprot / Solusi Bubuk

Butenafine OTC X
Ciclopirox Rx X x Lacquer dan sampo
Klotrimazol OTC X x X x
ekonazol Rx x
Efinaconazole Rx X
Haloprogin Rx x X
ketoconazole Rx / OTC x Sampo
miconazole OTC x x X x
Naftifine Rx x x
nistatin Rx x x x
Oxiconazole Rx x x
Sertaconazole Rx x
Sulconazole Rx x
Tavaborole Rx X
terbinafine OTC x x X
tolnaftate OTC x x X

dianggap sebagai terapi adjuvant dengan krim atau lotion atau sebagai terapi profilaksis
untuk mencegah kekambuhan. 7
Karena beratnya infeksi dan peradangan, tinea capitis tidak memadai
menanggapi agen topikal; Oleh karena itu, agen oral selama 6 sampai 8
minggu direkomendasikan. Griseofulvin telah lama dianggap terapi pilihan
karena kemampuannya untuk mencapai tingkat tinggi dalam stratum korneum.
Itrakonazol juga telah menunjukkan efektivitas. Karena lipofilisitasnya, azole
itracon- mencapai konsentrasi dermal tinggi yang diselenggarakan selama 4
minggu setelah penghentian terapi.
Pengobatan Onychomycosis
Untuk onikomikosis, infeksi kronis yang jarang menyetor spon- simultan, perawatan
yang memadai sangat penting untuk mencegah penyebaran ke situs lain, infeksi
bakteri sekunder, selulitis, atau gangren.
Karena sifat kronis dan kekebalan kuku, agen topikal memiliki
tarif khasiat rendah untuk mengobati onikomikosis.
agen oral yang dapat menembus matriks kuku dan dasar kuku,
tabel 83-7
Dosis dari topikal Agen untuk Tinea Infeksi dan
Onychomycosis
seperti itrakonazol dan terbinafine, lebih efektif daripada Ciclopirox lacquer, solusi
efinaconazole, atau solusi tavaborole. Itrakonazol (200 mg dua kali sehari selama 1
minggu per bulan atau 200 mg setiap hari selama 12 minggu) dan terbinafine (250 mg
setiap hari selama 12 minggu) menunjukkan tingkat kesembuhan mikologi dari 71%
dan 77%, masing-masing, sedangkan rentang angka kesembuhan dari 29% 36%
untuk Ciclopirox, sekitar 55% untuk efinaconazole, dan 35% untuk tavaborole. 23 Untuk
pasien dengan penyakit hati atau yang tidak mampu untuk menggunakan agen lisan,
lacquer Ciclopirox, solusi efinaconazole, dan solusi tavaborole tetap alternatif yang
masuk akal, meskipun membutuhkan 48 minggu terapi. Karena khasiat rendah,
griseofulvin hanya harus dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua dengan terapi
dilanjutkan selama 4 bulan untuk infeksi kuku atau 6 bulan untuk infeksi kuku.
FDA telah merilis peringatan berkaitan dengan itraconazole dan terbinafine
karena ada risiko kecil tapi nyata mengembangkan gagal jantung tive conges-
dengan terapi itraconazole karena efek inotropik negatif. Itraconazole tidak boleh
diberikan pada pasien dengan disfungsi ventrikel seperti gagal jantung kongestif.
FDA juga merilis peringatan bahwa itraconazole dan terbinafine berhubungan
dengan toksisitas hati yang serius, termasuk dida- lamnya gagal hati dan
kematian. gagal hati terkait dengan obat-obat ini telah terjadi pada pasien tanpa
penyakit yang sudah ada sebelumnya hidup atau kondisi medis serius yang
mendasarinya. Pengobatan dengan itraconazole atau terbinafine untuk waktu
yang lama memerlukan pemantauan laboratorium tes fungsi hati sebelum mulai
terapi dan pada interval bulanan.

Agen Topikal Dosis Frekuensi

Butenafine Sekali sehari

Ciclopirox Dua kali sehari; pada waktu tidur (lacquer)
Klotrimazol Dua kali sehari
tabel 83-8
ekonazol Sekali sehari
Efinaconazole Sekali sehari (solusi kuku) Dosis sistemik Terapi untuk Tinea Infeksi
Haloprogin Dua kali sehari
ketoconazole Sekali sehari
Obat Dewasa Dosis Pediatric Dosis
miconazole Dua kali sehari
Naftifine Sekali sehari (krim); dua kali sehari (gel) flukonazol 150 mg / minggu 6 mg / kg / minggu
Oxiconazole Dua kali sehari griseofulvin 0,5-1 g / hari 10-20 mg / kg / hari
Sertaconazole Dua kali sehari itrakonazol 200 mg dua kali sehari Tidak dipelajari
Sulconazole Dua kali sehari ketoconazole 200-400 mg / hari 3,3-6,6 mg / kg / hari
Tavaborole Sekali sehari (solusi kuku) terbinafine 250 mg / hari <25 kg: 125 mg / hari; 25-35 kg:
terbinafine Dua kali sehari 187.5 mg / hari;
tolnaftate Dua sampai tiga kali sehari > 35 mg: 250 mg / hari
 BAB 83 | INFEKSI jamur superfisial
Proses Perawatan Pasien untuk Mycotic Infeksi
Penilaian Pasien:
• Menilai gejala pasien untuk menentukan apakah pengobatan sendiri dengan
terapi OTC antijamur sesuai. Pengecualian untuk diri-pengobatan termasuk
infeksi kuku atau rambut, pengobatan awal tidak berhasil, kondisi memburuk,
tanda-tanda infeksi bakteri atau sistemik sekunder, daerah yang terinfeksi
besar, atau kondisi medis kronis seperti diabetes, imunosupresi, atau
gangguan sirkulasi.
• Tinjau data diagnostik yang tersedia, termasuk budaya dan KOH preps.
• Mendapatkan sejarah menyeluruh resep, nonprescription, dan
penggunaan produk alami obat. Alergi?
Terapi Evaluasi:
• Jika pasien memiliki infeksi mikotik sebelumnya, menentukan perawatan
apa yang membantu untuk pasien di masa lalu.
• Menentukan apakah terapi profilaksis jangka panjang diperlukan untuk
mencegah kekambuhan.
• Menentukan apakah pasien memiliki cakupan resep.
Perawatan Rencana Pembangunan:
• Evaluasi pasien untuk potensi reaksi obat yang merugikan, alergi
obat, dan interaksi obat.
Kesadaran budaya Ketika Mengobati Mycotic Infeksi
Kesadaran keyakinan budaya yang terkait dengan kaki dan tangan sangat penting ketika
merawat pasien dengan infeksi jamur. Di negara-negara Arab, yang menunjukkan bagian
bawah kaki adalah penghinaan serius. kaki yang con sidered bagian paling kotor dari
tubuh. Dengan demikian, pasien dari negara-negara ini mungkin ragu-ragu untuk
menunjukkan kaki mereka untuk praktisi. Di negara lain, telapak terbuka “lima tinggi”
gesture adalah pertimbangan- ered menghina. Ketika merawat pasien dengan infeksi pada
tangan, praktisi harus menahan diri dari membuat gerakan ini sambil membahas infeksi
tangan pasien.
HASIL EVALUASI
Untuk infeksi kulit, pasien harus melihat relief tom symp-, termasuk pruritus,
timbangan, dan peradangan, dalam waktu 1 sampai 2 minggu. Terapi harus
dilanjutkan minimal 1 minggu setelah resolusi plete com- gejala. Jika kondisi
memburuk pada terapi topikal, pasien harus diobati dengan terapi oral.
Untuk onikomikosis, menghilangkan gejala lambat. kuku yang terinfeksi akan
perlu bulan untuk tumbuh. Praktisi harus menasihati pasien untuk tidak menjadi
frustrasi oleh tion resolu- lambat. Meskipun kemajuan yang lambat, agen
antijamur adalah menyembuhkan infeksi. Praktisi juga harus menyarankan pasien
bahwa bahkan setelah infeksi sembuh, kuku tidak mungkin terlihat “normal.”
Singkatan Diperkenalkan pada
Bab ini
immunodeficiency syndrome AIDS Acquired Pusat CDC
Pengendalian Penyakit dan virus Human immunodeficiency
Pencegahan HIV
1227
• Mendidik pasien tentang perubahan gaya hidup yang akan mencegah kekambuhan,
termasuk menjaga daerah kering, memakai sepatu mandi, pakaian cuci di air panas,
menggunakan bubuk pengeringan, menghindari berbagi handuk atau pakaian, dan
mengenakan pakaian longgar.
• Memberikan pendidikan pasien yang berkaitan dengan infeksi mikotik dan terapi
antijamur, termasuk penyebab, aplikasi obat atau administrasi, lamanya terapi,
bagaimana untuk menghindari penyebaran infeksi atau kekambuhan, dan potensi
efek samping.
• Diskusikan modifikasi diet yang diperlukan dengan obat oral.
• Diskusikan obat yang dapat berinteraksi dengan terapi antijamur, terutama dengan
obat oral yang digunakan untuk infeksi kuku.
• Diskusikan tanda-tanda peringatan untuk melaporkan seperti berulang atau
difficultto-menyembuhkan infeksi, infeksi dengan debit berbau busuk atau perdarahan.
• Menekankan pentingnya kepatuhan dengan regimen antijamur.
Follow-Up Evaluasi:
• Tindak lanjut jika belum terselesaikan atau memburuk dengan pengobatan.
KOH Kalium hidroksida OPC orofaringeal
kandidiasis OTC Selama PAS kontra
periodik uji asam-Schiff VVC
Vulvovaginal kandidiasis
REFERENSI
1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Penyakit yang ditandai dengan
keputihan. Dalam: menular seksual pedoman pengobatan penyakit, 2010. MMWR
recomm Rep 2010; 59 (RR-12): 56-63.
2. Vijaya D, Dhanalakshmi A, Kulkarni. Mengubah tren kandidiasis
vulvovaginal. J Lab Dokter 2014; 6 (1): 28-30.
3. Kohler GA, Asseja S, Reid G. gangguan Probiotik Lactobacillus rhamnosus
GR-1 dan Lactobacillus reuteri RC-14 dengan patogen jamur oportunistik
Candida albicans. Menginfeksi Dis Ob Gyn 2012; ID Artikel 636.474.
4. Pirotta M, Chondros, P, Grover S, et al. Pengaruh lactobacillus dalam mencegah
kandidiasis vulvovaginal pasca-antibiotik: Sebuah uji coba terkontrol secara acak. BMJ
2004; 329: 548.
5. Pfizer, Incorporated. Diflucan® paket insert. New York, NY: Pfizer, Incorporated
di; 2014.
6. Iavazzo C, Gkegkes ID, Zarkada IM, Falagas ME. Asam borat untuk
kandidiasis vulvovaginal berulang: Bukti klinis. J Perempuan Hlth 2011; 20
(8): 1245-1255.
7. Davis JD, Harper AL. Pengobatan kandidiasis vulvovaginal berulang. Am Fam
Physician 2011; 83 (12): 1482-1484.
8. asosiasi Inggris untuk kesehatan seksual dan HIV. pedoman nasional tentang pengelolaan
kandidiasis vulvovaginal. Asosiasi Inggris untuk kesehatan seksual dan HIV [secara
online]. [Dikutip 2014 Agustus 10]. Tersedia dari: www.bashh.org/documents/50/50.pdf
9. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, et al. Flukonazol-diinduksi anomali
kongenital pada tiga bayi. Clin Menginfeksi Dis 1996; 22: 336-340.
1228 BAGIAN 15 | PENYAKIT MENULAR ASAL
10. Organisasi Kesehatan Dunia Situs Web. Perempuan mutilasi genital [secara online]. [Dikutip
2014 Agustus 10]. Tersedia dari: http: //www.who. int / mediacentre / lembar fakta / fs241 /
id /
11. Braddy CM, File JA. Perempuan mutilasi genital: kesadaran Budaya dan pertimbangan
klinis. Kesehatan J Kebidanan Womens 2007; 52: 159-163.
12. Kossioni A. Prevalensi denture stomatitis dan kondisi predisposisi pada populasi
Yunani yang lebih tua. Gerodontology 2011; 28: 85-90.
13. Aun MV, Ribeiro MR, Garcia CLC, Agondi RC, Kalil J, Giavina- Bianchi P.
Terserang kandidiasis - efek samping terapi kortikosteroid inhalasi. J Asma
2009; 46: 399-401.
14. Kanda N, Yasuba H, Takahashi T, et al. Prevalensi kandidiasis esofagus antara
pasien yang diobati dengan inhalasi flutikason propionat. Am J Gastroenterol
2003; 98: 2146-2148.
15. Fotos PG, Lilly JP. manajemen klinis candidosis mulut dan perioral.
Dermatol Clin 1996; 14: 273-280.
16. Gaitan-Cepeda LA, Sanchez-Vargas O, Castillo N. Prevalensi candidiasis
oral pada anak HIV / AIDS dalam terapi-era antiretroviral. Sebuah analisis
sastra. Int J STD AIDS 2014 Agustus 25: pii 0956462414548906 [Epub
depan cetak].
17. Petruzzi MNMR, Cherubini K, Salum FG, Zancanaro de Figueiredo MA. Faktor
risiko lesi mulut terkait HIV pada orang dewasa. Rev Saude Publica 2013; 47 (1):
52-59.
18. Buchacz K, Baker RK, Palella FJ, et al. Penyakit terdefinisi AIDS oportunistik
pada pasien AS, 1994-2007: Sebuah studi kohort. AIDS 2010; 24: 1549-1559.
19. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Revisi definisi kasus surveilans
untuk infeksi HIV. MMWR 2014; 63 (RR-03): 1-10
20. Redding SW. Dahiya MC, Kirkpatrick WM, Coco BJ, et al. Candida glabrata
merupakan penyebab emergeing kandidiasis orofaringeal pada pasien yang
menerima radiasi untuk kanker kepala dan leher. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endo 2004; 97: 47-52.
21. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, et al.
pedoman praktek klinis untuk pengelolaan kandidiasis: 2009 update oleh
Infectious Diseases Society of America. Clin Menginfeksi Dis 2009; 48:
503-535.
22. Kemna ME, Elewski BE. Sebuah survei epidemiologi US penyakit jamur superfisial. J
Am Acad Dermatol 1996; 35: 539-542.
23. Del Rosso JQ. Peran terapi antijamur topikal untuk onikomikosis dan
darurat agen baru. J Clin Aesthetic Derm 2014; 7 (7): 10-18.