SURAT KUASA AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Made Ali yang
meinggal dunia pada 23 November 2018 di RSUD Kaimana, Papua Barat, Berdasarkan Akta
Kematian dari Kantor Catatan Sipil Kaimana 9208-KM-06122018-0001.
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya dengan almarhum adalah sebagai berikut:
1. Sulastri (Istri)
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 05 Mei 1972
2. Moh Slamet Zaenal Abidin (Adik)
Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 26 November 1984
Saya sepakat menunjuk atau memberikan kuasa kepada Moh Slamet Zaenal Abidin untuk
mengambil simpanan, menandatangani formulir yang diperlukan, serta mengurus segala sesuatu
yang berhubungan dengan tabungan atau simpanan lain almarhum yang ada di Bank Danamon
Cabang Kaimana dengan No. Rekening 003598766636, atas nama Made Ali.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kaimana, 08 April 2019

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Sulastri Moh Slamet Zaenal Abidin