DATA MAHASISWA MK AGAMA KATOLIK

UNIVERSITAS HASANUDDIN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
(HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL/BALOK)

1. NAMA LENGKAP : ...................................................................................

2. NAMA PANGGILAN : ...................................................................................
Pas Foto 3. T_4 TANGGAL LAHIR : ...................................................................................
3 x 4 4. JENIS KELAMIN : ...................................................................................
(file foto) 5. ALAMA SEKARANG : ...................................................................................
6. NOMOR TELP / HP : ....................................................................................
7. DAERAH ASAL/SUKU : ....................................................................................

8. ASAL SEKOLAH ( SMA/SMK ) : ............................................................................................................

9. FAKULTAS : ............................................................................................................
10. PRODI : ............................................................................................................
11. NOMOR POKOK : ............................................................................................................
12. ANAK KE- ......... DARI ........... BERSAUDARA .
13. SEJARAH SINGKAT PEND. AGAMA :
A. TK : ................................................... PEND. AGAMA .............................................................................
B. SD : .................................................. PEND. AGAMA ............................................................................
C. SMP : ................................................... PEND. AGAMA ............................................................................
D. SMA : .................................................. PEND. AGAMA ....................................................................
14. STATUS SAKRAMEN :
A. BAPTIS : TGL/BULAN/TAHUN : .............................................................................................
B. EKARISTI : TGL/BULAN/TAHUN : ..............................................................................................
C. KRISMA : TGL/BULAN/TAHUN : .............................................................................................
14. PAROKI/ RUKUN/ STASI ASAL : ..............................................................................................
15. PAROKI//RUKUN/STASI SEKARANG : ...............................................................................................
16. HOBBY / KESUKAAN : ..............................................................................................
17. POTENSI/ KEMAMPUAN KHUSUS : ..............................................................................................
18. ORGANISASI OR /SENI YANG PERNAH/SEDANG DIIKUTI :
A. DI KAMPUS : ..........................................................................................................................
B. DI GEREJA : .........................................................................................................................
C. DI MASYARAKAT : ..........................................................................................................................
19. STATUS TEMPAT TINGGAL : .............................................................................................................
20. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG :
20.1. AYAH :
a. NAMA LENGKAP : ......................................................................................................
b. T4.TGL. LAHIR : .....................................................................................................
c. PEND. TERAKHIR : .....................................................................................................
d. PEKERJAAN : .....................................................................................................
e. INSTANSI/DEPART.
f. AGAMA : .....................................................................................................
g. ALA MAT SEKARANG : ......................................................................................................
h. ASAL DAERAH/SUKU : .......................................................................................................
20.2. IBU :
a. NAMA LENGKAP : .....................................................................................................
b. T4.TGL. LAHIR : ...........’.........................................................................................
c. PEND. TERAKHIR : .....................................................................................................
d. PEKERJAAN : .....................................................................................................
e. INSTANSI/DEPART.
f. AGAMA : ................................................................................................
g. ALA MAT SEKARANG : .................................................................................................
h. ASAL DAERAH/SUKU : .................................................................................................
20.3. WALI / PENGAMPUH :
a. NAMA LENGKAP : ....................................................................................................
b. T4.TGL. LAHIR : ....................................................................................................
c. PEND. TERAKHIR : ..................................................................................................
d. PEKERJAAN : ....................................................................................................
e. INSTANSI / DEPART. : ...................................................................................................
f. AGAMA : .................................................................................................
g. ALA MAT SEKARANG : .................................................................................................
h. ASAL DAERAH/SUKU : ................................................................................................
Catatan: Kartu Data ini wajib dikumpulkan /dikembalikan kepada Dosen pengampuh, sebagai
bukti Laporan Tahunan Jumlah Mahasiswa yang mengikuti Mata Kuliah Agama Katolik
di PTU UNHAS.