BIMBINGAN BELAJAR

MUBAROK – Learning
085786387997 Mubarok Learning Mubarok Learning

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama : ____________________________________________________

Tempat, tanggal Lahir : ____________________________________________________

Sekolah : ____________________________________________________

Kelas : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

No. Telp/ Hp : ____________________________________________________

Nama Orang tua

a. Ayah : ____________________________________________________

b. Ibu : ____________________________________________________

Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah : ____________________________________________________

b. Ibu : ____________________________________________________

No. Telp/ Hp : ____________________________________________________

Nb: Pembayaran perbulan paling lambat 7 hari setelah tanggal pendaftaran.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar, saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.

Pekalongan, ...............................

( )