PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara no 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 Email: pkmpurukcahuseberang12@gmail.com

LEMBAR EVALUASI

UPAYA : KIA/KB (Program Posyandu Lansia)

WAKTU : TRIWULAN I (JANUARI – MARET 2019)
MENGETAHUI
KEGIATAN YANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA PEMECAHAN (TANDA TANGAN)
NO HASIL ANALISIS
DIANALISIS MASALAH MASALAH KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS
1 Pemantauan kesehatan Pemantauan kesehatan lansia Tidak ada permasalahan Melanjutkan kegiatan
Lansia sudah dilakukan di 3 Desa dan pemantauan kesehatan lansia
1 kelurahan diwilayah kerja sesuai dengan jadwal yang
Puskesmas Puruk cahu telah disepakati dengan sasaran
Seberang

Puruk Cahu Seberang April 2019

Penanggung Jawab Upaya KIA/KB Pengelola Program lansia

Tri Yuliana, A.Md.Keb Nani Mulyati

NIP. 19770727 201211 023 NIP. 19770727 200604 2 012

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP. 19870213 201503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara no 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 Email: pkmpurukcahuseberang12@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

UPAYA : KIA/KB (POSYANDU LANSIA)

TRIWULAN : I (JANUARI – MARET 2019)
MENGETAHUI
(TANDA TANGAN)
NO MASALAH KEGIATAN SASARAN PELAKSANA HASIL
KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS
1 Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan di Masyarakat - Pengelola Posyandu Lansia Masih dalam proses,
dalam pelaksanaan Triwulan 2 sesuai dengan - Tim Pelaksana Posyandu akan dilakukan evaluasi
kegiatan di Triwulan jadwal yang sudah disepakati lansia di triwulan II
I dengan sasaran

Puruk Cahu, 26 April 2019

Penanggung Jawab Upaya KIA/KB Pengelola Program lansia

Tri Yuliana, A.Md.Keb Nani Mulyati

NIP. 19770727 201211 023 NIP. 19770727 200604 2 012

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP. 19870213 201503 1 001