DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No. 53 B 081235382115 Kec. Murung Kode Pos ( 73912)
email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com
DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019
UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 11 April 2019
KEGIATAN : PEMANTAUAN KESEHATAN LANSIA
Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan √
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,
sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan
Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)
Tri Yuliana
NIP. 19770727 200312 2 023