PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AREN JAYA
Alamat: Jl. Pulau Jawa Raya Perumnas III Kelurahan Aren Jaya
Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi 17111
Telp/Fax. (021) 88347036 Email : puskes.arenjaya@gmail.com

LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

No.
No Nama Pasien Alamat Tanggal Diagnosis Analisis Tindak Lanjut
Resep
1 5 Tn. Susno P. Buton 3 20/10/18 OA Kejadian tersebut terjadi karena pemeriksa -Petugas mendatangi rumah pasien
No. 353 yang salah mendapat obat, tapi obat
di BP lansia salah menulis di kertas
Rt/Rw 01/18 belum diminum
resep/tertukar dengan pasien lain

a/n Tn. Susno

Petugas apotik melakukan crosscek, segera melakukan konfirmasi ke pemeripemeriksa di BP LansiaPetuga

2 6 Ny. P. Budi Jl. Mitra Liur 20/10/18 Cough , Salah menulis resep bukan di resep pasien Petugas di apotik melakukan crossceek
Angraini Tensi identitas pasien dan segera melakukan
yang dimaksud ( memakai resep dengan
konfirmasi resep obat ke BP Lansia
nama pasien lain)
-Pemeriksa di BP lansia melakukan
a/n Ny. P. Budi Angraini crosscek ulang identitas pasien
Keterangan:

Medication errors untuk kategori errors (berdasarkan dampak)

A Kejadian yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

B Terjadi kesalahan sebelum obat sampai ke pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum tetapi tidak membahayakan
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakukann tetapi tidak membahayakan pasien

E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya
sementara
F kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di puskesmas serta memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara
G Terjadi kesalahan yang berakibat buruk yang bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Medication errors berdasarkan alur proses pengobatan

Unauthorized drugs Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang

Improper Dose Dosis, strenght atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose preparation method Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai

Wrong dose form obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan dalam resep

Wrong patient obat diserahkan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission errors gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan
untuk tidak diberikan obat yang bersangkutan
Extra dose memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing errors obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten

Wrong administration technique menggunakan cara pemberian yang keliru, termasuk misalnya menyiapkan obat dengan tehnik yang tidak dibenarkan

Wrong time obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau di luar jadwal yang ditetapkan