Anda di halaman 1dari 2

Kepada

Yth. Ka. Sub. Bag. Umum


RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen
Di
Kepanjen

Permohonan Ijin
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

Pada hari ini………………..tanggal………………………..ijin dengan alasan…………..

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Kepala Jaga Pemohon

Mengetahui,
Koordinator Satpam

Kepada
Yth. Ka. Sub. Bag. Umum
RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen
Di
Kepanjen

Permohonan Ijin
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

Pada hari ini………………..tanggal………………………..ijin dengan alasan…………..

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Kepala Jaga Pemohon

Mengetahui,
Koordinator Satpam