PANDUAN

PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT) METODE S-O-A-P
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
........................................................................................................................ i
Daftar Isi
................................................................................................................................ ii
Lembar Pengesahan
............................................................................................................... iii
BAB I. DEFINISI
.................................................................................................................... 1
BAB II. RUANG LINGKUP
................................................................................................... 2
2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)
........................................................ 2
2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan
.......................................................................... 2
BAB III. TATA
LAKSANA.................................................................................................... 3
BAB IV. DOKUMENTASI
..................................................................................................... 5
 BAB I
DEFINISI

S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto
anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital,
skala
nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.
A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem
pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terap
(tindakan,
diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang
akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst)

BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Dan PPA lainnya
Semua PPA di RS.St.Elisabeth harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi
catatan
terintegrasi dalam menilai pasien.
1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf,
Bedah
Kosmetik, Bedah Urologi, Bedah Mulut, Bedah Ongkologi, Bedah Vaskuler, Bedah
Thorax, Kebidanan dan Kandungan, Mata, danTHT.
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik,
danJantung.
3. KSM Gigi.
4. Perawat
5. Analis
6. Farmasi
7. Gizi
8. Fisiotherapi
9. Radiografer
2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.
1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.

BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap
atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis
pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status
rawat jalan
pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit
yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien,
tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-……………….
Wheezing
+/+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau
suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan
rencana
edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa…….
Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam …
ukur
saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet
yg
boleh……. Dst

BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien
baik rawat
inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan.
Semua
catatan ini akan dievaluasi secara periodik