PANITIA SELEKSI PASKIBRAKA

KOTA BANJARMASIN

SURAT IJIN ORANGTUA DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Nomer Telphone / Hp :

Orangtua dari siswa / siswi

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Nama sekolah :
Kelas :
Jurusan :
Nomer Telphone / Hp :

Dengan ini menyatakan mengijinkan / tidak mengijinkan )* anak saya untuk mengikuti seleksi Paskibraka Kota
Banjarmasin Tahun 2011 yang di laksanakan di Dinas pendidikan Kota Banjarmasin dari tanggal 7 s.d 10 April
2011. Serta sanggup memenuhi semua ketentuan yang telah ditentukan Panitia.

Demikian surat ijin ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin, April 2011

Orangtua / wali siswa,

Siswa / siswi yang bersangkutan,

…………………………………….
…………………………………….

)*. Coret yang tidak perlu