SMK-Muhammadiyah-Awards-2012

-- School Competition --
Muhammadiyah Education Awards
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN INSTRUMEN
JENJANG SMK
PIMPINAN WILAYAH
MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR
MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Surabaya, Tahun 2012
PETUNJUK UMUM
1. Silahkan membaca instrument dengan seksama, kemudian pilih jawaban yang sesuai
dengan member tanda silang (X) pada salah satu huruf pada kolom diskripsi pemenuhan.
2. Apabila masih kurang jelas terutama mengenai dokumen yang dapat dijadikan bukti, baca
petunjuk teknis pada kolom keterangan yang berada di sebelah kanan.
3. Sekolah/ Madrasah tidak perlu menulis rekapan jawaban
4. Dokumen yang terkait dengan bukti-bukti perlu disediakan dan ditunjukkan kepada asesor
pada saat visitasi.
2
School Competition Instrument-Muhammadiyah Education Award 2012 (Petunjuk Teknis)
1. STANDAR KELULUSAN
NO. INDIKATOR-INDIKATOR NO. DESKRIPSI PEMENUHAN SKOR KETERANGAN BUKTI

A Referensi
1. Sekolah memiliki dokumen-dokumen 1. Sekolah memiliki dokumen- Sumber dari Persyarikatan
rujukan pengembangan SKL SMK dokumen rujukan pengembangan Muhammadiyah dapat berupa
yang meliputi: kurikulum SMK BI: 4 SKL Mapel Al-Islam,
(1) SKL (Permen Diknas 22/2006) a. 7 – 8 dokumen 3 Kemuhammadiyahan, Bahasa
(2) Draft SKL SMK BI 2007 dan/atau b. 6 dokumen 2 Arab, atau lainnya.
2011 c. 5 dokumen 1
(3) Draft SKL mapel Matematika SMK d. 4 atau kurang
BI 2007 dan/atau 2011 dan/atau
SK/KD mapel Matematika Negara Bukti-bukti dan rangkuman
maju kelayakan (tuliskan):
(4) Draft SKL mapel IPA SMK BI 2007
dan/atau 2011 dan/atau SK/KD
mapel keahlian Negara maju
(5) Draft SKL mapel Bhs. Inggris SMK
BI 2007 dan/atau 2011 dan/atau
SK/KD mapel Bahasa Inggris
Negara maju
(6) Draft SKL mapel TIK/PTD SMK BI
2007 dan/atau 2011 dan/atau
SK/KD mapel TIK/PTD Negara
maju
(7) Sumber dari Persyarikatan
Muhammadiyah
(8) Kompetensi Keahlian Nasional
Indonesia (KKNI)
Jumlah skor
B. Butir-butir SKL
2. Sekolah memperkaya SKL Permen 2. Sekolah TELAH memperkaya butir- Bukti-bukti berupa dokumen
Diknas 23/2006 dua butir atau lebih butir SKL SNP dengan dua atau SKL yang diperkaya dengan
dengan merujuk pada draft SKL SD BI lebih butir dengan butir yang 4 butir-butir SKL yang relevan.
2007 dan/atau 2011 dan/atau SKL LAYAK.
satuan pendidikan setara di negara a. Sudah 1
maju. b. Belum
Bukti-bukti dan rangkuman

kelayakan (tuliskan):
Jumlah skor
C. Pencapaian Butir-butir Kompetensi Lulusan (Proses)
3. Sekolah mengembangkan pengalaman 3. Sekolah telah mengembangkan Bukti-bukti dapat berupa
belajar yang memfasilitasi peserta pengalaman belajar yang dokumen KTSP, RKS struktur
didik mengamalkan ajaran agama memfasilitasi peserta didik kurikulum, daftar kegiatan
Islam, Kemuhammadiyahan dan mengamalkan ajaran agama Islam, ekstrakurikuler, dan silabus
Bahasa Arab (ISMUBA) sesuai dengan Kemuhammadiyahan dan Bahasa 4 mata pelajaran.
tahap perkembangan remaja melalui: Arab sesuai dengan tahap 3
(1) Mata pelajaran khusus perkembangan remaja melalui … 2
(2) Integrasi ke dalam mata pelajaran cara dengan layak. 1
(3) Kegiatan pengembangan diri a. 5 atau lebih
3
khusus b. 4
(4) Integrasi ke dalam kegiatan c. 3
pengembangan diri d. 2 atau kurang
(5) Kegiatan pembiasaan
(6) Integrasi ke dalam pengelolaan Tuliskan pengalaman-pengalaman
sekolah belajar tersebut beserta
rangkuman kelayakannya:
4. Sekolah mengembangkan pengalaman 4. Sekolah telah mengembangkan Jelas sama dengan di atas
belajar yang memfasilitasi peserta pengalaman belajar yang
didik memahami hak dan kewajiban memfasilitasi peserta didik
diri dan orang lain dalam pergaulan di memahami hak dan kewajiban diri
masyarakat melalui: dan orang lain dalam pergaulan di 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran masyarakat melalui … cara dengan 3
(2) Kegiatan pengembangan diri layak. 2
khusus a. 4 atau lebih 1
(3) Integrasi ke dalam kegiatan b. 3
pengembangan diri c. 2
(4) Kegiatan pembiasaan d. 1 atau tidak ada
(5) Integrasi ke dalam pengelolaan
sekolah Tuliskan pengalaman-pengalaman
belajar tersebut beserta
didik berkomunikasi dan berinteraksi memfasilitasi peserta didik
secara efektif dan santun melalui: berkomunikasi dan berinteraksi 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran secara efektif dan santun melalui 3
(2) Kegiatan pengembangan diri … cara dengan layak. 2
didik menunjukkan sikap percaya diri memfasilitasi peserta didik
melalui: menunjukkan sikap percaya diri 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran melalui … cara dengan layak. 3
(2) Kegiatan pengembangan diri a. 4 atau lebih 2
khusus b. 3 1
4
pengembangan diri d. 1 atau tidak ada
didik memiliki kegigihan, memfasilitasi peserta didik
ketangguhan, kedisiplinan, ketelitian memiliki kegigihan, ketangguhan,
dan kecermatan dalam bekerja kedisiplinan, ketelitian dan 4
melalui: kecermatan dalam bekerja melalui 3
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran … cara dengan layak. 2
khusus b. 3
didik memahami dan menerima memfasilitasi peserta didik
kekurangan dan kelebihan diri sendiri memahami dan menerima
melalui: kekurangan dan kelebihan diri 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran sendiri melalui … cara dengan 3
didik menerapkan hidup bersih, sehat, memfasilitasi peserta didik
bugar, aman, dan memanfaatkan menerapkan hidup bersih, sehat,
waktu luang melalui: bugar, aman, dan memanfaatkan
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran waktu luang melalui … cara 4
(2) Kegiatan pengembangan diri dengan layak. 3
(3) Integrasi ke dalam kegiatan b. 3 1
5
didik memahami dan menghayati jiwa memfasilitasi peserta didik
kewirausahaan melalui: memahami dan menghayati jiwa
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran kewirausahaan melalui … cara 4
didik mematuhi aturan-aturan sosial memfasilitasi peserta didik
yang berlaku dalam lingkungan yang mematuhi aturan-aturan sosial
lebih luas melalui: yang berlaku dalam lingkungan 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran yang lebih luas melalui … cara 3
didik menghargai keberagaman memfasilitasi peserta didik
budaya, suku, ras, dan golongan sosial menghargai keberagaman budaya,
ekonomi dalam lingkup nasional suku, ras, dan golongan sosial
melalui: ekonomi dalam lingkup nasional 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran melalui … cara dengan layak. 3
khusus b. 3 1
6
13. Sekolah mengembangkan pengalaman 13. Sekolah telah mengembangkan Jelas seperti di atas
didik menerapkan nilai-nilai memfasilitasi peserta didik
kebersamaan dalam kehidupan menerapkan nilai-nilai
bermasyarakat, berbangsa, dan kebersamaan dalam kehidupan
bernegara demi terwujudnya bermasyarakat, berbangsa, dan 4
persatuan dalam NKRI melalui: bernegara demi terwujudnya 3
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran persatuan dalam NKRI melalui … 2
(2) Kegiatan pengembangan diri cara dengan layak. 1
khusus a. 4 atau lebih
didik menghargai adanya perbedaan memfasilitasi peserta didik
pendapat melalui: menghargai adanya perbedaan 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran pendapat melalui … cara dengan 3
didik mencari dan menerapkan memfasilitasi peserta didik
informasi dari lingkungan sekitar dan mencari dan menerapkan
sumber-sumber lain secara logis, informasi dari lingkungan sekitar 4
kritis, dan kreatif melalui: dan sumber-sumber lain secara 3
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran logis, kritis, dan kreatif melalui … 2
khusus a. 4 atau lebih
7
didik menunjukkan kemampuan memfasilitasi peserta didik
berpikir logis, kritis, kreatif, dan menunjukkan kemampuan
inovatif serta solutif melalui: berpikir logis, kritis, kreatif, dan
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran inovatif serta solutif melalui … 4
belajar secara mandiri sesuai dengan menunjukkan kemampuan belajar
potensi yang dimilikinya melalui: secara mandiri sesuai dengan
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran potensi yang dimilikinya melalui … 4
mengidentifikasikan, menganalisis dan menunjukkan kemampuan
memecahkan masalah dalam mengidentifikasikan, menganalisis
kehidupan sehari-hari melalui: dan memecahkan masalah dalam
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran kehidupan sehari-hari melalui … 4
8
didik mendeskripsikan gejala alam dan memfasilitasi peserta didik
social melalui: mendeskripsikan gejala alam dan
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran social melalui … cara dengan layak. 4
khusus b. 3 2
(3) Integrasi ke dalam kegiatan c. 2 1
didik memanfaatkan lingkungan memfasilitasi peserta didik
secara bertanggung jawab melalui: memanfaatkan lingkungan secara
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran bertanggung jawab melalui … cara 4
didik menghargai tugas pekerjaan dan memfasilitasi peserta didik
memiliki kemampuan untuk berkarya menghargai tugas pekerjaan dan
melalui: memiliki kemampuan untuk 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran berkarya melalui … cara dengan 3
22. Sekolah mengembangkan pengalaman 22. Sekolah telah mengembangkan Jelas seerti di atas
didik menunjukkan keterampilan memfasilitasi peserta didik
menyimak, berbicara, membaca, dan menunjukkan keterampilan
menulis dalam bahasa indonesia dan menyimak, berbicara, membaca,
9
bahasa inggris sederhana melalui: dan menulis dalam bahasa 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran indonesia dan bahasa inggris 3
(2) Kegiatan pengembangan diri sederhana melalui … cara dengan 2
khusus layak. 1
(3) Integrasi ke dalam kegiatan a. 4 atau lebih
pengembangan diri b. 3
(4) Kegiatan pembiasaan c. 2
(5) Integrasi ke dalam pengelolaan d. 1 atau tidak ada
sekolah
Tuliskan pengalaman-pengalaman
didik memiliki pengetahuan dan memfasilitasi peserta didik
keterampilan tentang ICT dan mampu memiliki pengetahuan dan
memilih serta memanfaatkannya keterampilan tentang ICT dan
dalam kehidupan sehari-hari secara mampu memilih serta
bijaksana (menguasai teknologi memanfaatkannya dalam
informasi dan komunikasi) melalui: kehidupan sehari-hari secara 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran bijaksana (menguasai teknologi 3
(2) Kegiatan pengembangan diri informasi dan komunikasi)melalui 2
khusus … cara dengan layak. 1
(3) Integrasi ke dalam kegiatan a. 4 atau lebih
pengembangan diri b. 3
(4) Kegiatan pembiasaan c. 2
(5) Integrasi ke dalam pengelolaan d. 1 atau tidak ada
sekolah
Tuliskan pengalaman-pengalaman
didik menunjukkan kegemaran memfasilitasi peserta didik
membaca dan menulis naskah pendek menunjukkan kegemaran
sederhana melalui: membaca dan menulis naskah
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran pendek sederhana melalui … cara 4
didik menguasai pengetahuan yang memfasilitasi peserta didik
diperlukan untuk mengikuti menguasai pengetahuan yang
10
pendidikan menengah melalui: diperlukan untuk mengikuti 4
(1) Mata pelajaran khusus pendidikan menengah melalui … 3
(2) Program pengayaan cara dengan layak. 2
(3) Program remedial a. 5 atau lebih 1
(4) Integrasi ke dalam mata pelajaran b. 4
(5) Kegiatan pengembangan diri c. 3
khusus d. 2 atau tidak ada
(6) Integrasi ke dalam kegiatan
pengembangan diri Tuliskan pengalaman-pengalaman
didik menghargai karya seni dan memfasilitasi peserta didik
budaya nasional melalui: menghargai karya seni dan budaya
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran nasional melalui … cara dengan 4
didik menciptakan dan/atau memfasilitasi peserta didik
menyajikan karya seni melalui: menciptakan dan/atau menyajikan 4
(1) Integrasi ke dalam mata pelajaran karya seni melalui … cara dengan 3
11
28. Sekolah mengembangkan pengalaman 28. Sekolah telah mengembangkan Bukti berupa: jadwal kegiatan,
belajar yang memfasilitasi peserta pengalaman belajar yang daftar acara, foto kegiatan
didik mengembangkan kecintaan memfasilitasi peserta didik
terhadap persyarikatan melalui: mengembangkan kecintaan 4
(1) Kegiatan IPM, Hiszbul Wathan, terhadap persyarikatan melalui … 3
Tapak Suci cara dengan layak. 2
(2) Kegiatan Darul Arqam dan Baitul a. 4 1
Arqam b. 3
(3) Kegiatan pengajian rutin c. 2
Muhammadiyah d. 1 atau tidak ada
(4) Pengadaan Kartu Anggota IPM
untuk siswa Tuliskan pengalaman-pengalaman
Jumlah skor
D. Pencapaian Butir-butir Kompetensi Lulusan (Output)
29. Minimal 80% peserta didik mencapai 29. Peserta didik yang mencapai KKM Jelas
KKM (yang besarnya >75) untuk >75 untuk minimal 8 mata
minimal 8 mata pelajaran. pelajaran sebanyak ….
a. 80% atau lebih 4
b. 70% – 79% 3
c. 60% - 69% 2
d. 50% - 59% 1
Tuliskan bukti-buktinya:
30. Minimal 80% peserta didik mencapai 30. Peserta didik yang mencapai Jelas
nilai rerata ulangan semester dan rerata nilai ulangan semester dan
kenaikan kelas >75 untuk minimal 8 kenaikan kelas >75 untuk minimal
mata pelajaran. 8 mata pelajaran sebanyak …. 4
a. 80% atau lebih 3
b. 70% – 79% 2
c. 60% - 69% 1
d. 50% - 59%
31. Minimal 80% peserta didik mencapai 31. Peserta didik yang mencapai Bukti dapat berupa
nilai rerata ujian nasional > 80 untuk rerata nilai ujian nasional > 80 pengumuman pengumuman
semua mata pelajaran UN. untuk semua mata pelajaran UN 4 UNAS
sebanyak …. 3
a. 80% atau lebih 2
b. 70% – 79% 1
c. 60% - 69%
d. 50% - 59%
12
32. Semua peserta didik lulus UN selama 32. Sebenyak … peserta didik lulus UN Bukti dapat berupa dokumen
enam tahun terakhir. pada enam tahun terakhir. 4 pengumuman beserta
a. 100% 3 tabulasinya
b. 99% 2
c. 98% 1
d. < 97%
33. Sekolah memiliki prestasi akademik 33. Sekolah memiliki prestasi Bukti dapat berupa sertifikat,
tingkat Kabupaten dan/atau lebih akademik tingkat Kabupaten piala
tinggi. dan/atau lebih tinggi sebanyak ….
a. >3 4
b. 3 3
c. 2 2
d. 1 1
34. Sekolah memiliki prestasi dalam 34. Sekolah memiliki prestasi dalam Bukti dapat berupa sertifikat,
bidang seni tingkat Kabupaten bidang seni tingkat Kabupaten piala
dan/atau lebih tinggi. dan/atau lebih tinggi sebanyak ….
a. 4 atau lebih 4
b. 3 3
c. 2 2
d. 1 1
35. Sekolah memiliki prestasi dalam 35. Sekolah memiliki prestasi dalam Bukti dapat berupa hasil tracer
bidang olahraga tingkat Kabupaten bidang olahraga tingkat Kabupaten study (pelacakan lulusan) yang
dan/atau lebih tinggi. dan/atau lebih tinggi sebanyak …. sudah ditabulasi
a. 4 atau lebih 4
b. 3 3
c. 2 2
d. 1 1
E. Pencapaian Butir-butir Kompetensi Lulusan (Outcomes)

36. Prosentase lulusan melanjutkan ke PT 36. Jumlah lulusan terbanyak Berdasarkan data pelacakan
1. ≥ 50% ke Perguruan Tinggi melanjutkan ke ……. 4 lulusan
Negeri/swasta a. 1 3
2. 26-50% ke Perguruan Tinggi b. 2 2
Negeri/swasta c. 3 1
3. 11-25% ke Perguruan Tinggi d. 4
Negeri/swasta
13
4. 1-10% ke Perguruan Tinggi Tuliskan bukti-buktinya:
Negeri/swasta
Lulusan terbanyak bekerja di ……. Jumlah lulusan terbanyak

1. Perusahaan negeri/ swasta melanjutkan ke …….
ternama a. 1
2. Perusahaan negeri/swasta tidak b. 2
ternama c. 3
3. Membuka Usaha sendir d. 4
4. ikut pada orang yang membuka
usaha sendiri
14
2. STANDAR ISI
KETERANGAN BUKTI
NO. INDIKATOR-INDIKATOR NO. DESKRIPSI PEMENUHAN SKOR
WAKTU VISITASI
A Referensi
1. Sekolah memiliki dokumen-dokumen rujukan 1. Sekolah memiliki dokumen- Bukti dapat berupa :
pengembangan kurikulum SMK yang meliputi: dokumen rujukan Struktur kurikulum dalam
(1) Standar Isi (Permen Diknas 22/2006) pengembangan kurikulum 4 KTSP
(2) SKL (Permen Diknas 22/2006) SMK BI: 3
(3) SK-KD Al-Islam Kemuhammadiyahan e. 5-9 dokumen 2
(4) Draft SI SMK BI 2007 dan/atau 2011 f. 3-4 dokumen 1
(5) Draft SKL SMK BI 2007 dan/atau 2011 g. 2 dokumen
(6) Draft daftar SK/KD mapel Matematika SMK BI h. 1 atau tidak ada
2007 dan/atau 2011 dan/atau SK/KD mapel
Matematika Negara maju Bukti-bukti dan rangkuman
(7) Draft daftar SK/KD mapel program keahlian SMK kelayakan (tuliskan):
BI 2007 dan/atau 2011 dan/atau SK/KD mapel
program keahlian Negara maju
(8) Draft daftar SK/KD mapel Bhs. Inggris SMK BI
2007 dan/atau 2011 dan/atau SK/KD mapel
Bahasa Inggris Negara maju
(9) Draft daftar SK/KD mapel TIK/PTD SMK BI 2007
dan/atau 2011 dan/atau SK/KD mapel TIK/PTD
Negara maju
Jumlah skor
B Struktur dan Muatan Kurikulum
2. Sekolah mengembangkan struktur kurikulum 2. Sekolah telah Bukti-bukti dapat
dengan: mengembangkan struktur berupa :
(1) Susunan mata pelajaran meliputi semua mapel kurikulum dengan 4 - Struktur Kurikulum
sesuai ketentuan Permen Diknas 22/2006 memenuhi … dengan layak. 3 termasuk Mapel
(2) Cakupan dan kedalaman SK/KD mapel c. 4-5 indikator 2 Matematika dan Bhs.
Matematika telah diperkaya dengan merujuk d. 3 indikator 1 Inggris
draft daftar SK/KD mapel Matematika SMK BI e. 2 indikator
2007 dan/atau 2011 dan/atau Negara anggota f. 1 indikator atau kurang
OECD/Negara maju g. 0
(3) Cakupan dan kedalaman SK/KD mapel program
keahlian telah diperkaya dengan merujuk draft Bukti-bukti dan rangkuman
daftar SK/KD mapel program keahlian SMK BI kelayakan (tuliskan):
2007 dan/atau 2011 dan/atau Negara anggota
OECD/Negara maju
(4) Cakupan dan kedalaman SK/KD mapel Bahasa
Inggris telah diperkaya dengan merujuk draft
daftar SK/KD mapel Bahasa Inggris SMK BI 2007
dan/atau 2011 dan/atau Negara anggota
OECD/Negara maju
(5) Cakupan dan kedalaman SK/KD mapel TIK/PTD
telah diperkaya dengan merujuk draft daftar
SK/KD mapel TIK/PTD SMK BI 2007 dan/atau
2011 dan/atau Negara anggota OECD/Negara
maju
Jumlah skor
C Beban Belajar
3. Setiap program keahlian mengembangkan beban 3. Sekolah telah Untuk tingkat I, II, dan
belajar untuk kelas 10 dengan pengayaan: mengembangkan beban III ,
(7) Beban belajar tatap muka Matematika 6 jam belajar dengan memenuhi: 4 Bukti-bukti dapat berupa
pelajaran per minggu e. 7 indikator 3 Struktur Kurikulum
(8) Beban belajar tatap muka IPA (Kimia, Fisika, f. 6 indikator 2 dalam KTSP
Biologi) 6 jam pelajaran per minggu g. 5 indikator 1
(9) Beban belajar tatap muka Bahasa Inggris 6 jam h. 4 indikator atau kurang
pelajaran per minggu
15
(10) Beban belajar tatap muka TIK/PTD 2 jam Bukti-bukti dan rangkuman
pelajaran per minggu kelayakan (tuliskan):
(11) Beban belajar Al-Islam Kemuhammadiyahan 4
Jam perminggu
(12) Minimal 80% dari semua mapel memiliki tugas
terstruktur
(13) Minimal 80% dari semua mapel memiliki
kegiatan mandiri tidak terstruktur
Jumlah skor
D Muatan Kurikulum
4. Sekolah menyusun kurikulum yang memuat: 4. Sekolah telah menyusun Bukti-bukti dapat
(1) Visi sekolah kurikulum dengan … dengan berupa :
(2) Misi sekolah layak. 4 - Dokumen KTSP
(3) Tujuan sekolah a. 12 – 14 muatan 3
(4) Nama-nama mata pelajaran b. 11 muatan 2
(5) Nama(-nama) muatan local c. 10 muatan 1
(6) Nama-nama kegiatan pengembangan diri d. 9 muatan atau kurang
(7) Ketentuan mengenai PKH
(8) Ketentuan mengenai PBKL dan PBKG Bukti-bukti dan rangkuman
(9) Pengaturan beban belajar kelayakan (tuliskan):
(10) Ketentuan mengenai ketuntasan belajar
(11) Ketentuan mengenai kenaikan kelas dan
kelulusan
(12) Kalender pendidikan
(13) Lampiran silabus semua mata pelajaran
(14) Lampiran RPP semua mata pelajaran
Jumlah skor
E Pengembangan Diri
5. Sekolah mengembangkan kegiatan pengembangan 5. Sekolah telah Jelas seperti di atas
diri dengan orientasi keunggulan global dalam mengembangkan kegiatan
bidang: pengembangan diri dengan
(1) Karakter orientasi keunggulan global
(2) Ilmu pengetahuan dan teknologi yang mencakup … dengan 4
(3) Kreativitas layak. 3
(4) Bahasa a. 5 atau lebih bidang 2
(5) Seni b. 4 bidang 1
(6) Olahraga c. 3 bidang
d. 2 bidang atau kurang

Jumlah skor
F Ketuntasan Belajar
6. KKM ≥ 7.5 untuk 8 atau lebih mata pelajaran. 6. Sekolah telah menetapkan Jelas seperti di atas
KKM: 4
a. ≥ 7.5 untuk 8 atau lebih 3
mata pelajaran 2
b. ≥ 7.5 untuk 6 – 7 mata 1
pelajaran
c. ≥ 7.5 untuk 4 – 5 mata
pelajaran
16
d. ≥ 7.5 untuk 3 atau kurang
mata pelajaran g

Jumlah skor
G Kenaikan Kelas dan Kelulusan

7. Untuk naik kelas, peserta didik: 7. Sekolah telah menetapkan Jelas seperti di atas
(1) Mencapai KKM 80% atau lebih. kriteria kenaikan kelas
(2) Jumlah nilai di bawah KKM mapel maksimal 2 dengan memenuhi … 4
mapel. tersebut. 3
(3) Memiliki nilai kepribadian minimal baik. a. 4 – 5 kriteria 2
(4) Memiliki nilai pengembangan diri minimal baik. b. 3 kriteria 1
(5) Nilai Al-Islam Kemuhammadiyahan di atas KKM c. 2 kriteria
d. 1 kriteria

8. Untuk lulus, peserta didik: 8. Sekolah telah menetapkan Jelas seperti di atas
(1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran. kriteria kelulusan dengan
(2) Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian memenuhi … tersebut. 4
akhir untuk seluruh mata pelajara kelompok a. 4 kriteria 3
mata pelajaran Al-Islam Kemuhammadiyahan b. 3 kriteria 2
dan akhlak mulia, kelompok kewarganegaraan c. 2 kriteria 1
dan kepribadian, kelompok mata pelajara d. 1 kriteria
estetika dan kelompok mata pelajaran jasmani,
olah raga dan kesehatan. Bukti-bukti dan rangkuman
(3) Lulus ujian Nasional (kriteria sesuai POS UNAS). kelayakan (tuliskan):
(4) Lulus ujian sekolah (nilai setiap mata pelajaran
minimal sama dengan KKM yang ditetapkan
sekolah).
Jumlah skor
H Prinsip-prinsip Pengembangan KTSP
9. KTSP dikembangkan dengan menerapkan prinsip- 9. Sekolah telah Bukti-bukti dapat

prinsip: mengembangkan KTSP berupa :
(1) Berpusat pada potensi, perkembangan, dengan memenuhi … 4 - Dokumen KTSP
kebutuhan, dan kepentingan siswa dan tersebut secara memadai. 3 - Dokumen proses
lingkungannya. a. 8 prinsip 2 penyusunan KTSP
(2) Beragam dan terpadu. b. 7 prinsip 1
(3) Tanggap terhadap perkembangan ilmu c. 6 prinsip
pengetahuan, teknologi, dan seni. d. 5 atau kurang prinsip
(4) Relevan dengan kebutuhan kehidupan.
(5) Menyeluruh dan berkesinambungan. Bukti-bukti dan rangkuman
(6) Belajar sepanjang hayat. kelayakan (tuliskan):
(7) Seimbang antara kepentingan pusat daerah,
nasional dan internasional.
(8) Relevan dengan tuntutan kebutuhan siswa,
daerah, nasional dan internasional.
10. KTSP dikembangkan dengan: 10. Sekolah telah Jelas seperti di atas
(1) Melibatkan kepala sekolah, guru, TU, Komite mengembangkan KTSP
Sekolah dengan dukungan PT, Majelis dengan memenuhi … 4
Dikdasmen Penyelenggara, dunia usaha/dunia tersebut secara memadai. 3
17
industry (DU/DI) a. 6 ketentuan 2
(2) Melakukan analisis situasi pendidikan (sekolah). b. 5 ketentuan 1
(3) Melakukan validasi kelayakan KTSP yang telah c. 4 ketentuan
disusun sebelum diberlakukan. d. 3 atau kurang dari
(4) Diketahui oleh Komite Sekolah ketentuan
(5) Disyahkan oleh Dinas Pendidikan.
(6) Diperbaharui minimal setiap tahun sekali. Bukti-bukti dan rangkuman
Jumlah skor
I PBKL, PBKG, PKH, Ekonomi Kreatif, Kewirausahaan
11. Sekolah mengembangkan Pendidikan Berbasis 11. Sekolah mengadakan … Bukti-bukti dapat
Keunggulan lokal/Global (PBKL/PBKG) dengan kegiatan u=dalam berupa :
mengembangkan kegiatan tertentu (misalnya dalam mengembangkan - Dokumen KTSP
bentuk kegiatan pengembangan diri) yang PBKL/PBKG sesuai ketentuan 4
dilaksanakan sendiri oleh sekolah dan/atau dengan layak. 3
bekerjasama dengan lembaga terakreditasi atau a. 4 2
mengintegrasikannya ke dalam seluruh atau b. 3 1
sebagian mata pelajaran sesuai struktur kurikulum. c. 2
d. 1

12. Sekolah mengembangkan Pendidikan Kecakapan 12. Sekolah … mengembangkan Jelas seperti di atas
Hidup (PKH) dengan mengembangkan kegiatan PKH sesuai ketentuan
tertentu (misalnya dalam bentuk kegiatan dengan layak. 4
pengembangan diri) yang dilaksanakan sendiri oleh a. sudah 1
sekolah dan/atau bekerjasama dengan lembaga b. belum
terakreditasi atau mengintegrasikannya ke dalam
seluruh atau sebagian mata pelajaran sesuai struktur Bukti-bukti dan rangkuman
kurikulum. kelayakan (tuliskan):
13. Sekolah mengembangkan pendidikan karakter 13. Sekolah telah Bukti-bukti dapat
dengan mengintegrasikannya ke dalam: mengembangkan pendidikan berupa :
(1) seluruh mata pelajaran sesuai struktur karakter dengan Kalender Pendidikan
kurikulum mengintegrasikannya ke 4
(2) kegiatan pengembangan diri dalam … komponen tersebut 3
(3) manajemen sekolah dengan layak. 2
(4) Kegiatan IPM, Tapak suci, dan atau Hizbul a. 4 1
Wathan b. 3
c. 2
d. 1 atau tidak ada

18
14. Sekolah mengembangkan jiwa 14. Sekolah mengadakan … Jelas seperti di atas
kewirausahaan/ekonomi kreatif dengan kegiatan untuk
mengembangkan kegiatan tertentu (misalnya dalam mengembangkan jiwa
bentuk kegiatan pengembangan diri) yang kewirausahaan/ekonomi 4
dilaksanakan sendiri oleh sekolah dan/atau kreatif sesuai ketentuan 3
bekerjasama dengan lembaga terakreditasi atau dengan layak. 2
mengintegrasikannya ke dalam seluruh atau a. 4 jenis 1
sebagian mata pelajaran sesuai struktur kurikulum. b. 3 jenis
c. 2 jenis
d. 1 jenis

15 Program Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) a. Siswa melaksanakan

dilaksanakan sesuai dengan alokasi waktu pada PRAKERIN selama 2
struktur kurikulum. bulang (setara 500
jam pelajaran atau
lebih) dan mengikuti
jam kerja karyawan
b. Siswa melaksanakan
PRAKERIN selama 2
bulang dan tidak
mengikuti jam kerja
karyawan
c. Siswa melaksanakan
PRAKERIN kurang
dari 2 bulang dan
mengikuti jam kerja
karyawan
d. Siswa melaksanakan
PRAKERIN kurang
dari 2 bulang dan
tidak mengikuti jam
kerja karyawan
J Kalender Pendidikan
16. Sekolah menyusun kalender pendidikan yang 15. Sekolah telah menyusun Bukti-bukti dapat
memuat waktu/ketentuan tentang: kalender pendidikan yang berupa :
(1) awal dan akhir tahun pelajaran mencakup … ketentuan. - Kalender Pendidikan
(2) minggu efektif 4
(3) jadwal pelajaran a. 11 atau lebih 3
(4) jadwal kegiatan pengembangan diri b. 10 2
(5) jeda tengah semester c. 9 1
(6) jeda antar semester d. 8 atau kurang
(7) libur akhir tahun pelajaran
(8) hari libur keagamaan Bukti-bukti dan rangkuman
(9) hari libur umum/nasional kelayakan (tuliskan):
(10) hari libur khusus
(11) kegiatan khusus sekolah
K Silabus dan RPP

17. Sekolah mengembangkan silabus dengan 16. Sekolah telah Bukti-bukti dapat
komponen-komponen sesuai Permen Diknas mengembangkan silabus berupa :
41/2007 untuk semua mata pelajaran dengan diberi dengan komponen- - Dokumen Slabus
19
integrasi pendidikan karakter, ekonomi kreatif, komponen sesuai Permen Seluruh Mapel
dan/atau PKH, PBKL/PBKG. Diknas 41/2007 untuk …
mata pelajaran dengan
diberi integrasi pendidikan 4
karakter, ekonomi kreatif, 3
dan/atau PKH, PBKL/PBKG 2
yang layak. 1
a. 8 atau lebih
b. 7
c. 6
d. 5 atau kurang

18. Sekolah mengembangkan RPP dengan komponen- 17. Sekolah telah Bukti-bukti dapat
komponen sesuai Permen Diknas 41/2007 untuk mengembangkan RPP berupa :
semua mata pelajaran dengan diberi integrasi dengan komponen- - Dokumen RPP
pendidikan karakter, ekonomi kreatif, dan/atau PKH, komponen sesuai Permen seluruh Mapel
PBKL/PBKG. Diknas 41/2007 untuk …
mata pelajaran dengan
diberi integrasi pendidikan 4
karakter, ekonomi kreatif, 3
dan/atau PKH, PBKL/PBKG 2
yang layak. 1
a. 8 atau lebih
b. 7
c. 6
d. 5 atau kurang

L Bahan Ajar
19. Sekolah memiliki bahan ajar mata pelajaran 18. Sekolah telah memiliki Bukti-bukti dapat
Matematika dan IPA sesuai dengan bahan ajar mata pelajaran berupa :
SK/KD/silabus/RPP dalam jumlah dan kualitas yang Matematika dan IPA sesuai - Daftar buku di
memadai dalam bentuk: dengan SK/KD/silabus/RPP 4 perpustakaan
1) buku yang layak dalam bentuk ….. 3 - Rekap kepemilikan
2) modul a. 4 bentuk 2 bahan ajar di
3) handout materi b. 3 bentuk 1 perpustakaan
4) CD (compact disk) c. 2 bentuk sekolah
d. 1 bentuk

20. Sekolah memiliki bahan ajar mata pelajaran Al-Islam 19. Sekolah memiliki bahan ajar Bukti: Daftar buku di
dan Kemuhammadiyah serta Bahasa Arab sesuai mata pelajaran Al-Islam dan perpustakaan serta
dengan SK/KD/silabus/RPP yang berasak dari Kemuhammadiyah serta observasi langsung
Penerbit Persyarikatan Muhammadiyah Bahasa Arab sesuai dengan
SK/KD/silabus/RPP yang
berasak dari Penerbit 4
Persyarikatan 3
Muhammadiyah yang layak 2
dimiliki…. siswa. 1
a. 100%
b. 76%-99%
c. 51%-75%
20
d. 26%-50%
e. 0-25%

21
3. STANDAR PROSES PEMBELAJARAN
INDIKATOR PENDIDIKAN DAN BUTIR KETERANGAN BUKTI

DESKRIPSI PEMENUHAN SKOR
PERTANYAAN/PERNYATAAN WAKTU VISITASI
A. Perencanaan Pembelajaran
1. Isi silabus mata pelajaran setiap program a. Terpenuhi 4 unsur 4 Bukti berupa: Silabus MP,
keahlian yaitu: b. Terpenuhi 3 unsur 3 Prota, Promes
a. Standar kompetensi lulusan c. Terpenuhi 2 unsur 2
b. Standar kompetensi d. Terpenuhi 1 unsur 1
c. Kompetensi dasar
d. Indikator kompetensi
2. Dasar-dasar pengembangan silabus mapel di a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas

setiap program keahlian ke dalam program b. Terpenuhi 3 unsur 3
semesteran atau tahunan yaitu: c. Terpenuhi 2 unsur 2
a. SKL SMK d. Terpenuhi 1 unsur 1
b. SKL Mata pelajaran
c. Standar kompetensi dan kompetensi
dasar
d. Jejaring kompetensi
3. Isi silabus mata pelajaran Bahasa Indonesia a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
yaitu: b. Terpenuhi 3 unsur 3
c. Kompetensi dasar
4. Dasar-dasar pengembangan silabus mapel a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
Bahasa Indonesia kedalam program b. Terpenuhi 3 unsur 3
semesteran atau tahunan yaitu: c. Terpenuhi 2 unsur 2
dasar
5. Isi silabus mata pelajaran Al-Islam & e. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
Kemuhammadiyahan yaitu: f. Terpenuhi 3 unsur 3
a. Standar kompetensi lulusan g. Terpenuhi 2 unsur 2
b. Standar kompetensi h. Terpenuhi 1 unsur 1
c. Kompetensi dasar
6. Isi silabus mata pelajaran Matematika yaitu: e. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
a. Standar kompetensi lulusan f. Terpenuhi 3 unsur 3
b. Standar kompetensi g. Terpenuhi 2 unsur 2
c. Kompetensi dasar h. Terpenuhi 1 unsur 1
Matematika kedalam program semesteran b. Terpenuhi 3 unsur 3
atau tahunan yaitu: c. Terpenuhi 2 unsur 2
dasar
8. Penambahan isi silabus mata pelajaran Bahasa a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
Inggris yaitu: b. Terpenuhi 3 unsur 3
c. Kompetensi dasar
22
Bahasa Inggris kedalam program semesteran b. Terpenuhi 3 unsur 3
atau tahunan yaitu: c. Terpenuhi 2 unsur 2
dasar
10. Penambahan isi silabus mata pelajaran TIK a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
yaitu: b. Terpenuhi 3 unsur 3
c. Kompetensi dasar
11. Dasar-dasar pengembangan silabus mapel TIK a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
kedalam program semesteran atau tahunan b. Terpenuhi 3 unsur 3
yaitu: c. Terpenuhi 2 unsur 2
dasar
12. Pengembangan silabus dilakukan : a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas
a. Kerjasama dengan sekolah dari negara b. Terpenuhi 3 unsur 3
maju c. Terpenuhi 2 unsur 2
b. Koordinasi / kerjasama dengan lembaga d. Terpenuhi 1 unsur 1
lain/sekolah lain bertaraf internasional
c. Kerjasama dengan perguruan tinggi
d. Kerjasama dengan LPMP
e. Kerjasama dengan Dinas Pendidikan
Daerah
f. Dilakukan melalui MGMP
g. Berdasarkan perkembangan IPTEK
h. Dunia Usaha/Dunia Industri (DU/DI)
13. Kelengkapan isi Rencana Pelaksanaan a. Terpenuhi 5-6 unsur 4 Bukti berupa: Silabus MP,
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran setiap b. Terpenuhi 3-4 unsur 3 Prota, Promes, dokumen
program keahlian berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi 2 unsur 2 penyusunan silabus,
d. Terpenuhi 1 unsur 1 MOU, berita rapat/
notulensi
14. Kelengkapan isi Rencana Pelaksanaan a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: kesesuaian
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran b. Terpenuhi (75-99)% 3 silabus dengan RPP
Matematika berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi (50-74)% 2 Mapel
d. Terpenuhi < 50 % 1
15. Kelengkapan isi Rencana Pelaksanaan a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran Bahasa b. Terpenuhi (75-99)% 3
Inggris berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi (50-74)% 2
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran TIK b. Terpenuhi (75-99)% 3
berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi (50-74)% 2
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran PTD b. Terpenuhi (75-99)% 3
berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi (50-74)% 2
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran Bahasa b. Terpenuhi (75-99)% 3
Indonesia berdasarkan silabusnya. c. Terpenuhi (50-74)% 2
23
19. Kelengkapan isi Rencana Pelaksanaan e. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
Pembelajaran (RPP) mata pelajaran Al-Islam f. Terpenuhi (75-99)% 3
Kemuhammadiyahan berdasarkan silabusnya. g. Terpenuhi (50-74)% 2
h. Terpenuhi < 50 % 1
20. Pengembangan Rencana Pelaksanaan a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
Pembelajaran (RPP) dilakukan : b. Terpenuhi (75-99)% 3
a. Kerjasama dengan sekolah dari negara c. Terpenuhi (50-74)% 2
maju d. Terpenuhi < 50 % 1
b. Koordinasi / kerjasama dengan lembaga
lain/sekolah lain bertaraf internasional
c. Kerjasama dengan perguruan tinggi
d. Kerjasama dengan LPMP
e. Kerjasama dengan Dinas Pendidikan
Daerah
f. Dilakukan melalui MGMP
g. Berdasarkan perkembangan IPTEK
h. Dunia Usaha/Dunia Industri (DU/DI)
21. Kelengkapan bahan ajar mata pelajaran setiap a. Terpenuhi 5-6 unsur 4 Bukti berupa: RPP Mapel,
program keahlian sesuai tuntutan silabus atau b. Terpenuhi 3-4 unsur 3 MOU, Surat2, notuensi
RPP. c. Terpenuhi 2 unsur 2 rapat, berita acara
d. Terpenuhi 1 unsur 1 kerjasama
22. Kelengkapan bahan ajar mata pelajaran a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa:
Matematika sesuai tuntutan silabus atau RPP. b. Terpenuhi (75-99)% 3 kepemilikan bahan ajar
c. Terpenuhi (50-74)% 2 yang memuat isi silabus,
d. Terpenuhi < 50 % 1 misalnya sekolah
memiliki 7 judul buku
dari 10 judul buku yang
tercantum dalam refrensi
di silabus, berarti
tercapai 70 %.
23. Kelengkapan bahan ajar mata pelajaran a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
Bahasa Inggris sesuai tuntutan silabus atau b. Terpenuhi (75-99)% 3
RPP. c. Terpenuhi (50-74)% 2
24. Kelengkapan bahan ajar mata pelajaran TIK a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
sesuai tuntutan silabus atau RPP. b. Terpenuhi (75-99)% 3
c. Terpenuhi (50-74)% 2
Bahasa Indonesia sesuai tuntutan silabus atau b. Terpenuhi (75-99)% 3
RPP. c. Terpenuhi (50-74)% 2
ISMUBA sesuai tuntutan silabus atau RPP. b. Terpenuhi (75-99)% 3
27. Kelengkapan bahan ajar mata pelajaran PTD a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
sesuai tuntutan silabus atau RPP. b. Terpenuhi (75-99)% 3
Jumlah
B. Pelaksanaan Pembelajaran
1. Jumlah guru mata pelajaran setiap program a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: jumlah
keahlian yang menerapkan prinsip-prinsip b. Terpenuhi (75-99)% 3 guru yang memiliki
pembelajaran tuntas c. Terpenuhi (50-74)% 2 dokumen nilai siswa 100
d. Terpenuhi < 50 % 1 % memenuhi KKM
termasuk setelah
dilakukan remidi,
didukung dokumen
remidi
2. Jumlah guru mata pelajaran Matematika yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
24
menerapkan prinsip-prinsip pembelajaran b. Terpenuhi (75-99)% 3
tuntas c. Terpenuhi (50-74)% 2
3. Jumlah guru mata pelajaran Bahasa Indonesia a. Terpenuhi (100)% 4
yang menerapkan prinsip-prinsip b. Terpenuhi (75-99)% 3
pembelajaran tuntas c. Terpenuhi (50-74)% 2
4. Jumlah guru mata pelajaran ISMUBA yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
5. Jumlah guru mata pelajaran Bahasa Inggris a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
yang menerapkan prinsip-prinsip b. Terpenuhi (75-99)% 3
pembelajaran tuntas c. Terpenuhi (50-74)% 2
6. Jumlah guru mata pelajaran TIK dan PTD yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
7. Jumlah guru mata pelajaran lainnya yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
keahlian yang menerapkan pembelajaran b. Terpenuhi (75-99)% 3 guru yang memiliki RPP
bermakna (CTL, PAKEM, dll) c. Terpenuhi (50-74)% 2 pembelajaran bermakna
menerapkan pembelajaran bermakna (CTL, b. Terpenuhi (75-99)% 3
PAKEM, dll) c. Terpenuhi (50-74)% 2
yang menerapkan pembelajaran bermakna b. Terpenuhi (75-99)% 3
(CTL, PAKEM, dll) c. Terpenuhi (50-74)% 2
11. Jumlah guru mata pelajaran TIK dan PTD yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
12. Jumlah guru mata pelajaran Bahasa Indonesia a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
yang menerapkan pembelajaran bermakna b. Terpenuhi (75-99)% 3
(CTL, PAKEM, dll) c. Terpenuhi (50-74)% 2
14. Jumlah guru mata pelajaran lainnya yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
dengan dua bahasa (Indonesia dan Inggris) c. Terpenuhi (50-74)% 2 dua bahasa yakni Bhs.
d. Terpenuhi < 50 % 1 Indonesia dan Bhs.
Inggris, croscek observasi
kelas
menerapkan pembelajaran dengan dua b. Terpenuhi (75-99)% 3
bahasa(Indonesia dan Inggris) c. Terpenuhi (50-74)% 2
25
dengan berbasis TIK c. Terpenuhi (50-74)% 2 dengan metode
d. Terpenuhi < 50 % 1 pembelajaran berbasis
TIK/ sarana TIK
menerapkan pembelajaran dengan berbasis b. Terpenuhi (75-99)% 3
TIK c. Terpenuhi (50-74)% 2
yang menerapkan pembelajaran dengan b. Terpenuhi (75-99)% 3
berbasis TIK c. Terpenuhi (50-74)% 2
menerapkan pembelajaran dengan berbasis b. Terpenuhi (75-99)% 3
TIK c. Terpenuhi (50-74)% 2
21. Jumlah guru mata pelajaran Bahasa Indonesia a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
yang menerapkan pembelajaran dengan b. Terpenuhi (75-99)% 3
berbasis TIK c. Terpenuhi (50-74)% 2
22. Jumlah MoU kerja sama dengan DU/DI yang e. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
ditindaklanjuti dengan pembelajaran f. Terpenuhi (75-99)% 3
g. Terpenuhi (50-74)% 2
23. Jumlah siswa yang melaksanakan praktek kerja i. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
industry (PRAKERIN) j. Terpenuhi (75-99)% 3
k. Terpenuhi (50-74)% 2
l. Terpenuhi < 50 % 1
C. Penilaian Hasil Belajar
1. Pelaksanaan penilaian oleh guru mata a. Terpenuhi 6-8 4 Bukti berupa: Dokumen
pelajaran Setiap program keahlian adalah: b. Terpenuhi 4-5 3 RPP, Promes, kisi-kisi
a. Menggunakan multi strategi (*) c. Terpenuhi 2-3 2 soal, Tabel Nilai siswa
b. Berbasis TIK d. Terpenuhi 1 1
c. Sesuai SKL mapel
d. Setiap ada tatap muka
e. Setiap minggu
f. Setiap bulan
g. Akhir semester
2. Pelaksanaan penilaian oleh guru mata a. Terpenuhi 6-8 4 Jelas seperti di atas
pelajaran Matematika adalah: b. Terpenuhi 4-5 3
a. Menggunakan multi strategi c. Terpenuhi 2-3 2
c. Sesuai SKL mapel
d. Setiap ada tatap muka
e. Setiap minggu
f. Setiap bulan
g. Akhir semester
pelajaran Bahasa Inggris adalah: b. Terpenuhi 4-5 3
c. Sesuai SKL mapel
d. Menggunakan dua bahasa (Indonesia dan
Inggris)
e. Setiap ada tatap muka
f. Setiap minggu
g. Setiap bulan
h. Akhir semester
pelajaran TIKadalah: b. Terpenuhi 4-5 3
26
c. Sesuai SKL mapel
Inggris)
f. Setiap minggu
g. Setiap bulan
h. Akhir semester
pelajaran ISMUBA adalah: b. Terpenuhi 4-5 3
c. Sesuai SKL mapel
Inggris)
f. Setiap minggu
g. Setiap bulan
h. Akhir semester
pelajaran Bahasa Indonesia adalah: b. Terpenuhi 4-5 3
c. Sesuai SKL mapel
Inggris)
f. Setiap minggu
g. Setiap bulan
h. Akhir semester
7. Sekolah melaksanakan penilaian mata a. Terpenuhi 4-5 4 Jelas seperti di atas
pelajaran IPA: b. Terpenuhi 3 3
a. Pertengahan semester c. Terpenuhi 2 2
b. Akhir semester d. Terpenuhi 1 1
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
e. Menggunakan dua bahasa (Indonesia dan
Inggris)
pelajaran Matematika: b. Terpenuhi 3 3
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
Inggris)
pelajaran Bahasa Inggris: b. Terpenuhi 3 3
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
Inggris)
pelajaran TIK dan PTD: b. Terpenuhi 3 3
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
27
Inggris)
pelajaran ISMUBA: b. Terpenuhi 3 3
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
Inggris)
pelajaran Bahasa Indonesia: b. Terpenuhi 3 3
c. Akhir tahun
d. Berbasis TIK
Inggris)
D. Pengawasan Pembelajaran
1. Pengawasan pembelajaran dilaksanakan oleh: a. Terpenuhi 4 4 Bukti berupa: Dokumen
a. Kepala Sekolah b. Terpenuhi 3 3 Supervisi yang sudah
b. Pengawas/ Majelis Dikdasmen c. Terpenuhi 2 2 terisi dan ditandatangani
c. Wakasek d. Terpenuhi 1 1 yang berwenang
d. Guru Pembina
2. Pelaporan kepengawasan pembelajaran a. Terpenuhi 4 4 Jelas seperti di atas

dilaksanakan oleh: b. Terpenuhi 3 3
a. Kepala Sekolah c. Terpenuhi 2 2
b. Pengawas/ Majelis Dikdasmen d. Terpenuhi 1 1
c. Wakasek
d. Guru Pembina
3. Tindak lanjut laporan kepengawasan a. Ya / Ada 4 Jelas seperti di atas

pembelajaran dilaksanakan. b. Tidak / ada 1
Jumlah
II. DOKUMEN FISIK:

Dilakukan pengamatan terhadap keberadaan kelengkapan semua jenis dokumentasi sekolah yang
berkaitan dengan PEMBELAJARAN sebagai berikut:
KETERANGAN BUKTI
NO PERTANYAAN/PERNYATAAN KETERANGAN SKOR
WAKTU VISITASI
1 Ketersediaan dokumen silabus sekolah semua Jelas
mapel
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
2 Ketersediaan dokumen RPP sekolah semua mapel Jelas

a. (100)% 4
b. (75-99)% 3
c. (50-74)% 2
d. < 50 % 1
3 Ketersediaan dokumen bahan ajar sekolah semua 4 Jelas

mapel 3
a. (100)% 2
b. (75-99)% 1
c. (50-74)%
d. < 50 %
28
4 Ketersediaan dokumen administrasi penilaian hasil Jelas
belajar semua guru mata pelajaran
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
5 Ketersediaan dokumen administrasi penilaian hasil Jelas

belajar oleh sekolah
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
6 Ketersediaan dokumen administrasi pengawasan Jelas

pembelajaran semua mapel di sekolah
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
29
4. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. GURU
INDIKATOR PENDIDIKAN DAN BUTIR DESKRIPSI KETERANGAN BUKTI
SKOR
PERTANYAAN/PERNYATAAN PEMENUHAN WAKTU VISITASI
E. Kualifikasi pendidikan
a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: Copy ijazah
1. Jumlah guru yang telah memiliki kualifikasi S1/D4 b. Terpenuhi (75-99)% 3 dan daftar guru dan
adalah........... c. Terpenuhi (50-74)% 2 mapelnya
2. Jumlah guru yang telah memiliki kualifikasi ≥ S2 a. Terpenuhi ≥ 20 % 4 Jelas seperti di atas
b. Terpenuhi (15-19)% 3
dari perguruan tinggi dengan program studi
terakreditasi adalah........... d. Terpenuhi ≤ 9 % 1
3. Jumlah guru matematika yang telah memiliki a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
kualifikasi ≥ S1 dari perguruan tinggi dengan b. Terpenuhi (75-99)% 3
program studi terakreditasi dari seluruh guru c. Terpenuhi (50-74)% 2
matematika yang ada adalah...........
a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
4. Jumlah guru pelajaran produktif sesuai dengan b. Terpenuhi (75-99)% 3
rombongan belajarnya c. Terpenuhi (50-74)% 2
5. Jumlah guru Bahasa Inggris yang telah memiliki a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
program studi terakreditasi dari seluruh guru Bahasa c. Terpenuhi (50-74)% 2
Inggris yang ada adalah...........
6. Jumlah guru TIK dan PTD yang telah memiliki a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
program studi terakreditasi dari seluruh guru c. Terpenuhi (50-74)% 2
TIKyang ada adalah...........
7. Jumlah guru yang lulus perguruan tinggi dengan a. Terpenuhi (76-100)% 4 Jelas seperti di atas
program studi yang terakreditasi dari seluruh guru
mencapai .......................... d. Terpenuhi < 26 % 1
8. Sekolah memiliki guru yang mengikuti D1 a. Memiliki 4 Jelas seperti di atas
Kemuhammadiyahan .......................... orang b. Tidak memiliki 1
9. Guru Kemuhammadiyahan memiliki sertifikat D1 a. Memiliki 4 Jelas seperti di atas
Kemuhammadiyahan b. Tidak memiliki 1
10. Sekolah memiliki kepala di setiap keahlian yang b. Terpenuhi (75-99)% 3
sesuai dengan keahliannya c. Terpenuhi (50-74)% 2
Jumlah Skor
F. Kesesuaian latar belakang pendidikan
11. Jumlah guru yang sesuai latar belakang pendidikan a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
(bidang studi) dengan tugas mengajar dari semua
guru yang ada adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
12. a. Jumlah guru Pendidikan Al-Islam yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
memiliki kesesuaian latar belakang pendidikan
dengan tugas mengajarnya dari semua guru d. Terpenuhi < 50 % 1
Pendidikan Al-Islam adalah...........
b. Jumlah guru Kemuhammadiyahan yang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
memiliki kesesuaian latar belakang pendidikan b. Terpenuhi (75-99)% 3
D1 Kemuhammadiyahan dengan tugas c. Terpenuhi (50-74)% 2
mengajarnya dari semua guru d. Terpenuhi < 50% 1
Kemuhammadiyahan adalah...........
13. Jumlah guru Bahasa Arab yang sesuai latar belakang e. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
pendidikan dengan tugas mengajarnya dari semua f. Terpenuhi (75-99)% 3
guru Bahasa Arab adalah........... g. Terpenuhi (50-74)% 2
30
SKOR
14. Jumlah guru Bahasa Arab yang sesuai latar belakang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
pendidikan dengan tugas mengajarnya dari semua
guru Bahasa Arab adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
15. Jumlah guru Bahasa Indonesia yang sesuai latar a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
belakang pendidikan (bidang studi) dengan tugas b. Terpenuhi (75-99)% 3
mengajarnya dari semua guru Bahasa Indonesia c. Terpenuhi (50-74)% 2
adalah...........
16. Jumlah guru PKn yang sesuai latar belakang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
pendidikan (bidang studi) dengan tugas mengajarnya
dari semua guru PKn adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
17. Jumlah guru Olah raga/Penjaskes yang sesuai latar a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
mengajarnya dari semua guru olah raga/penjaskes c. Terpenuhi (50-74)% 2
adalah...........
18. Jumlah guru Seni Budaya yang sesuai latar belakang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
dari semua guru Seni Budaya adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
19. Jumlah guru BP yang sesuai latar belakang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
pendidikan (bidang studi) dengan tugasnya dari
semua guru BP adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
20. Jumlah guru Matematika yang sesuai latar belakang b. Terpenuhi (75-99)% 3
pendidikan (bidang studi) dengan tugas mengajarnya c. Terpenuhi (50-74)% 2
dari semua guru matematika adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
21. Jumlah guru Bahasa Inggris yang sesuai latar a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
mengajarnya dari semua guru Bahasa Inggris c. Terpenuhi (50-74)% 2
adalah...........
22. Jumlah guru TIK yang sesuai latar belakang a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
dari semua guru TIK adalah........... d. Terpenuhi < 50 % 1
Jumlah Skor
G. Kompetensi pedagogik sebagai agen pembelajaran

a. Terpenuhi 3 item 4 Jelas
23. Kompetensi pedagogik secara umum b. Terpenuhi 2 item 3
pendidik sebagai agen pembelajaran c. Terpenuhi 1 item 2
adalah … d. Tidak ada 1
a. Kompetensi merencanakan
pembelajaran sesuai dengan prinsip-
prinsip pembelajaran
b. Kompetensi melaksanakan
pembelajaran sesuai dengan prinsip-
prinsip pembelajaran
c. Kompetensi mengevaluasi pembelajaran
sesuai dengan prinsip-prinsip
pembelajaran
24. Jumlah guru yang mampu menggunakan sarana TIK a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas
dari semua guru yang ada (misalnya: email, web, fax, b. Terpenuhi (75-99)% 3
software dan LCD, dll) dalam evaluasi hasil belajar c. Terpenuhi (50-74)% 2
adalah.....
25. Jumlah guru yang memiliki prestasi bidang a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: sertifikat
b. Terpenuhi (75-99)% 3 kejuaraan
pembelajaran (minimal tingkat kabupaten/kota) dari
semua guru yang ada adalah.......... d. Terpenuhi < 50 % 1
31
SKOR
Jumlah SKOR
H. Kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran
26. Kompetensi kepribadian pendidik sebagai agen a. Terpenuhi 4-5 item 4 Dokumen berupa catatan
pembelajaran adalah tidak melakukan pelanggaran b. Terpenuhi 3 item 3 pelanggaran guru, DP3,
terhadap ............ c. Terpenuhi 2 item 2 catatan prestasi
d. Terpenuhi 1 item 1
a. norma agama,
b. hukum,
c. sosial
d. peraturan-peraturan yang berlaku di
sekolah/madrasah
e. Pedoman Hidup Islami Warga Muhammadiyah
(berkarakter Islami, taat beribadah, mampu
membaca Al quran)
27. Rata-rata guru memiliki karakter................... a. Terpenuhi 5-6 item 4 Dokumen EDS, Catatan
a. Ing ngarso sung tulodo-ing madya mangun b. Terpenuhi 3-4 item 3 prestasi
karso-tut wuri handayani c. Terpenuhi 2 item 2
b. Peduli
c. Keterbukaan
d. Kemandirian
e. Tanggungjawab
f. Kerjasama
I. Kompetensi sosial sebagai agen pembelajaran

28. Pendidik berkomunikasi secara efektif dan santun a. Terpenuhi 4 item 4 Bukti berupa: Catatan
dengan b. Terpenuhi 3 item 3 prestasi, hasil survey
a. Peserta didik c. Terpenuhi 2 item 2
b. Sesama guru,
c. Tenaga kependidikan
d. Orangtua siswa
e. Persyarikatan Muhammadiyah
29. Pendidik melakukan pengabdian di masyarakat dalam a. Terpenuhi ≥ 5 item 4 Bukti berupa: Surat, SK,
bentuk: (1) terlibat dalam kegiatan b. Terpenuhi 3-4 item 3 Sertifikat
persyarikatan/pengurus Persyarikatan (2) kegiatan c. Terpenuhi 2 item 2
kampung/pengurus kampung, (3) pengabdian di
sekolah muhammadiyah lain, (4) terlibat dalam
pemberantasan buta huruf/aksara, (5) pemberian jasa
konsultasi kepada masyarakat, (6) pemberian
les/tambahan pembelajaran tanpa pamrih, (7) dan
kegiatan lain yang relevan.(*).
30. Pendidik berkomunikasi secara efektif a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: daftar
dengan.menggunakan sarana TIK (misalnya: email, b. Terpenuhi (75-99)% 3 email guru, blog guru
face book, teleconference, fax, blog) oleh c. Terpenuhi (50-74)% 2
guru.............
31. Pendidik berkomunikasi dengan bahasa asing a. Terpenuhi (76-100)% 4 Bukti berupa: film, audio,
b. Terpenuhi (51-75)% 3 hasil pengamatan,
aktif (bahasa Inggris, bahasa Arab, atau bahasa
c. Terpenuhi (26-50)% 2 agenda sekolah
asing lainnya) di luar PBM adalah ............. d. Terpenuhi < 26 % 1
J. Kompetensi profesional sebagai agen pembelajaran
32. Kompetensi profesional pendidik sebagai agen a. Terpenuhi ≥ 5 item 4 Bukti berupa: Handout
pembelajaran bidang Penguasaan materi pelajaran b. Terpenuhi 3-4 item 3 materi, RPP, Silabus,
tentang....... c. Terpenuhi 2 item 2 Media buatan guru
a. kedalaman materi d. Terpenuhi 1 item 1
b. kelengkapan komponen RPP
c. dalam RPP minimal 5 sumber belajar
32
SKOR
d. terdapat konsep dalam RPP,
e. terdapat contoh dalam RPP,
f. terdapat pengembangan SK/KD dalam silabus,
g. terdapat media pembelajaran,
h. terdapat multi strategi evaluasi, dan
i. kegiatan relevan lainnya
33. Kompetensi profesional pendidik sebagai agen a. Terpenuhi ≥ 7 item 4 Bukti berupa: sertifikat
pembelajaran bidang penelitian telah b. Terpenuhi 5-6 item 3 diklat, laporan PTK atau
melaksanakan/megikuti kegiatan-kegiatan pendukung c. Terpenuhi 3-4 item 2 penelitian lain, Bahan ajar
penelitian seperti ...... d. Terpenuhi 1-2 item 1 dan media buatan guru
a. diklat bidang studi untuk penguatan penelitian
b. diklat metode pembelajaran untuk penguatan
penelitian
c. diklat sistem evaluasi untuk penguatan
penelitian
d. diklat penulisan karya ilmiah
e. diklat metode penelitian
f. diklat pelaporan
g. melaksanakan penelitian tindakan kelas
h. melaksanakan penelitian lainnya
i. melaksanakan penulisan pengembangan bahan
ajar
j. melaksanakan penilisan atau pembuatan media
pembelajaran
k. dan lainnya yang relevan dengan penelitian
34. Kompetensi profesional pendidik sebagai agen a. Terpenuhi ≥ 5 item 4 Bukti berupa: kliping
pembelajaran bidang penulisan karya tulis ilmiah b. Terpenuhi 3-4 item 3 Koran/jurnal/tabloid dst.
telah melaksanakan/megikuti kegiatan-kegiatan c. Terpenuhi 2 item 2 Yang memuat artikel guru
seperti ...... d. Terpenuhi 1item 1
a. Penulisan dalam surat kabar
b. Penulisan dalam jurnal ilmiah/non ilmiah
c. Penulisan dalam buletin
d. Penulisan dalam majalah
e. Penulisan dalam tabloit
f. Dan penulisan lainnya
35. Guru-guru dikirim ke luar negeri yang a. Terpenuhi (76-100)% 4 Bukti berupa SPJ, laporan
diselenggarakan oleh Persyarikatan, Kemendiknas, b. Terpenuhi (51-75)% 3 perjalanan/ MOU/ Surat
sekolah/madrasah, dan atau pihak lain adalah c. Terpenuhi (26-50)% 2 Undangan & Pengiriman
sebanyak...... d. Terpenuhi < 26 % 1
Jumlah Skor
K. Komitmen guru terhadap persyarikatan
36. Komitmen guru terhadap persyarikatan terlihat aspek a. Terpenuhi 5 item 4 Bukti berupa: SK sebagai
............ b. Terpenuhi 3-4 item 3 pengurus, NBM
a. Keterlibatan dalam kepengurusan dalam c. Terpenuhi 1-2 item 2
persyarikatan Muhammadiyah atau Ortom
b. Keikutsertaan dalam kegiatan rutin
persyarikatan (Pengajian ahad pagi),
c. Pembayaran UIG
d. Kepemilikan NBM
e. Partisipasi dalam pembinaan Ortom sekolah.
L. Jumlah guru
a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: Catatan

37. Kecukupan jumlah guru keseluruhan berdasarkan b. Terpenuhi (75-99)% 3 beban mengajar guru,
tuntutan 24 jam per minggu adalah ........... c. Terpenuhi (50-74)% 2 Dokumen Evaluasi diri/
d. Terpenuhi < 50 % 1 EDS
38. Kecukupan jumlah guru Matematika dilihat dari
keseluruhan guru yang sama berdasarkan tuntutan 24
jam per minggu adalah ...........
33
SKOR
39. Kecukupan jumlah guru IPA dilihat dari keseluruhan
guru yang sama berdasarkan tuntutan 24 jam per
minggu adalah ...........
40. Kecukupan jumlah guru Bahasa Arab dilihat dari
41. Kecukupan jumlah guru Al-Islam e. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
Kemuhammadiyahan dilihat dari keseluruhan guru f. Terpenuhi (75-99)% 3
yang sama berdasarkan tuntutan 24 jam per minggu g. Terpenuhi (50-74)% 2
adalah ........... h. Terpenuhi < 50 % 1
i. Terpenuhi (100)% 4 Jelas seperti di atas
42. Kecukupan jumlah guru Bahasa Inggris dilihat dari
j. Terpenuhi (75-99)% 3
k. Terpenuhi (50-74)% 2
l. Terpenuhi < 50 % 1
43. Kecukupan jumlah guru TIK dilihat dari keseluruhan
guru yang sama berdasarkan tuntutan 24 jam per
minggu adalah ...........
2. KEPALA SEKOLAH
DESKRIPSI PEMENUHAN SKOR WAKTU VISITASI
PERTANYAAN/PERNYATAAN
M. Kualifikasi akademik
a. ≥ S2 4 Bukti berupa: dokumen
44. Kualifikasi pendidikan kepala sekolah sekarang b. S1 3 copy ijazah
adalah ........... c. D3 2
d. ≤ D2 1
45. Kelulusan pendidikan terakhir dari program a. Terpenuhi a 4 Bukti berua: dokumen
studi/jurusan yang..... b. Terpenuhi b 1 copy ijazah
a. Statusnya negeri sebelum ada program

akreditasi atau statusnya disamakan jika swasta
atau terakareditasi
b. Statusnya swasta yang diakui/terdaftar sebelum

ada program akreditasi atau tidak terakreditasi
jika setelah ada program akreditasi
46. Sertifikasi sebagai kepala sekolah (DIKSUSPALA) a. Ada 4 Bukti berupa: sertifikat
b. Tidak ada 1 diksuspala
47. Kualifikasi kepala sekolah secara khusus ............. a. Terpenuhi 2 item 4 Bukti berupa: SK sebagai
b. Terpenuhi item a 3 KS, sertifikat pendidik
a. Keberadaan SK sebagai kepala sekolah dari c. Terpenuhi item b 2
Persyarikatan d. Tidak ada 1
b. Sertifikasi pendidik
a. Terpenuhi 3 item 4 Bukti berupa: sertifikat
b. Terpenuhi 2 item 3 Bhs. Inggris dan Arab,
48. Kompetensi berbahasa: c. Terpenuhi 1 item 2 Artikel dalam Bhs.
d. Tidak ada 1 Inggris & Arab
a. Inggris
b. Arab Dapat dibuktikan
c. Asing lainnya dengan dokumen
………..
Jumlah Skor
34
N. Komitmen guru terhadap persyarikatan
49. Komitmen guru terhadap persyarikatan terlihat aspek a. Terpenuhi 5 item 4 Jelas
............ b. Terpenuhi 3-4 item 3
a. Keterlibatan dalam kepengurusan dalam c. Terpenuhi 1-2 item 2
persyarikatan Muhammadiyah atau Ortom
b. Keikutsertaan dalam kegiatan rutin
persyarikatan (Pengajian ahad pagi),
c. Pembayaran UIG
d. Kepemilikan NBM
e. Partisipasi dalam pembinaan Ortom sekolah.
Jumlah Skor
O. Kompetensi profesional
50. Kemampuan TIK kepala sekolah dalam tahun a. Ada 4 Jelas

terakhir dibuktikan dengan kepemilikan sertifikat b. Tidak ada 1
pelatihan/kursus/pendidikan/lainnya adalah...........
51. Kepala sekolah mampu membangun jejaring seperti a. Terpenuhi ≥ 5 jenis 4 Jelas
ditunjukkan dengan: (1) pengalaman ke sekolah luar b. Terpenuhi 3-4 jenis 3
negeri atau sekolah RSBI, (2) mendatangkan nara c. Terpenuhi 2 jenis 2
d. Terpenuhi 1 jenis/tidak ada 1
sumber/fasilitator luar negeri, (3) mengikuti kegiatan-
kegiatan bidang pendidikan/sosial tingkat regional,
(4) melakukan lobi/penjajagan kerjasama dengan
sekolah/lembaga pendidikan paling tidak berskala
regional, (5) dan lainnya yaitu ..........
Jumlah Skor
P. Kompetensi kepemimpinan
52. Karakter kepala sekolah ........................ Jelas
a. Ing ngarso sung tulodo-ing madya mangun a. Terpenuhi 5-6 item 4

karso tut-wuri handayani b. Terpenuhi 3-4 item 3
c. Terpenuhi 2 item 2
b. Peduli
c. Keterbukaan
d. Otonom
e. Tanggungjawab
f. Kerjasama
a. Nasional/internasional 4 Jelas
b. Propinsi 3
c. Lokal 2
53. Prestasi atau penghargaan
d. Tidak ada 1
Dapat dibuktikan
dengan dokumen
………………….
Q. Kompetensi manajerial
54. Kompetensi manajerial kepala sekolah dalam......... Jelas
35
a. Pengembangan RKS dan RKAS (perencanaan a. Terpenuhi 6-8 item 4
sekolah) b. Terpenuhi 4-5 item 3
b. Pelaksanaan RKS dan RKAS c. Terpenuhi 2-3 item 2
c. Evaluasi keterlaksanaan RKS dan RKAS
d. Evaluasi hasil-hasil pelaksanaan program dan
kegiatan
e. Pengkoordinasian
f. Pengkomunikasian
g. Menindaklanjuti temuan
h. Penjaminan mutu melalui perbaikan kontinyu
55. Kepala sekolah memiliki kemampuan bidang a. Terpenuhi ≥ 10 4 Jelas
manajemen sekolah yang ditunjukkan oleh dokumen unsur/komponen 3
dan kegiatan nyata seperti: (1) manajemen b. Terpenuhi 6-9 2
kesiswaan, (2) manajemen SDM, (3) manajemen unsur/komponen 1
kurikulum, (4) manajemen pembelajaran, (5) c. Terpenuhi 3-5
manajemen penilaian, (6) manajemen sarpras, (7) unsur/komponen
manajemen keuangan, (8) mengorganisasi sekolah, d. Terpenuhi ≤ 2
(9) mengembangkan rencana pengembangan unsur/komponen
sekolah (RPS)/rencana kerja sekolah (RKS) dan
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS), (10)
manajemen lingkungan dan budaya sekolah, (11) dan
manajemen lainnya yaitu terakhir adalah memenuhi:
a. Terpenuhi ≥ 5 jenis 4 Jelas

56. Kepala sekolah memiliki kemampuan kemampuan 3
mengembangkan manajemen sekolah berbasis TIK, b. Terpenuhi 3-4 jenis 2
seperti: (1) pengembangan system on line bidang kemampuan 1
akademik, (2) menerapkan SIM berbasis TIK, (3) c. Terpenuhi 2 jenis
pengembangan sistem PPDB on line, (4) pemahaman kemampuan
tentang cyber school dan penerapannya, (5) dll, d. Terpenuhi 1 jenis
yaitu.... kemampuan /tidak
ada
R. Kompetensi kewirausahaan
57. Kompetensi kewirausahaan kepala Jelas

sekolah ....................
a. Terpenuhi 4 item 4
a. Menggali sumber-sumber pendanaan b. Terpenuhi 3 item 3
b. Membangun jaringan kerjasama dengan pihak- c. Terpenuhi 2 item 2
pihak lain di dalam dan di luar negeri d. Terpenuhi 1 item 1
c. Optimalisasi sumber daya sekolah
d. Mengelola kegiatan produksi/ jasa sebagai
sarana dan media pengembangan kreativitas,
inovasi siswa, dan warga sekolah
58. Karakteristik kewirausahaan kepala sekolah ..... Jelas
a. Berani mengambil resiko a. Terpenuhi 5-6 item 4

b. Bernyali dalam membuat keputusan b. Terpenuhi 3-4 item 3
c. Mandiri c. Terpenuhi 2 item 2
d. Kerja keras d. Terpenuhi 1 item 1
e. Kreatif-inovatif
f. Pantang menyerah
S. Kompetensi supervisi, monitoring, dan evaluasi (SME)
59. Kompetensi SME kepala sekolah adalah .......... Bukti berupa: Jadwal
SME, dokumen
a. Merencanakan SME atau EDS (evaluasi diri a. Terpenuhi 4 item 4 supervise, dokumen
sekolah) b. Terpenuhi 3 item 3 hasil dan tindak lanjut
b. Melaksanakan SME atau EDS c. Terpenuhi 2 item 2
c. Mengolah/analisis data hasil SME atau EDS d. Terpenuhi 1 item 1
d. Membuat pelaporan hasil SME atau EDS
36
3. TENAGA KEPENDIDIKAN LAINNYA

SKOR WAKTU VISITASI
PERTANYAAN/PERNYATAAN PEMENUHAN
A. Tenaga administrasi
a. ≥ S2 4 Jelas
60. Kualifikasi pendidikan kepala administrasi b. S1 3
adalah ........... c. D3 2
d. ≤ D2 1
61. Kemampuan TIK kepala administrasi dalam program Jelas

/ aspek ...........
a. Terpenuhi 6-8 item 4
a. MS word b. Terpenuhi 4-5 item 3
b. excel c. Terpenuhi 2-3 item 2
c. power point d. Terpenuhi 1 item 1
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Si Pinter
i. Dan lainnya ………………….
62. Kesesuaian latar belakang pendidikan kepala a. Sesuai 4 Jelas

administrasi dengan bidang tugasnya adalah.... b. Tidak sesuai 1
a. ≥ SLTA atau yang 4 Jelas

sederajad 3
63. Kualifikasi pendidikan tenaga administrasi adalah.... b. SLTP atau yang 2
sederajad 1
c. SD atau yang
sederajad
d. Tidak berpendidikan
64. Kemampuan TIK tenaga administrasi dalam program Jelas
/ aspek ...........
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Si Pinter
i. Dan lainnya ……………………
Jumlah Skor
B. Tenaga perpustakaan Jelas
a. ≥ S2 4 Jelas
65. Kualifikasi pendidikan kepala perpustakaan b. S1 3
adalah ........... c. D3 2
d. ≤ D2 1
37
SKOR WAKTU VISITASI
66. Kemampuan TIK kepala perpustakaan dalam Jelas
program / aspek ...........
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Dan lainnya ………………….
67. Keahlian kepala perpustakaan dengan bidang a. Sesuai 4 Jelas

tugasnya adalah.... b. Tidak sesuai 1
a. ≥ SLTA atau yang 4 Jelas

sederajad 3
68. Kualifikasi pendidikan tenaga perpustakaan adalah.... b. SLTP atau yang 2
sederajad 1
c. SD atau yang
sederajad
69. Kemampuan TIK tenaga perpustakaani dalam Jelas
program / aspek ...........
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Dan lainnya ………………………..
C. Tenaga laboran
a. ≥ S2 4 Jelas
b. S1 3
70. Kualifikasi pendidikan kepala laboran adalah ........... c. D3 2
d. ≤ D2 1
71. Kemampuan TIK kepala laboran dalam program / Jelas

aspek ...........
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Dan lainnya ……………………….
72. Keahlian kepala laboran dengan bidang tugasnya a. Sesuai 4 Jelas

adalah.... b. Tidak sesuai 1
73. Kualifikasi pendidikan tenaga laboran adalah.... a. ≥ SLTA atau yang 4 Jelas
sederajad 3
b. SLTP atau yang 2
sederajad 1
c. SD atau yang
sederajad
38
SKOR WAKTU VISITASI
74. Kemampuan TIK tenaga laboran dalam program / Jelas

aspek ...........
d. email
e. face book
f. internet
g. PAS
h. Dan lainnya ……………………………….
D. Kecukupan tenaga layanan khusus
a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas

75. Kecukupan/jumlah tenaga kependidikan
lainnya .............. c. Terpenuhi (50-74)% 2
39
5. STANDAR SARANA & PRASARANA
40
NO INDIKATOR NO BUTIR DESKRIPSI SKOR KETERANGAN BUKTI
1 Lahan 1 Memenuhi ketentuan rasio a Terpenuhi 10 item 4 Bukti berupa:
minimum luas lahan Sertifikat tanah, denah
terhadap peserta didik, gedung, MOU, observasi
sebagaimana tercantum lapang
dalam Permendiknas
Standar Sarana dan
Prasarana No 24/2007.
2 Memenuhi kebutuhan b Terpenuhi 7-9 item 3
pembangunan/penyediaan/
pengembangan ruang, lab,
tempat olah raga, tempat
pembelajaran di luar kelas,
dan tempat apresiasi.
3 Kerjasama antara c Terpenuhi 4-6 item 2
Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota secara
bersama bertanggung jawab
dalam investasi lahan
4 Kerjasama dengan d Terpenuhi ≤ 3 item 1
masyarakat secara bersama
bertanggungjawab dalam hal
investasi lahan
5 Terhindar dari potensi
bahaya yang mengancam
kesehatan dan keselamatan
jiwa.
6 Terhindar dari potensi
bahaya yang mengancam
keselamatan jiwa.
7 Terhindar dari gangguan
pencemaran
8 Terfindar dari gangguan
keramaian
9 Kesesuaian keperuntukan
lahan
10 Ijin pemanfaatan lahan
2 Bangunan 1 Pemenuhan ketentuan rasio a Terpenuhi 15 item 4 Bukti berupa:
minimum luas lantai perbandingan jumlah
terhadap peserta didik, rombel dengan ruangan,
sebagaimana tercantum gambar ruang, observasi
dalam Permendiknas lapang, program
Standar Sarana dan pemeliharaan gedung
Prasarana No 24/2007.
2 Kebersihan lantai b Terpenuhi 10-14 item 3
3 Kekuatan, fasilitas, anti c Terpenuhi 4-9 item 2
bahaya
4 Sanitasi, pengelolaan d Terpenuhi ≤ 3 item 1
pencemaran
5 Memiliki kemampuan
pengelolaan pencemaran
lingkungan
6 Ventilasi dan pencahayaan.
7 Memanfaatkan fasilitas
teknologi sesuai spesifikasi,
kualitas dan jumlahnya
8 Daya listrik utama dan
cadangan
9 Bangunan gedung dilengkapi
instalasi listrik dengan daya
sesuai kebutuhan
10 Izin mendirikan bangunan
11 Izin penggunaan bangunan
12 Jenis pemeliharaan
13 Waktu pemeliharaan
14 Pengembangan kebutuhan
bangunan, inventarisasi
bangunan untuk memenuhi 41
IKKT
School Competition
15 Instrument-Muhammadiyah
Jumlah dan jenis Education Award 2012 (Petunjuk Teknis)
pengembangan bangunan
untuk memenuhi IKKT
3 Keberadaan 1 Ruang kelas berbasis TIK a. Ada 4 Jelas
Kelengkapan b. Tidak ada 1
42
4 Kondisi 1 Ruang kelas berbasis TIK, a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
peralatan/fasilitas / memiliki ruang kelas berbasis b. (100)% 3
bahan Prasarana TIK yang diantaranya c. Baik/Terpenuhi (75- 2
dan Sarana memenuhi ketentuan yaitu d. 99)% 1
terdapat komputer, printer, Cukup/Terpenuhi (50-
jaringan internet, telphone, 74)%
CCTV, TV, DVD, LCD, dll, dari Kurang/Terpenuhi < 50
semua ruang kelas %
2 Sarana dan prasarana a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
perpustakaan berbasis TIK, b. (100)% 3
memiliki perpustakaan yang c. Baik/Terpenuhi (75- 2
dilengkapi dengan sarana d. 99)% 1
berbasis TIK (digital) yang Cukup/Terpenuhi (50-
memberikan akses ke sumber 74)%
pembelajaran di seluruh Kurang/Terpenuhi < 50
dunia (e-library), antara lain %
memenuhi unsur: (1) Fasilitas
dan sistem administrasi,
inventarisasi, pemilihan
referensi, penambahan /
pengembalian referensi, dll
berbasis TIK; (2) Terdapat
ruang khusus internet; (3)
Terdapat ruang khusus
diskusi; (4) Terdapat ruang
khusus penggandaan; dan (5)
Terdapat fasilitas CCTV
3 Laboratorium komputer a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
dilengkapi dengan jaringan b. (100)% 3
internet, telphone, CCTV, TV, c. Baik/Terpenuhi (75- 2
DVD, LCD, dll sesuai dengan d. 99)% 1
kebutuhan kurikulum Cukup/Terpenuhi (50-
74)%
Kurang/Terpenuhi < 50
%
4 Tambahan jumlah dan jenis a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
laboratorium sesuai jumlah b. (100)% 3
rombel (> 18 rombel tiap c. Baik/Terpenuhi (75- 2
laboratorium minimal 2 d. 99)% 1
buah) Cukup/Terpenuhi (50-
74)%
%
5 Laboratorium bahasa a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
berbasis TIK dengan jumlah b. (100)% 3
fasilitas sesuai dengan c. Baik/Terpenuhi (75- 2
kebutuhan/jumlah peserta d. 99)% 1
didik per rombongan belajar Cukup/Terpenuhi (50-
74)%
%
6
Laboratorium matematika, a. Amat baik/Terpenuhi 4 Jelas
memiliki kelengkapan sarpras b. (100)% 3
laboratorium matematika c. Baik/Terpenuhi (75- 2
dengan ketentuan antara d. 99)% 1
lain: (1) jumlah kit/perangkat Cukup/Terpenuhi (50-
keras sama dengan jumlah 74)%
siswa per rombel (32 anak), Kurang/Terpenuhi < 50
(2) spesifikasi memenuhi, (3) %
jenis/variasi alat /media
sesuai tuntutan KTSP, (4)
pemeliharaan rutin
dilakukan, (5) daya listrik
memadai, (6) luas ruang
memadai (minimal
2,4m2/siswa), (7)
ventilasi,pencahayaan, dan
sirkulasi udara/AC cukup
sesuai kondisi geografis), (8)
terdapat jaringan internet, 43
(9) dan lainnya
School Competition Instrument-Muhammadiyah
7 Laboratorium Fisika, memiliki a.
Education
Amat
Award 20124(Petunjuk Teknis)
baik/Terpenuhi Jelas
kelengkapan sarpras b. (100)% 3
laboratorium fisika tersendiri c. Baik/Terpenuhi (75- 2
dengan ketentuan antara d. 99)% 1
lain: (1) jumlah kit/perangkat Cukup/Terpenuhi (50-
6. STANDAR PENGELOLAAN
NO INDIKATOR NO BUTIR DESKRIPSI PEMENUHAN SKO KETERANGAN BUKTI
PERTANYAAN/PERNYATAAN R WAKTU VISITASI
A. Rencana Kerja Sekolah
1 Visi sekolah 1 Terdapat perumusan dan a. Terpenuhi 4 item 4 Bukti berupa: rumusan
penetapan visi sekolah yaitu b. Terpenuhi 3 item 3 visi sekolah
memenuhi unsur-unsur: (1) c. Terpenuhi 2 item 2
selaras dengan visi Majelis d. Terpenuhi ≤ 1 item 1
Dikdasmen PWM Jatim, (2)
sesuai dengan perkembangan
dan tantangan di masyarakat,
(3) mudah dipahami, (4)
bersifat filosofis/jangka
panjang, (5) mengandung cita-
cita/idealisme (cerdas,
patriotism,
keimanan/ketaqwaan), dan (6)
lainnya
2 Mengandung aspek-aspek
nasionalisme, karakter
bangsa,kemampuan, dan nilai
ketuhanan serta global
3 Mengandung aspek- aspek
SNP, seperti standar: (1)
kompetensi lulusan, (2) isi, (3)
proses, (4) penilaian, (5)
manajemen, (6) pendidik dan
tenaga kependidikan, (7)
sarana dan prasarana, (8)
pembiayaan, (9) seni dan
budaya, (10) lingkungan, dan
(11) lainnya
2 Misi sekolah 1 Terdapat perumusan dan a Terpenuhi 6 item 4 Bukti berupa: Rumusan
penetapan misi sekolah Misi sekolah
2 Tiap indicator visi terdapat b Terpenuhi 4-5 item 3
rumusan misi
3 Mengandung strategi c Terpenuhi 3 item 2
pencapaian indicator visi
4 Mengandung tolok ukur d Terpenuhi ≤ 2 item 1
pencapaian
5 Dirumuskan dengan kalimat
lengkap dan jelas
6 Mudah dipahami dan
disosialisasikan
3 Tujuan sekolah 1 Perumusan dan penetapan a Terpenuhi 5-7 item 4 Jelas
tujuan sekolah
2 Mengandung aspek-aspek SNP b Terpenuhi 4 item 3
dan lainnya seperti aspek
standar: (1) kompetensi
lulusan, (2) isi, (3) proses, (4)
penilaian, (5) manajemen, (6)
pendidik dan tenaga
kependidikan, (7) sarana dan
prasarana, (8) pembiayaan, (9)
seni dan budaya, (10)
lingkungan, dan (11) lainnya
3 Tujuan 4 (empat) tahunan c Terpenuhi 3 item 2
4 Mengandung indicator d Terpenuhi ≤ 2 item 1
audience-behaviour-
conditions-degree (ABCD)
5 Dirumuskan dengan kalimat
lengkap dan jelas,
44
6 Mudah dipahami dan
disosialisasikan
Sistematika Disusun dengan sistematika atau a Terpenuhi 12 item 4 Jelas
terdiri dari komponen: (1) analisis b Terpenuhi 8-9 item 3
lingkungan strategis, (2) analisis c Terpenuhi 4-7 item 2
strategis kondisi pendidikan saat ini, d Terpenuhi ≤ 3 item 1
(3) analisis strategis kondisi
pendidikan masa datang (idealnya),
(4) indentifikasi tantangan nyata, (5)
rumusan visi, (6) rumusan misi, (7)
rumusan tujuan 4 tahun, (8) program
strategis, (9) strategi pencapaian,
(10) hasil yang diharapkan, (11)
supervisi-monitoring-evaluasi, dan
(12) RAPBS/pembiayaan empat
tahun
Program SNP/IKKM Memuat aspek-aspek SNP, seperti a Terpenuhi ≥ 10 item 4 Jelas
aspek standar: (1) kompetensi b Terpenuhi 7-10 3
lulusan, (2) isi, (3) proses, (4) c item Terpenuhi 4-6 2
penilaian, (5) manajemen, (6) d item Terpenuhi ≤ 3 1
pendidik dan tenaga kependidikan, item
(7) sarana dan prasarana, (8)
pembiayaan, (9) seni dan budaya,
(10) lingkungan, dan (11) lainnya
RAPBS 1 Sumber pendanaan: a. Terpenuhi 4-5 item 4 Jelas
Pendaftaran PPDB, DPP, SPP,
UKS, UIS, UIG/K, Hasil unit
usaha sekolah, bantuan
swasta, bantuan pemerintah,
lain-lain
2 Berlaku subsidi silang dan b. Terpenuhi 3 item 3
proporsional
3 Berdasarkan analisa biaya per c. Terpenuhi 2 item 2
unit: siswa/rombel, dan
sekolah per 4 tahun
4 Menunjukkan peningkatan d. Terpenuhi ≤ 1 item 1
jumlah
5 Surplus
Sosialisasi Rencana Kerja Sekolah (RKS) e. Terpenuhi ≥ 6 item 4 Jelas
atau rencana kerja jangka f. Terpenuhi 4-5 item 3
menengah/rencana kerja g. Terpenuhi 3 item 2
empat tahun dan Rencana h. Terpenuhi ≤ 2 item 1
Kegiatan dan Anggaran
Sekolah (RKAS) atau rencana
kerja jangka pendek/rencana
kerja satu tahun, telah
disosialisasikan yang
melibatkan unsur-unsur
seperti: : (1) warga sekolah, (2)
komite sekolah, (3)
masyarakat, (4) lembaga-
lembaga pemerintah kab/kota
dan dewan pendidikan
kab/kota, (5) LSM, (6) dunia
usaha/industry, dan (7) lainnya
Jumlah skor
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)

Sistematika Disusun dengan sistematika a Terpenuhi ≥ 14 item 4 Jelas
atau terdiri dari komponen: (1) b Terpenuhi 10-13 3
analisis lingkungan c item Terpenuhi 5-9 2
operasional sekolah (2) d item Terpenuhi ≤ 1
analisis kondisi pendidikan 4item
sekolah saat ini, (3) analisis
45
kondisi pendidikan sekolah
masa datang (idealnya), (4)
indentifikasi tantangan nyata
satu tahun, (5) sasaran/tujuan
situasional, (6) identifikasi
urusan-urusan sekolah tiap
sasaran, (7) analisis SWOT, (8)
aslternatif langkah-langkah
pemecahan persoalan, (9)
rencana kegiatan, (10) hasil
yang diharapkan satu tahun,
(11) supervisi-monitoring-
evaluasi-akreditasi, (12)
RAPBS/pembiayaan satu
tahun, (13) jadwal kegiatan,
(14) penanggungjawab, dan
(15) lampiran,
Tujuan SNP (IKKM) Mengandung aspek-aspek SNP a Terpenuhi ≥ 9 item 4 Jelas
dan lainnya seperti aspek b Terpenuhi 7-8 item 3
standar: (1) kompetensi c Terpenuhi 4-6 item 2
lulusan, (2) isi, (3) proses, (4) d Terpenuhi ≤ 3 item 1
penilaian, (5) manajemen, (6)
pendidik dan tenaga
kependidikan, (7) sarana dan
prasarana, (8) pembiayaan, (9)
seni dan budaya, (10)
lingkungan, dan (11) lainnya
Rencana Kegiatan 1 Bidang pengembangan a. Terpenuhi ≥ 20 item 4 Jelas
kurikulum
2 Bidang pengembangan sistem b. Terpenuhi 15-19 3
pembelajaran item
3 Bidang pengembangan sistem c. Terpenuhi 10-14 2
penilaian item
4 Bidang pengembangan dan d. Terpenuhi ≤ 9 item 1
pendayagunaan pendidik dan
tenaga kependidikan
5 Bidang pengembangan sarana
dan prasarana pembelajaran.
6 Bidang keuangan dan
pembiayaan pendidikan.
7 Penciptaan suasana, iklim, dan
lingkungan pembelajaran
8 Keterlibatan masyarakat dalam
perencanaan
9 Pengembangan sistem
informasi manajemen sekolah
berbasis TIK
10 Bidang Pengawasan
11 Bidang evaluasi diri.
12 Bidang Evaluasi kinerja
pendidik dan tenaga
kependidikan.
13 Persiapan akreditasi
14 Disosialisasikan oleh
pemimpin sekolah.
15 Penerimaan peserta didik baru
(PPDB) dengan regulasi RSBI
16 Matrikulasi (bridge course)
17 Pembinaan kepeserta didikan
18 Bidang Pendidikan Berbasis
Keunggulan Lokal (PBKL)
19 Bidang Pengembangan
ekonomi kreatif
46
20 Bidang manajemen sekolah
berbasis TIK
21 Melibatkan sekolah/lembaga
pendidikan internasional
22 Bidang Pendidikan Kecakapan
Hidup atau Life skill
23 Bidang pengembangan sarana
dan prasarana khusus
pembelajaran/sekolah.
24 Perencanaan alokasi anggaran
untuk peserta didik tidak
mampu
25 Benciptaan kultur sekolah:
perencanaan, pelaksanaan,
dan pengawasan/evaluasi
kegiatan dan hasil-hasilnya
26 Bidang penyelenggaraan
kerjasama/kemitraan/sister
school
27 System manajemen mutu atau
ISO 9001
28 System manajemen mutu atau
ISO 14000
29 Persiapan bahan akreditasi
internasional
30 Muatan lokal
31 Implementasi MBS
(kemandirian, partisipasi,
kerjasama, keterbukaan dan
akuntabilitas)
32 Pendidikan karakter
33 Kegiatan persyarikatan (seperti
Muhammadiyah ed. awards)
RAPBS 1 Sumber pendanaan: a. Terpenuhi 4 item 4 Jelas

Pendaftaran PPDB, DPP, SPP,
UKS, UIS, UIG/K, Hasil unit
usaha sekolah, bantuan
swasta, bantuan pemerintah,
lain-lain
2 Berlaku subsidi silang b. Terpenuhi 3 item 3
3 Berdasarkan analisa biaya per c. Terpenuhi 2 item 2
unit: siswa/rombel, dan
sekolah per tahun
4 Menunjukkan proporsional d. Terpenuhi ≤ 1 item 1
5 Surplus
Pelaksanaan Kegiatan
1. Keterlaksanaan 1 Bidang pengembangan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
kurikulum dengan strategi: (1) b. Terlaksana (75-99)% 3
Adaptasi/adopsi sebagian c. Terlaksana (50-74)% 2
sesuai kebutuhan sekolah, (2) d. Terlaksana < 50 % 1
Disusun dan dikembangkan
bersama, (3) Memilah SI SNP
dan pengayaan/perluasannya,
(4) Melalui
mekanisme/prosedur sesuai
peraturan perundangan
2 Bidang pengembangan sistem a. Terlaksana (100)% 4
pembelajaran berbasis TIK b. Terlaksana (75-99)% 3
seperti: (1) pelaksanaan c. Terlaksana (50-74)% 2
pembuatan menggunakan d. Terlaksana < 50 % 1
fasilitas komputer, (2)
47
terdokumentasikan dalam
bentuk file/perangkat lunak
dan keras (cetakan), (3)
dimasukkan dalam
website/online (teraplikasi
dalam SIM berbasis TIK), (4)
dapat diakses oleh semua
pihak,
3 Bidang pengembangan sistem a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
penilaian: perangkat penilaian, b. Terlaksana (75-99)% 3
jenis-jenis penilaian, c. Terlaksana (50-74)% 2
pengembangan TIK dalam d. Terlaksana < 50 % 1
penilaian, SIM penilaian
berbasis TIK, dll
4 Bidang pengembangan dan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
pendayagunaan pendidik dan b. Terlaksana (75-99)% 3
tenaga kependidikan: c. Terlaksana (50-74)% 2
a. pembagian tugas, (ii) d. Terlaksana < 50 % 1
penentuan sistem
penghargaan, (iii)
pengembangan profesi,
(iv) promosi, dan
penempatan, serta (v)
mutasi dan
b. pengembangan lain
seperti: (1) peningkatan
kompetensi bidang studi,
(2) peningkatan
kualifikasi pendidikan, (3)
peningkatan kompetensi
TIK, (4) peningkatan
kompetensi bahasa
inggris/asing lainnya, (5)
strategi pembelajaran
dan penilaian, (6)
pengelolaan
pengembangan lainnya
sesuai kebutuhan
5 Bidang pengembangan sarana a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
dan prasarana pembelajaran b. Terlaksana (75-99)% 3
a. (1) peningkatan c. Terlaksana (50-74)% 2
kompetensi bidang studi, d. Terlaksana < 50 % 1
(2) peningkatan
kompetensi bahasa
dan penilaian, (6)
pengelolaan
sesuai kebutuhan,
b. dan pengembangan
IKKM-nya seperti: (1)
pemenuhan standar
sarana dan prasarana
yang diperkaya dengan
standar sarana dan
prasarana pendidikan
dari negara maju; (2)
Pemenuhan setiap ruang
48
kelas RSBI dilengkapi
dengan sarana
pembelajaran berbasis
TIK; (3) pemenuhan
perpustakaan yang
dilengkapi dengan sarana
digital yang memberikan
akses ke sumber
pembelajaran di seluruh
dunia (e-library): (4)
pemenuhan ruang dan
fasilitas untuk
mendukung
pengembangan
profesionalisme guru
bertaraf internasional;
dan (5) pemenuhan
yang dapat dimanfaatkan
peserta didik untuk
mengembangkan
potensinya dibidang
akademik dan non-
akademik mencapai
prestasi
nasional/internasional,
6 Bidang pengembangan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
pendanaan dan pembiayaan b. Terlaksana (75-99)% 3
pendidikan c. Terlaksana (50-74)% 2
a. seperti: (i) sumber d. Terlaksana < 50 % 1
pemasukan,
pengeluaran , dan jumlah
dana yang dikelola, (ii)
kewenangan dan
tanggung jawab kepala
sekolah dalam
membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan
peruntukannya, (iii)
pembukuan semua
penerimaan dan
pengeluaran, serta (iv)
penggunaan anggaran
untuk dilaporkan kepada
komite sekolah atau
lembaga penyelenggara
pendidikan serta institusi
di atasnya
b. serta pengembangan
sumber pendanaan dari
bantuan pemda provinsi,
kab/kota, komite sekolah,
dan pihak lain untuk (1)
investasi, (2) operasi, (3)
bantuan siswa tidak
mampu secara ekonomi,
(4) beasiswa prestasi, (5)
anggaran lain sesuai
kebutuhan sekolah dalam
pemenuhan IKKM dan
IKKT dan kemampuan
daerah
49
7 Penciptaan suasana, iklim, dan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
lingkungan pembelajaran b. Terlaksana (75-99)% 3
a. (1) seminar ilmiah c. Terlaksana (50-74)% 2
pengembangan budaya d. Terlaksana < 50 % 1
dan lingkungan, (2)
pelatihan tentang
pengembangan budaya
dan lingkungan, (3)
menciptakan kebersihan,
(4) menciptakan jiwa dan
nilai-nilai kejuangan, (5)
menciptakan kedisiplinan,
dan (6) lainnya yang
relevan,
b. juga pengembangan lain
seperti : (1) menciptakan
suasana, kondisi, dan
lingkungan yang
kompetitif, dinamis,
kreatif, inovatif, atau
bahkan entrepeneurship
menuju hasil/prestasi
berkualitas dan bertaraf
internasional; (2)
lingkungan sekolah yang
bersih, tertib, indah,
rindang, aman, sehat,
bebas asap rokok dan
narkoba, bebas budaya
kekerasan; (3)
pendidikan berpusat
pada pengembangan
peserta didik, lingkungan
belajar yang kondusif,
penekanan pada
pembelajaran,
profesionalisme, harapan
tinggi, keunggulan,
respek terhadap setiap
individu dan komunitas
sosial warga sekolah; (4)
mengembangkan budaya
kompetitif dan kolaboratif
serta jiwa kewirausahaan
yang dilandasi oleh moral
dan etika yang tinggi; dan
(5) membangun kultur
yang mengarah pada
peningkatan kemampuan
di bidang Bahasa Inggris
dan/atau bahasa asing
lainnya, teknologi
informasi dan
komunikasi, dan budaya
lintas bangsa
8 Keterlibatan masyarakat dalam a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
membentuk jalinan b. Terlaksana (75-99)% 3
kerjasama/kemitraan: c. Terlaksana (50-74)% 2
a. (1) LPK, (2) DU/DI, (3) d. Terlaksana < 50 % 1
perguruan tinggi, (4)
sekolah lain, (5) rumah
sakit/PUSKESMAS, (6)
kepolisian, (7) lembaga
lain yang relevan
50
b. serta mengembangkan
pelibatan masyarakat
dalam (1) bidang
akademik dengan satuan
pendidikan setara yang
diselenggarakan oleh
lembaga pendidikan asing
yang terakreditasi atau
yang diakui di negaranya,
(2) bidang non-akademik
dengan satuan
yang diakui di negaranya;
(3) bidang lain yang
relevan
c. bentuk atau isi
keterlbitan pihak lain: (1)
penyelenggaraan
program sekolah
kembaran (sister school);
(2) penyelengggaraan
program kegiatan
perolehan kredit; (3)
penyelenggaraan
program transfer kredit;
(4) pertukaran peserta
didik; (5) pertukaran
pendidik dan/atau tenaga
kependidikan; (6)
pemanfaatan bersama
berbagai sumberdaya; (7)
penyelenggaraan
kegiatan ekstrakurikuler;
(8) pemagangan khusus
pendidikan menengah
kejuruan; (9)
penyelenggaraan
pertemuan ilmiah; (10)
penyelenggaraan
program penelitian;
dan/atau (11)
penyelenggaraan seminar
bersama
9 Pengembangan sistem a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
informasi manajemen sekolah b. Terlaksana (75-99)% 3
berbasis TIK seperti: (1) c. Terlaksana (50-74)% 2
pemasangan jaringan internet d. Terlaksana < 50 % 1
pada semua unsur/bidang
manajemen, (2) online system
yang dapat diakses oleh
semua pihak dalam bidang-
bidang tertentu sebagai
akuntabilitas publik, (3)
kerjasama dengan pihak lain
untuk perluasan jaringan/SIM,
(4) terdapat bidang khusus
yang mengelola SIM sekolah,
(5) lainnya yang relevan
10 Bidang Pengawasan a. Terlaksana (100)% 4
a. yaitu: (1) supervisi, (2) b. Terlaksana (75-99)% 3
monitoring, (3) evaluasi, c. Terlaksana (50-74)% 2
51
(4) pelaporan, dan (5) d. Terlaksana < 50 % 1
tindak lanjut hasil
pengawasan
b. meliputi bidang: (1)
pengayaan SKL, (2)
perluasan kurikulum, (3)
pembelajaran dan
penilaian dengan
bilingual dan berbasis
TIK, (4) SMM dengan
program ISO, (5)
pengembangan SDM, (6)
pengembangan sarpras,
(7) pemenuhan
pembiayaan, (8)
pelaksanaan PTD, PBKL,
PEK, dan life skill, (9)
PPDB, dan (10) lainnya
c. melalui: (1)
pengumuman/edaran, (2)
rapat dewan guru, (3)
keterlibatan guru, (4)
lainnya,
11 Bidang evaluasi diri (sekolah) a. Terlaksana (100)% Jelas

terhadap: (1) aspek-aspek SNP b. Terlaksana (75-99)%
(kinerja sebagai SSN), (2) c. Terlaksana (50-74)%
aspek-aspek IKKT (kinerja d. Terlaksana < 50 %
sebagai RSBI/SBI), (3)
mempertanggungjawabkan
hasil evaluasi diri, (4)
memanfaatkan hasil evaluasi
diri/meindaklanjuti
12 Bidang Evaluasi kinerja a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
pendidik dan tenaga b. Terlaksana (75-99)% 3
kependidikan: c. Terlaksana (50-74)% 2
a. kesesuaian penugasan d. Terlaksana < 50 % 1
dengan keahlian, (ii)
keseimbangan beban
kerja, (iii) kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
dalam pelaksanaan tugas,
serta (iv) pencapaian
prestasi pendidik dan
tenaga kependidikan
b. (1) pengembangan
(2) kompetensi TIK, (3)
kompetensi bahasa
penugasan dan prestasi,
(5) dan lain-lain
13 Persiapan akreditasi: a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
a. yaitu: (1) dokumen b. Terlaksana (75-99)% 3
pendukung, (2) c. Terlaksana (50-74)% 2
personil/tim pelaksana, d. Terlaksana < 50 % 1
(3) bukti fisik non
dokumen, dan (4) sarpras
yang dibutuhkan untuk
akreditasi
b. (1) Melaksanakan
program persiapan
sekolah untuk memenuhi
akreditasi bertaraf
52
internasional, (2)
Melaksanakan program
bidang-bidang tertentu
untuk menghadapi
akreditasi bertaraf
internasional, (3)
Mengajukan ke lembaga
yang sesuai untuk
melakukan akreditasi
sekolah bertaraf
internasional, (4)
menindaklanjuti hasil-
hasil akreditasi
14 Disosialisasikan: media yang a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
dipergunakan, isi/materi, b. Terlaksana (75-99)% 3
sasaran, waktu atau frekuensi, c. Terlaksana (50-74)% 2
sarana, dll d. Terlaksana < 50 % 1
15 Penerimaan peserta didik baru a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
(PPDB) dengan regulasi RSBI: b. Terlaksana (75-99)% 3
terhadap bidang-bidang: c. Terlaksana (50-74)% 2
persyaratan, prosedur, seleksi, d. Terlaksana < 50 % 1
dan lainnya bagi peserta didik
yang akan diterima, yaitu
minimal: (1) Nilai rapor SD/MI
Kelas IV sampai Kelas VI
minimal 7,5; (2) Nilai Ijazah
SD/MI minimal 7,5; (3) Tes
kecerdasan diatas rata-rata tes
intelegensi kolektif Indonesia
(TIKI) dan/atau tes potensi
akademik; (4) Tes Minat dan
Bakat; (5) Surat keterangan
sehat dari dokter; (6) Surat
berkelakuan baik dari sekolah
asal; (7) Kesediaan membayar
pungutan untuk menutupi
kekurangan biaya diatas
standar pembiayaan
pendidikan kecuali bagi
peserta didik dari orang tua
yang tidak mampu secara
ekonomi; (8) tes dasar
TIK/komputer; (9) tes bahasa
inggris/asing lainnya, (10) dan
lainnya sesuai kebutuhan
sekolah
16 Matrikulasi (bridge course) a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
khususnya bagi calon peserta b. Terlaksana (75-99)% 3
didik baru, seperti: (1) c. Terlaksana (50-74)% 2
penyusunan panitia, (2) kajian d. Terlaksana < 50 % 1
kurikulum SD/MI dan SMP, (3)
pembuatan modul, (4)
penyusunan dan pelaksanaan
pre test dan post test, (5)
pelaksanaan program
pembelajaran, (6)
pemilihan/pengelompokan
dan penempatan, (7)
penyusunan laporan
pelaksanaan
17 Pembinaan kepeserta didikan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
seperti: (i) seleksi penerimaan b. Terlaksana (75-99)% 3
siswa baru, (ii) memberikan c. Terlaksana (50-74)% 2
layanan konseling, (iii) d. Terlaksana < 50 % 1
53
melaksanakan kegiatan ekstra
dan kokulikuler, (iv) melakukan
pembinaan prestasi unggulan,
dan (v) melakukan pelacakan
terhadap alumni dan bentuk
lain misalnya (1) pembinaan
melalui kegiatan tatap muka,
(2) penugasan terstruktur, (3)
tidak terstruktur, dan (4)
pengembangan diri
18 Bidang Pendidikan Berbasis a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
Keunggulan Lokal (PBKL) b. Terlaksana (75-99)% 3
seperti: (1) terdapat potensi c. Terlaksana (50-74)% 2
muatan local, (2) muatan local d. Terlaksana < 50 % 1
memiliki keunggulan tertentu,
(3) keunggulan berdaya saing
minimal tingkat kab/kota, (4)
dapat menguntungkan secara
akademik dan non akademik
serta ekonomik/social, (5)
bukan bersifat pendidikan
ketrampilan/kecakapan hidup,
(6) didukung oleh sumber
daya sekolah/masyarakat, dan
(7) lainnya
19 Bidang Pengembangan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas

ekonomi kreatif seperti b. Terlaksana (75-99)% 3
bidang: (1) periklanan; (2) c. Terlaksana (50-74)% 2
arsitektur; (3) pasar seni dan d. Terlaksana < 50 % 1
barang antik; (4) kerajinan; (5)
desain; (6) fashion (mode); (7)
film, video, dan fotografi; (8)
permainan interaktif; (9)
musik; (10) seni pertunjukan;
(11) penerbitan dan
percetakan; (12) layanan
komputer dan piranti lunak;
(13) radio dan televisi; dan
(14) riset dan pengembangan
20 Bidang manajemen sekolah a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
berbasis TIK baik b. Terlaksana (75-99)% 3
perencanaan, pelaksanaan c. Terlaksana (50-74)% 2
maupun evaluasi dengan d. Terlaksana < 50 % 1
strategi : (1) pemasangan
jaringan internet pada semua
unsur/bidang manajemen, (2)
online system yang dapat
diakses oleh semua pihak
dalam bidang-bidang tertentu
sebagai akuntabilitas publik,
(3) kerjasama dengan pihak
lain untuk perluasan
jaringan/SIM, (4) terdapat
bidang khusus yang mengelola
SIM sekolah, (5) lainnya yang
relevan
21 Melibatkan sekolah/lembaga a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
pendidikan internasional: b. Terlaksana (75-99)% 3
perguruan tinggi, lembaga c. Terlaksana (50-74)% 2
relevan, kedutaan, dunia d. Terlaksana < 50 % 1
54
usaha, sekolah, dll
22 Bidang Pendidikan Kecakapan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
Hidup atau Life skill yang b. Terlaksana (75-99)% 3
terdiri dari kecakapan: (1) c. Terlaksana (50-74)% 2
akademik, (2) sosial, (3) d. Terlaksana < 50 % 1
pribadi, (4) lainnya
23 Bidang pengembangan sarana a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
dan prasarana khusus b. Terlaksana (75-99)% 3
pembelajaran/sekolah seperti: c. Terlaksana (50-74)% 2
media pembelajaran, d. Terlaksana < 50 % 1
laboratorium, lingkungan
sekolah, dll
24 Perencanaan alokasi anggaran a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
untuk peserta didik tidak b. Terlaksana (75-99)% 3
mampu, dengan bentuk c. Terlaksana (50-74)% 2
beasiswa, pembebasan d. Terlaksana < 50 % 1
seluruhnya, pengurangan
biaya, santunan, dll
25 Benciptaan kultur sekolah: a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
perencanaan, pelaksanaan, b. Terlaksana (75-99)% 3
dan pengawasan/evaluasi c. Terlaksana (50-74)% 2
kegiatan dan hasil-hasilnya d. Terlaksana < 50 % 1
baik terhadap budaya mutu
sekolah maupun budaya lain
26 Bidang penyelenggaraan a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
kerjasama/kemitraan/sister b. Terlaksana (75-99)% 3
school, baik dari dalam c. Terlaksana (50-74)% 2
maupun luar negeri maliputi: d. Terlaksana < 50 % 1
legitimasi, tujuan, isi/program,
manfaat, penghargaan,
perlombaan, dll
27 System manajemen mutu atau a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
ISO 9001 b. Terlaksana (75-99)% 3
c. Terlaksana (50-74)% 2
d. Terlaksana < 50 % 1
28 System manajemen mutu atau a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
ISO 14000 b. Terlaksana (75-99)% 3
29 Muatan lokal a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
b. Terlaksana (75-99)% 3
30 Implementasi MBS a. Terlaksana (100)% 4 Jelas
(kemandirian, partisipasi, b. Terlaksana (75-99)% 3
kerjasama, keterbukaan dan c. Terlaksana (50-74)% 2
akuntabilitas) d. Terlaksana < 50 % 1
31 Bidang pendidikan karakter, a. Terlaksana (100)% 4 Jelas

baik terintegrasi dalam b. Terlaksana (75-99)% 3
kurikulum dan c. Terlaksana (50-74)% 2
pembelajaran/penilaian, d. Terlaksana < 50 % 1
manajemen maupun kegiatan
ekstra kurikuler
32 Kegiatan persyarikatan (seperti a. Terlaksana (100)% 4 Jelas

Muhammadiyah ed. awards) b. Terlaksana (75-99)% 3
2. Strategi 1 Strategi pelaksanaan kegiatan: Jelas
a. Pengembangan diri a. Terpenuhi ≥ 9 item 4
55
b. Ekstra kurikuler b. Terpenuhi 7-8 item 3
c. Studi banding c Terpenuhi 4-6 item 2
d. Magang d Terpenuhi ≤ 3 item 1
e. Penugasan
f. Proyek
g. Kerjasama
h. Pelatihan
i. Lainnya
2 Organisasi sekolah: Jelas
a. memiliki struktur a. Terpenuhi (100)% 4
organisasi dengan uraian b. Terpenuhi (75-99)% 3
tugas yang jelas dari c. Terpenuhi (50-74)% 2
masing-masing anggota d. Terpenuhi < 50 % 1
organisasi, yaitu terdiri
komponen: (1) terdapat
bagan organisasi dengan
badan anggota bidang-
bidangnya, (2) terdapat
uraian tugas,
tanggungjawab, dan
kewajiban anggota, (3)
terdapat uraian
mekanisme kerja
organisasi, (4) lengkap
sesuai kebutuhan/kondisi
sekolah,
b. memiliki struktur
organisasi dengan uraian
tugas yang jelas dari
masing-masing anggota
organisasi sebagai
tambahan untuk
pencapaian pemenuhan
IKKT, yaitu terdapat
badan/anggota seperti
komponen: (1) wakil
kepala sekolah/kepala
urusan bidang
kerjasama/sister school,
(2) penelitian dan
pengembangan, (3) ME
dan akreditasi internal,
(4) publikasi dan
komunikasi, (5) dan
lainnya yang relevan
3. Hasil-hasil
1 Bidang pengembangan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
kurikulum dengan strategi: (1) b. Tercapai (75-99)% 3
Adaptasi/adopsi sebagian c. Tercapai (50-74)% 2
sesuai kebutuhan sekolah, (2) d. Tercapai < 50 % 1
Disusun dan dikembangkan
bersama, (3) Memilah SI SNP
dan pengayaan/perluasannya,
(4) Melalui
mekanisme/prosedur sesuai
peraturan perundangan
2 Bidang pengembangan sistem a. Tercapai (100)% 4 Jelas
pembelajaran berbasis TIK b. Tercapai (75-99)% 3
seperti: (1) pelaksanaan c. Tercapai (50-74)% 2
pembuatan menggunakan d. Tercapai < 50 % 1
fasilitas komputer, (2)
terdokumentasikan dalam
bentuk file/perangkat lunak
dan keras (cetakan), (3)
56
dimasukkan dalam
website/online (teraplikasi
dalam SIM berbasis TIK), (4)
dapat diakses oleh semua
pihak,
3 Bidang pengembangan sistem a. Tercapai (100)% 4 Jelas
penilaian: perangkat penilaian, b. Tercapai (75-99)% 3
jenis-jenis penilaian, c. Tercapai (50-74)% 2
pengembangan TIK dalam d. Tercapai < 50 % 1
penilaian, SIM penilaian
berbasis TIK, dll
4 Bidang pengembangan dan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
pendayagunaan pendidik dan b. Tercapai (75-99)% 3
tenaga kependidikan: c. Tercapai (50-74)% 2
a. pembagian tugas, (ii) d. Tercapai < 50 % 1
penentuan sistem
penghargaan, (iii)
pengembangan profesi,
(iv) promosi, dan
penempatan, serta (v)
mutasi dan
b. pengembangan lain
seperti: (1) peningkatan
(2) peningkatan
kompetensi bahasa
dan penilaian, (6)
pengelolaan
sesuai kebutuhan
5 Bidang pengembangan sarana a. Tercapai (100)% 4 Jelas
dan prasarana pembelajaran b. Tercapai (75-99)% 3
a. (1) peningkatan c. Tercapai (50-74)% 2
kompetensi bidang studi, d. Tercapai < 50 % 1
(2) peningkatan
kompetensi bahasa
dan penilaian, (6)
pengelolaan
sesuai kebutuhan,
b. dan pengembangan
IKKM-nya seperti: (1)
pemenuhan standar
yang diperkaya dengan
standar sarana dan
prasarana pendidikan
dari negara maju; (2)
Pemenuhan setiap ruang
kelas RSBI dilengkapi
dengan sarana
pembelajaran berbasis
57
TIK; (3) pemenuhan
perpustakaan yang
dilengkapi dengan sarana
digital yang memberikan
akses ke sumber
pembelajaran di seluruh
dunia (e-library): (4)
pemenuhan ruang dan
fasilitas untuk
mendukung
pengembangan
profesionalisme guru
bertaraf internasional;
dan (5) pemenuhan
yang dapat dimanfaatkan
peserta didik untuk
mengembangkan
potensinya dibidang
akademik dan non-
akademik mencapai
prestasi
nasional/internasional,
6 Bidang pengembangan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
pendanaan dan pembiayaan b. Tercapai (75-99)% 3
pendidikan c. Tercapai (50-74)% 2
a. seperti: (i) sumber d. Tercapai < 50 % 1
pemasukan,
pengeluaran , dan jumlah
dana yang dikelola, (ii)
kewenangan dan
tanggung jawab kepala
sekolah dalam
membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan
peruntukannya, (iii)
pembukuan semua
penerimaan dan
pengeluaran, serta (iv)
penggunaan anggaran
untuk dilaporkan kepada
komite sekolah atau
lembaga penyelenggara
pendidikan serta institusi
di atasnya
b. serta pengembangan
sumber pendanaan dari
bantuan pemda provinsi,
kab/kota, komite sekolah,
dan pihak lain untuk (1)
investasi, (2) operasi, (3)
bantuan siswa tidak
mampu secara ekonomi,
(4) beasiswa prestasi, (5)
anggaran lain sesuai
kebutuhan sekolah dalam
pemenuhan IKKM dan
IKKT dan kemampuan
daerah
7 Penciptaan suasana, iklim, dan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
lingkungan pembelajaran b. Tercapai (75-99)% 3
a. (1) seminar ilmiah c. Tercapai (50-74)% 2
pengembangan budaya d. Tercapai < 50 % 1
dan lingkungan, (2)
58
pelatihan tentang
pengembangan budaya
dan lingkungan, (3)
menciptakan kebersihan,
(4) menciptakan jiwa dan
nilai-nilai kejuangan, (5)
menciptakan kedisiplinan,
dan (6) lainnya yang
relevan,
b. juga pengembangan lain
seperti : (1) menciptakan
suasana, kondisi, dan
lingkungan yang
kompetitif, dinamis,
kreatif, inovatif, atau
bahkan entrepeneurship
menuju hasil/prestasi
berkualitas dan bertaraf
internasional; (2)
lingkungan sekolah yang
bersih, tertib, indah,
rindang, aman, sehat,
bebas asap rokok dan
narkoba, bebas budaya
kekerasan; (3)
pendidikan berpusat
pada pengembangan
peserta didik, lingkungan
belajar yang kondusif,
penekanan pada
pembelajaran,
profesionalisme, harapan
tinggi, keunggulan,
respek terhadap setiap
individu dan komunitas
sosial warga sekolah; (4)
mengembangkan budaya
kompetitif dan kolaboratif
serta jiwa kewirausahaan
yang dilandasi oleh moral
dan etika yang tinggi; dan
(5) membangun kultur
yang mengarah pada
peningkatan kemampuan
di bidang Bahasa Inggris
dan/atau bahasa asing
lainnya, teknologi
informasi dan
komunikasi, dan budaya
lintas bangsa
8 Keterlibatan masyarakat dalam a. Tercapai (100)% 4 Jelas
membentuk jalinan b. Tercapai (75-99)% 3
kerjasama/kemitraan: c. Tercapai (50-74)% 2
a. LPK, (2) DU/DI, (3) d. Tercapai < 50 % 1
perguruan tinggi, (4)
sekolah lain, (5) rumah
sakit/PUSKESMAS, (6)
kepolisian, (7) lembaga
lain yang relevan
b. serta mengembangkan
pelibatan masyarakat
dalam (1) bidang
akademik dengan satuan
59
yang diakui di negaranya,
(2) bidang non-akademik
dengan satuan
yang diakui di negaranya;
(3) bidang lain yang
relevan
c. bentuk atau isi
keterlbitan pihak lain: (1)
penyelenggaraan
program sekolah
kembaran (sister school);
(2) penyelengggaraan
program kegiatan
perolehan kredit; (3)
penyelenggaraan
program transfer kredit;
(4) pertukaran peserta
didik; (5) pertukaran
pendidik dan/atau tenaga
kependidikan; (6)
pemanfaatan bersama
berbagai sumberdaya; (7)
penyelenggaraan
kegiatan ekstrakurikuler;
(8) pemagangan khusus
pendidikan menengah
kejuruan; (9)
penyelenggaraan
pertemuan ilmiah; (10)
penyelenggaraan
program penelitian;
dan/atau (11)
penyelenggaraan seminar
bersama
9 Pengembangan sistem a. Tercapai (100)% 4 Jelas
informasi manajemen sekolah b. Tercapai (75-99)% 3
berbasis TIK seperti: (1) c. Tercapai (50-74)% 2
pemasangan jaringan internet d. Tercapai < 50 % 1
pada semua unsur/bidang
manajemen, (2) online system
yang dapat diakses oleh
semua pihak dalam bidang-
bidang tertentu sebagai
akuntabilitas publik, (3)
kerjasama dengan pihak lain
untuk perluasan jaringan/SIM,
(4) terdapat bidang khusus
yang mengelola SIM sekolah,
(5) lainnya yang relevan
10 Bidang Pengawasan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
a. yaitu: (1) supervisi, (2) b. Tercapai (75-99)% 3
monitoring, (3) evaluasi, c. Tercapai (50-74)% 2
(4) pelaporan, dan (5) d. Tercapai < 50 % 1
tindak lanjut hasil
pengawasan
b. meliputi bidang: (1)
pengyanaan SKL, (2)
60
perluasan kurikulum, (3)
pembelajaran dan
penilaian dengan
bilingual dan berbasis
TIK, (4) SMM dengan
program ISO, (5)
pengembangan SDM, (6)
pengembangan sarpras,
(7) pemenuhan
pembiayaan, (8)
pelaksanaan PTD, PBKL,
PEK, dan life skill, (9)
PPDB, dan (10) lainnya
c. melalui: (1)
pengumuman/edaran, (2)
rapat dewan guru, (3)
keterlibatan guru, (4)
lainnya,
11 Bidang evaluasi diri (sekolah) a. Tercapai (100)% 4 Jelas
terhadap: (1) aspek-aspek SNP b. Tercapai (75-99)% 3
(kinerja sebagai SSN), (2) c. Tercapai (50-74)% 2
aspek-aspek IKKT (kinerja d. Tercapai < 50 % 1
sebagai RSBI/SBI), (3)
mempertanggungjawabkan
hasil evaluasi diri, (4)
memanfaatkan hasil evaluasi
diri/meindaklanjuti
12 Bidang Evaluasi kinerja a. Tercapai (100)% 4 Jelas
pendidik dan tenaga b. Tercapai (75-99)% 3
kependidikan: c. Tercapai (50-74)% 2
a. kesesuaian penugasan d. Tercapai < 50 % 1
dengan keahlian, (ii)
keseimbangan beban
kerja, (iii) kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
dalam pelaksanaan tugas,
serta (iv) pencapaian
prestasi pendidik dan
tenaga kependidikan
b. (1) pengembangan
(2) kompetensi TIK, (3)
kompetensi bahasa
penugasan dan prestasi,
(5) dan lain-lain
13 Persiapan akreditasi: a. Tercapai (100)% 4 Jelas
a. yaitu: (1) dokumen b. Tercapai (75-99)% 3
pendukung, (2) c. Tercapai (50-74)% 2
personil/tim pelaksana, d. Tercapai < 50 % 1
(3) bukti fisik non
dokumen, dan (4) sarpras
yang dibutuhkan untuk
akreditasi
b. (1) Melaksanakan
program persiapan
sekolah untuk memenuhi
akreditasi bertaraf
internasional, (2)
Melaksanakan program
bidang-bidang tertentu
untuk menghadapi
akreditasi bertaraf
internasional, (3)
61
Mengajukan ke lembaga
yang sesuai untuk
melakukan akreditasi
sekolah bertaraf
internasional, (4)
menindaklanjuti hasil-
hasil akreditasi
14 Disosialisasikan: media yang a. Tercapai (100)% 4 Jelas
dipergunakan, isi/materi, b. Tercapai (75-99)% 3
sasaran, waktu atau frekuensi, c. Tercapai (50-74)% 2
sarana, dll d. Tercapai < 50 % 1
15 Penerimaan peserta didik baru a. Tercapai (100)% 4 Jelas
(PPDB) dengan regulasi RSBI: b. Tercapai (75-99)% 3
terhadap bidang-bidang: c. Tercapai (50-74)% 2
persyaratan, prosedur, seleksi, d. Tercapai < 50 % 1
dan lainnya bagi peserta didik
yang akan diterima, yaitu
minimal: (1) Nilai rapor SMP
Kelas VII sampai Kelas IX
minimal 7,5; (2) Nilai Ijazah
SMP minimal 7,5; (3) Tes
kecerdasan diatas rata-rata tes
intelegensi kolektif Indonesia
(TIKI) dan/atau tes potensi
akademik; (4) Tes Minat dan
Bakat; (5) Surat keterangan
sehat dari dokter; (6) Surat
berkelakuan baik dari sekolah
asal; (7) Kesediaan membayar
pungutan untuk menutupi
kekurangan biaya diatas
standar pembiayaan
pendidikan kecuali bagi
peserta didik dari orang tua
yang tidak mampu secara
ekonomi; (8) tes dasar
TIK/komputer; (9) tes bahasa
inggris/asing lainnya, (10) dan
lainnya sesuai kebutuhan
sekolah
16 Matrikulasi (bridge course) a. Tercapai (100)% 4 Jelas
khususnya bagi calon peserta b. Tercapai (75-99)% 3
didik baru, seperti: (1) c. Tercapai (50-74)% 2
penyusunan panitia, (2) kajian d. Tercapai < 50 % 1
kurikulum, (3) pembuatan
modul, (4) penyusunan dan
pelaksanaan pre test dan post
test, (5) pelaksanaan program
pembelajaran, (6)
pemilihan/pengelompokan
dan penempatan, (7)
penyusunan laporan
pelaksanaan
17 Pembinaan kepeserta didikan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
seperti: (i) seleksi penerimaan b. Tercapai (75-99)% 3
siswa baru, (ii) memberikan c. Tercapai (50-74)% 2
layanan konseling, (iii) d. Tercapai < 50 % 1
melaksanakan kegiatan ekstra
dan kokulikuler, (iv) melakukan
pembinaan prestasi unggulan,
dan (v) melakukan pelacakan
terhadap alumni dan bentuk
lain misalnya (1) pembinaan
melalui kegiatan tatap muka,
62
(2) penugasan terstruktur, (3)
tidak terstruktur, dan (4)
pengembangan diri
18 Bidang Pendidikan Berbasis a. Tercapai (100)% 4 Jelas
Keunggulan Lokal (PBKL) b. Tercapai (75-99)% 3
seperti: (1) terdapat potensi c. Tercapai (50-74)% 2
muatan local, (2) muatan local d. Tercapai < 50 % 1
memiliki keunggulan tertentu,
(3) keunggulan berdaya saing
minimal tingkat kab/kota, (4)
dapat menguntungkan secara
akademik dan non akademik
serta ekonomik/social, (5)
bukan bersifat pendidikan
ketrampilan/kecakapan hidup,
(6) didukung oleh sumber
daya sekolah/masyarakat, dan
(7) lainnya
19 Bidang Pengembangan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
ekonomi kreatif seperti b. Tercapai (75-99)% 3
bidang: (1) periklanan; (2) c. Tercapai (50-74)% 2
arsitektur; (3) pasar seni dan d. Tercapai < 50 % 1
barang antik; (4) kerajinan; (5)
desain; (6) fashion (mode); (7)
film, video, dan fotografi; (8)
permainan interaktif; (9)
musik; (10) seni pertunjukan;
(11) penerbitan dan
percetakan; (12) layanan
komputer dan piranti lunak;
(13) radio dan televisi; dan
(14) riset dan pengembangan
20 Bidang manajemen sekolah a. Tercapai (100)% 4 Jelas
berbasis TIK baik b. Tercapai (75-99)% 3
perencanaan, pelaksanaan c. Tercapai (50-74)% 2
maupun evaluasi dengan d. Tercapai < 50 % 1
strategi : (1) pemasangan
jaringan internet pada semua
unsur/bidang manajemen, (2)
online system yang dapat
diakses oleh semua pihak
dalam bidang-bidang tertentu
sebagai akuntabilitas publik,
(3) kerjasama dengan pihak
relevan
21 Melibatkan sekolah/lembaga a. Tercapai (100)% 4 Jelas
pendidikan internasional: b. Tercapai (75-99)% 3
perguruan tinggi, lembaga c. Tercapai (50-74)% 2
relevan, kedutaan, dunia d. Tercapai < 50 % 1
usaha, sekolah, dll
22 Bidang Pendidikan Kecakapan a. Tercapai (100)% 4 Jelas
Hidup atau Life skill yang b. Tercapai (75-99)% 3
terdiri dari kecakapan: (1) c. Tercapai (50-74)% 2
akademik, (2) sosial, (3) d. Tercapai < 50 % 1
pribadi, (4) lainnya
23 Bidang pengembangan sarana a. Tercapai (100)% 4 Jelas
dan prasarana khusus b. Tercapai (75-99)% 3
pembelajaran/sekolah seperti: c. Tercapai (50-74)% 2
media pembelajaran, d. Tercapai < 50 % 1
laboratorium, lingkungan
63
sekolah, dll
24 Perencanaan alokasi anggaran a. Tercapai (100)% 4 Jelas
untuk peserta didik tidak b. Tercapai (75-99)% 3
mampu, dengan bentuk c. Tercapai (50-74)% 2
beasiswa, pembebasan d. Tercapai < 50 % 1
seluruhnya, pengurangan
biaya, santunan, dll
25 Benciptaan kultur sekolah: a. Tercapai (100)% 4 Jelas
perencanaan, pelaksanaan, b. Tercapai (75-99)% 3
dan pengawasan/evaluasi c. Tercapai (50-74)% 2
kegiatan dan hasil-hasilnya d. Tercapai < 50 % 1
baik terhadap budaya mutu
sekolah maupun budaya lain
26 Bidang penyelenggaraan a. Tercapai (100)% 4 Jelas

kerjasama/kemitraan/sister b. Tercapai (75-99)% 3
school, baik dari dalam c. Tercapai (50-74)% 2
maupun luar negeri maliputi: d. Tercapai < 50 % 1
legitimasi, tujuan, isi/program,
manfaat, penghargaan,
perlombaan, dll
27 System manajemen mutu atau a. Tercapai (100)% 4 Jelas
ISO 9001 b. Tercapai (75-99)% 3
c. Tercapai (50-74)% 2
d. Tercapai < 50 % 1
28 System manajemen mutu atau a. Tercapai (100)% 4 Jelas
ISO 14000 b. Tercapai (75-99)% 3
29 Persiapan bahan akreditasi a. Tercapai (100)% 4 Jelas
internasional khsususnya b. Tercapai (75-99)% 3
aspek-aspek IKKM c. Tercapai (50-74)% 2
30 Muatan lokal a. Tercapai (100)% 4 Jelas
b. Tercapai (75-99)% 3
31 Implementasi MBS a. Tercapai (100)% 4 Jelas
(kemandirian, partisipasi, b. Tercapai (75-99)% 3
kerjasama, keterbukaan dan c. Tercapai (50-74)% 2
akuntabilitas) d. Tercapai < 50 % 1
32 Bidang pendidikan karakter, a. Tercapai (100)% 4 Jelas
baik terintegrasi dalam b. Tercapai (75-99)% 3
kurikulum dan c. Tercapai (50-74)% 2
pembelajaran/penilaian, d. Tercapai < 50 % 1
manajemen maupun kegiatan
ekstra kurikuler
33 Kegiatan persyarikatan (seperti e. Terlaksana (100)% 4 Jelas
Muhammadiyah ed. awards) f. Terlaksana (75-99)% 3
g. Terlaksana (50-74)% 2
h. Terlaksana < 50 % 1
Jumlah skor
Pengawasan dan Evaluasi

1. Pengawasan 1 Program pengawasan dan a. Terpenuhi 4-5 item 4 Jelas
sosialisasi
2 Pelaksanaan pengawasan b. Terpenuhi 3 item 3
3 Isi / sasaran kepengawasan c. Terpenuhi 2 item 2
4 Kepemilikan program d. Terpenuhi 2 item 1
pengawasan dengan Isi /
sasaran IKKT
5 Pelaksanaan pengawasan IKKT
64
2. Evaluasi diri 1 Pelaksanaan kegiatan a. Terpenuhi 4 item 4 Jelas
persiapan evaluasi diri kinerja
sekolah
2 Pelaksanaan evaluasi diri b. Terpenuhi 3 item 3
kinerja sekolah.
3 Analisis data c. Terpenuhi 2 item 2
4 Pelaporan d. Terpenuhi 2 item 1
3. Evaluasi 1 Persiapan evaluasi a. Terpenuhi 4 item 4 Jelas
pendayagunaan pendayagunaan pendidik dan b. Terpenuhi 3 item 3
pendidik dan 2 tenaga kependidikan c. Terpenuhi 2 item 2
tenaga Pelaksanaan evaluasi kinerja d. Terpenuhi 2 item 1
kependidikan 3 pendidik dan tenaga
4 kependidikan.
Analisis data
Pelaporan
4. Akreditasi sekolah 1 Pelaksanaan persiapan bahan a. Terpenuhi 4 item 4
akreditasi
2 Pelaksanaan persiapan bahan b. Terpenuhi 3 item 3 Jelas
yang diperlukan untuk
akreditasi sekolah oleh badan
akreditasi nasional
3 Analisis data c. Terpenuhi 2 item 2
4 Pelaporan d. Terpenuhi 2 item 1
Jumlah skor
Kepemimpinan sekolah KETERANGAN BUKTI

WAKTU VISITASI
1 Struktur kepemimpinan e. Terpenuhi 4 Jelas
(100)% 3
f. Terpenuhi (75- 2
99)% 1
g. Terpenuhi (50-
74)%
h. Terpenuhi < 50
%
2 Nilai-nilai kepemimpinan a. Amat baik 4 Jelas
b. Baik 3
c. Cukup 2
d. Kurang 1
3 Organisasi: (1) Memiliki a. Terpenuhi 4 Jelas
beberapa (100)% 3
penanggungjawab/koordinato b. Terpenuhi (75- 2
r program sekolah untuk 99)% 1
pemenuhan program kerja, (2) c. Terpenuhi (50-
berwawasan 74)%
global/internasional, (3) d. Terpenuhi < 50
terdapat pendelegasian %
kewenangan pimpinan, (4)
terdapat garis komando antara
pimpinan dengan bawahan,
(5) terdapat pola manajemen
kepemimpinan mandiri,
kerjasama, partisipatif,
keterbukaan, dan akuntabilitas
tinggi, (6) kepemimpinan yang
dapat menjadi tauladan, dan
(7) kepemimpinan yang
efektif-efisien-entrepreneur
Jumlah skor
Sistem Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
65
Manajemen 1 Manajemen: (1) Implementasi a. Terpenuhi 4 Jelas
Sistem informasi manajemen (100)% 3
sekolah; (2) Pelaksanaan b. Terpenuhi (75- 2
/menerapkan SIM berbasis 99)% 1
TIK/cyber school; (3) Semua c. Terpenuhi (50-
unsur/bidang 74)%
dimasukkan/terprogram d. Terpenuhi < 50
dalam SIM sekolah berbasis %
TIK; (4) Pemenuhan kepuasan
masyarakat layanan
pendidikan
2 Strategi/cara: (1) pemasangan a. Terpenuhi 4 Jelas
jaringan internet pada semua (100)% 3
unsur/bidang manajemen, (2) b. Terpenuhi (75- 2
online system yang dapat 99)% 1
diakses oleh semua pihak c. Terpenuhi (50-
dalam bidang-bidang tertentu 74)%
sebagai akuntabilitas publik, d. Terpenuhi < 50
(3) kerjasama dengan pihak %
relevan,
3 Isi : memuat bidang- a. Terpenuhi 4 Jelas
bidang/kegiatan: (1) PPDB, (2) (100)% 3
KTSP, (3) hasil penilaian, (4) b. Terpenuhi (75- 2
keuangan, (5) profil sekolah, 99)% 1
(6) ketenagaan, (7) sarpras, (8) c. Terpenuhi (50-
kegiatan-kegiatan sekolah, (9) 74)%
dan lainnya yang perlu d. Terpenuhi < 50
%
Jumlah skor
Pengelolaan Partisipasi Masyarakat

1. PPDB 1 Kuota Penerimaan Peserta a. >4 4 Jelas
Didik Baru (PPDB) terpenuhi b. 4 3
….. bulan sebelum tahun c. 3 2
ajaran baru 1 tahun terakhir d. ≤2 1
2 Jumlah calon Peserta Didik e. ≥ 50% 4 Jelas
Baru (PDB) yang mendaftar f. (1-49)% 3
……. lebih besar dari kuota PDB g. 0% 2
1 tahun terakhir. h. <0 % 1
Jumlah skor
66
7. STANDAR PEMBIAYAAN
A. BIAYA INVESTASI
BUTIR PERTANYAAN/PERNYATAAN DAN KETERANGAN BUKTI
NO. INDIKATOR SKOR
DESKRIPSI PEMENUHAN WAKTU VISITASI
1. Penyusunan RAPBS 1 Sekolah menyusun RKS dan RKAS yang di Bukti berupa: Dokumen proses
dalamnya memuat RAPBS dengan penyusunan RKS, RAPBS
melibatkan stakeholders sekolah seperti:
(1) kepala sekolah, (2) wakil KS, (3) guru, (4)
siswa, (5) Tenaga Kependidikan , (6) komite 4
sekolah/ikwam/sejenis, (7) tokoh 3
masyarakat /pengusaha /, anggota profesi / 2
alumni,(8) Majelis Dikdasmen 1
Penyelenggara, adalah terpenuhi .........
a. ≥ 6 unsur
b. 4-5 unsur
c. 2-3unsur
d. 1 unsur/tidak ada
2 Sekolah memperoleh dana bantuan dari Dokumen berupa: Buku Keuangan,
pemerintah pusat untuk: (1) dana Laporan Keuangan
investasi, (2) dana operasi, (3) dana
bantuan siswa tidak mampu secara 4
ekonomi, (4) dana beasiswa, (5) dana-dana 3
lain sesuai kebutuhan sekolah dalam 2
pemenuhan IKKM dan IKKT adalah 1
terpenuhi ...........:
a. ≥ 4 jenis
b. 3 jenis
c. 2 jenis
d. 1 jenis/tidak ada
3 Alokasi biaya investasi dalam RKS dan RKAS Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
yang berasal dari sumber pemerintah pusat keuangan
(termasuk dana bantuan block grant) 4
ditinjau secara proporsionalnya 3
adalah .............. 2
a. (100)% , dipergunakan sesuai 1
ketentuan penggunaan dana bantuan
b. (75-99)% , dipergunakan sesuai
c. (50-74)% , dipergunakan sesuai
d. < 50 %, dipergunakan sesuai
4 Sekolah memperoleh dana bantuan dari Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
pemda provinsi yang dianggarkan melalui keuangan
APBD tiap tahun, untuk: (1) dana investasi,
(2) dana operasi, (3) dana bantuan siswa
tidak mampu secara ekonomi, (4) dana 4
beasiswa, (5) dana-dana lain sesuai 3
kebutuhan sekolah dalam pemenuhan 2
IKKM dan IKKT adalah terpenuhi ..... 1
a. ≥ 4 jenis
b. 3 jenis
c. 2 jenis
d. 1 jenis /tidak ada
67
yang berasal dari sumber pemerintah keuangan
provinsi telah memenuhi........ 4
ketentuan penggunaan dana bantuan 2
b. (75-99)% , dipergunakan sesuai 1
pemda kab/kota yang dianggarkan melalui keuangan
APBD tiap tahun, untuk: (1) dana investasi,
(2) dana operasi, (3) dana bantuan siswa
tidak mampu secara ekonomi, (4) dana 4
beasiswa, (5) dana-dana lain sesuai 3
kebutuhan sekolah dalam pemenuhan 2
IKKM dan IKKT memenuhi...... 1
a. ≥ 4 jenis
b. 3 jenis
c. 2 jenis
yang berasal dari sumber pemerintah keuangan
kabupaten/ telah memenuhi...........: 4
b. (75-99)% , dipergunakan sesuai 1
komite sekolah/orang tua peserta didik keuangan
untuk: (1) dana investasi, (2) dana operasi,
(3) dana bantuan siswa tidak mampu
secara ekonomi, (4) dana beasiswa, (5) 4
dana-dana lain sesuai kebutuhan sekolah 3
dalam pemenuhan IKKM dan IKKT 2
memenuhi......... 1
a. ≥ 4 jenis
b. 3 jenis
c. 2 jenis
yang berasal dari sumber pemerintah, keuangan
komite sekolah/orang tua siswa 4
memenuhi.............: 3
b. (75-99)% , dipergunakan sesuai
68
stakeholders lain tiap tahun, untuk: (1) keuangan
dana investasi, (2) dana operasi, (3) dana
bantuan siswa tidak mampu secara 4
ekonomi, (4) dana beasiswa, (5) dana-dana 3
lain sesuai kebutuhan sekolah dalam 2
pemenuhan IKKM dan IKKT memenuhi....: 1
a. ≥ 4 jenis
b. 3 jenis
c. 2 jenis
Jumlah
2 Sarana dan 11 Apakah terdapat alokasi biaya investasi Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
Prasarana dalam RKS dan RKAS yang berasal dari keuangan
sumber lainnya (dunia usaha, donatur, dsb) 4
untuk pengembangan investasi sekolah? 1
a. Ya
b. Tidak
12 Sekolah memiliki catatan dokumen Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
tahunan berupa dokumen nilai aset 4 keuangan
investasi sarpras .............. 1
a. Ya
b. Tidak
13 Sekolah menerima dana investasi sarana Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
dan prasarana seperti untuk perluasan keuangan
lahan dari berbagai sumber dari total 4
anggaran yang dialokasikan 3
mencapai........... 2
a. Terpenuhi (100)% 1
b. Terpenuhi (75-99)%
c. Terpenuhi (50-74)%
d. Terpenuhi < 50%
14 Penggunaan dana yang berasal dari Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
pemerintah pusat (termasuk block grant) keuangan
untuk biaya investasi sarpras utama dan 4
yang telah dituangkan dalam RKS / 3
RKAS) ......... 2
d. Terpenuhi < 50%
dan prasarana seperti untuk selain lahan keuangan
seperti: ruang kelas dan tempat ibadah
dari berbagai sumber , dari total anggaran 4
yang dialokasikan mencapai.......... 3
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah provinsi untuk biaya investasi keuangan
sarpras utama dan yang telah dituangkan 4
dalam RKS / RKAS memenuhi........ 3
d. Terpenuhi < 50%
69
dan prasarana seperti untuk fasilitas keuangan
pendukung ( gedung perkantoran, tempat
olah raga, gedung serba guna, dan bussines 4
center dari berbagai sumber , dari total 3
anggaran yang dialokasikan 2
mencapai........... 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah kabupaten/kota untuk biaya keuangan
investasi sarpras utama dan yang telah 4
dituangkan dalam RKS / RKAS 3
memenuhi.......... 2
d. Terpenuhi < 50%
18 Sekolah menerima dana investasi sarana
dan prasarana laboratorium, gedung
perpustakaan, dan sarpras lainnya dari
berbagai sumber , dari total anggaran yang 4
dialokasikan mencapai........... (break down 3
ke bawah) 2
d. Terpenuhi < 50%
19 Penggunaan dana yang berasal dari sumber Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
dana lain untuk biaya investasi sarpras keuangan
utama dan yang telah dituangkan dalam 4
RKS / RKAS memenuhi............ 3
d. Terpenuhi < 50% 9n
20 Sekolah menerima dana bantuan investasi Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
sarana dan prasarana lain seperti: keuangan
perangkat keras/lunak implementasi
SIM/Cyber school, di dalam perpustakaan,
laboratorium, ruang kelas, ruang pimpinan, 4
ruang guru, perkantoran, dll berbasis TIK 3
dari DPP, dari total yang 2
dianggarkan/dialokasikan mencapai.... 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
21 Penggunaan dana yang berasal dari DPP Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
untuk biaya investasi sarpras lain utama keuangan
dan yang telah dituangkan dalam RKS / 4
RKAS memenuhi........ 3
a. Terpenuhi < 50%
70
dari pemerintah, dari total yang 2
dianggarkan/dialokasikan 1
mencapai...............
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah untuk biaya investasi sarpras keuangan
lain utama dan yang telah dituangkan 4
dalam RKS / RKAS memenuhi............... 3
d. Terpenuhi < 50%
24 Sekolah yang dikembangkan menjadi SBI Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
menerima dana bantuan investasi sarana keuangan, buku inventaris
dan prasarana lain seperti: perangkat
keras/lunak implementasi SIM/Cyber
school, di dalam perpustakaan,
dari masyarakat/ (non DPP) dari total yang 2
dianggarkan/dialokasikan selama 3 tahun 1
terakhir mencapai.........
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah kab/kota untuk biaya investasi keuangan
sarpras lain utama dan yang telah 4
dituangkan dalam RKS / RKAS 3
memenuhi.......... 2
d. Terpenuhi < 50%

dari masyarakat/komite sekolah/dll dari 2
total yang dianggarkan/dialokasikan 1
mencapai...
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
71
27 Penggunaan dana yang berasal dari komite Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
sekolah/orang tua siswa/dll untuk biaya keuangan
investasi sarpras lain utama dan yang telah 4
dituangkan dalam RKS / RKAS memenuhi... 3
d. Terpenuhi < 50%
3. Pengembangan 28 Sekolah membelanjakan biaya untuk Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
pendidik dan tenaga pengembangan pendidik dan tenaga keuangan
kependidikan kependidikan dengan berbagai kegiatan
berdasarkan Rencana Kerja Anggaran
Sekolah (RKAS) yang berasal dari beberapa 4
sumber pendanaan, dari anggaran 3
pengembangan pendidik dan tenaga 2
kependidikan mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
29 Sekolah memperoleh dana bantuan Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
investasi pendidik dan tenaga kependidikan keuangan
seperti: pendidikan lebih lanjut dan
peningkatan kompetensi bagi pendidik dan 4
tenaga kependidikan dari SPP & DPP 3
d. Terpenuhi < 50%
30 Penggunaan dana yang berasal dari SPP Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
untuk biaya investasi pendidik dan tenaga keuangan
kependidikan dan yang telah dituangkan 4
dalam RKS / RKAS memenuhi: 3
d. Terpenuhi < 50%
tenaga kependidikan dari pemerintah dari 3
yang direncanakan dalam anggaran 2
mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah untuk biaya investasi pendidik keuangan
dan tenaga kependidikan dan yang telah 4
dituangkan dalam RKS / RKAS memenuhi: 3
d. Terpenuhi < 50%
72
tenaga kependidikan dari masyarakat, dari 3
yang direncanakan dalam anggaran 2
mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
masyarakat untuk biaya investasi pendidik keuangan
dan tenaga kependidikan dan yang telah 4
d. Terpenuhi < 50%
Jumlah
4. Modal kerja 34 Sekolah memiliki kecukupan modal kerja Dokumen berupa: RAPBS, Laporan
tetap untuk membiayai seluruh kebutuhan keuangan
pendidikan selama satu tahun terakhir dan
tertuang dalam RKAS, seperti: gaji pendidik 4
dan tenaga kependidikan, biaya operasi, 3
biaya penyelenggaraan pendidikan, dll, 2
telah mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
B. BIAYA OPERASIONAL
1 1. Gaji pendidik 35 Sekolah membelanjakan atau membayar Daftar gaji, contoh struk
gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain
pendidik dari anggaran gaji pendidik, maka 4
dari dana yang dialokasikan pada tahun 3
berjalan telah mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50%
36 Sekolah membelanjakan atau membayar Daftar gaji, contoh struk
transport, dan tunjangan lain di luar gaji
bagi pendidik sebagai tambahan yang 4
bersumber dari pemerintah, pemda 3
provinsi, pemda kab/kota, komite sekolah, 2
dan lainnya dari total yang 1
dianggarkan/dialokasikan pada tahun
terakhir telah mencapai:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
73
2. Gaji tenaga 37 Sekolah membelanjakan atau membayar Daftar gaji, contoh struk
kependidikan gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain
tenaga kependidikan dari anggaran gaji 4
tenaga kependidikan, maka pada tahun 3
berjalan telah mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50%
38 Sekolah membelanjakan atau membayar Daftar gaji, contoh struk
transport, dan tunjangan lain di luar gaji
bagi tenaga kependidikan sebagai 4
tambahan yang bersumber dari 3
pemerintah, pemda provinsi, pemda 2
kab/kota, komite sekolah, dan lainnya dari 1
total yang dianggarkan/dialokasikan pada
tahun terakhir telah mencapai:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
3. Kegiatan 39 Sekolah membelanjakan biaya untuk Laporan Keuangan
pembelajaran menunjang pelaksanaan kegiatan
pembelajaran seperti: pengadaan alat
peraga, buku tekas, CD pembelajaran, 4
pengadaan modul, kamus, globe, peta, 3
ensiklopedi, dari dana yang dialokasikan 2
sebagai dana penunjang telah mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
40 Sekolah membelanjakan biaya untuk Laporan Keuangan
pelaksanaan pembelajaran bilingual
seperti: kursus atau pelatihan bahasa
inggris/asing lainnya, magang, IHT, dan
sebagainya yang bersumber dari 4
pemerintah, DPP/SPP, komite 3
sekolah/ikwam, dan lainnya dari biaya yang 2
dianggarkan/dialokasikan telah mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
41 Penggunaan dana yang berasal dari Laporan Keuangan
pemerintah pusat (termasuk block grant)
untuk kegiatan pembelajaran bilingual dan 4
yang telah dituangkan dalam RKS / RKAS 3
memenuhi: 2
d. Terpenuhi < 50%
74
pelaksanaan pembelajaran berbasis TIKl
seperti: kursus atau pelatihan bahasa
inggris/asing lainnya, magang, IHT, dan
sebagainya yang bersumber dari 4
pemerintah, DPP/SPP, komite 3
sekolah/ikwam dan lainnya dari biaya yang 2
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah provinsi untuk kegiatan
pembelajaran berbasis TIK dan yang telah 4
d. Terpenuhi < 50%
pengadaan bahan ajar bilingual yang
bersumber dari pemerintah, pemda
dan lainnya dari biaya yang 3
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah kab/kota untuk pengembangan
bahan ajar dan yang telah dituangkan 4
d. Terpenuhi < 50%
pelaksanaan pembelajaran di luar sekolah
yang bersumber dari pemerintah, pemda
dan lainnya dari biaya yang 3
dianggarkan/dialokasikan pada tahun 2
terakhir telah mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
4. Kegiatan kesiswaaan 47 Sekolah membelanjakan biaya untuk RAPBS, Laporan keuangan
kegiatan kesiswaan seperti: HW, IPM, UKS,
LKIR, Tapak Suci, dari dana yang 4
dialokasikan bidang kesiswaan telah 3
mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50%
75
48 Sekolah membelanjakan biaya untuk RAPBS, Laporan keuangan
kegiatan kesiswaan dalam pencapaian
prestasi internasional dalam bidang
akademik yang bersumber pemerintah, 4
SPP/UKS, komite sekolah/ikwam, dan 3
lainnya pada tahun terakhir dari yang 2
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
49 Penggunaan dana yang berasal dari RAPBS, Laporan keuangan
pemerintah, UKS/SPP, komite
sekolah/ikwam, dan lainnya untuk kegiatan
pencapaian prestasi akademik dan yang 4
telah dituangkan dalam RKS / RKAS 3
memenuhi: 2
d. Terpenuhi < 50%
kegiatan kesiswaan dalam pencapaian
prestasi internasional dalam bidang non
akademik yang bersumber dari 4
pemerintah, UKS/SPP, komite 3
sekolah/ikwam dan lainnya dari yang 2
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah untuk kegiatan pencapaian
prestasi non akademik dan yang telah 4
d. Terpenuhi < 50%
52 Sekolah menerima biaya untuk kegiatan RAPBS, Laporan keuangan
PPDB yang bersumber dari pemerintah,
DPP, komite sekolah/ikwam, biaya
pendaftaran dan lainnya dari yang 4
d. Terpenuhi < 50%
pemerintah, DPP, komite sekolah/ikwam, ,
biaya pendaftaran dan lainnya 4
pembiayaan kegiatan PPDB dan yang telah 3
d. Terpenuhi < 50%
76
kegiatan matrikulasi yang bersumber
pemerintah, SPP, komite sekolah/ikwam 4
dan lainnya dari yang 3
d. Terpenuhi < 50
pemerintah, SPP , komite sekolah/ikwam,
dan lainnya pembiayaan kegiatan 4
matrikulasi dan yang telah dituangkan 3
d. Terpenuhi < 50
kegiatan kesiswaan dalam bidang PBKL
yang bersumber dari pemerintah, pemda
dan lainnya dari yang 3
d. Terpenuhi < 50%
kegiatan kesiswaan dalam pengembangan
ekonomi kreatif yang bersumber dari
pemerintah, pemda provinsi, pemda 4
kab/kota, komite sekolah, dan lainnya dari 3
yang dianggarkan/dialokasikan telah 2
mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50
kegiatan penerapan TTG yang bersumber
dari pemerintah, UKS/SPP, komite 4
sekolah/ikwam, dan lainnya dari yang 3
d. Terpenuhi < 50
kegiatan life skill yang bersumber dari
pemerintah,UKS/ SPP, komite 4
sekolah/ikwam, dan lainnya dari yang 3
d. Terpenuhi < 50
77
5. Alat tulis sekolah 60 Sekolah membelanjakan biaya untuk RAPBS, Laporan keuangan
pengadaan alat tulis untuk kegiatan
pembelajaran, seperti: pensil, penghapus, 4
pena, penggaris, stapler, kertas, buku 3
administrasi, penggandaan, foto copy, dll 2
dari dana yang dialokasikan mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50
6. Bahan habis pakai 61 Sekolah membelanjakan biaya pengadaan RAPBS, Laporan keuangan
bahan habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran seperti: bahan praktikum, 4
tinta, kapur, untuk kebersihan, dll dari dana 3
yang dialokasikan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50
7. Alat habis pakai 62 Sekolah membelanjakan biaya pengadaan RAPBS, Laporan keuangan
alat habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran seperti: alat olah raga, alat 4
praktium, alat kebersihan, dll dari dana 3
yang dialokasikan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50
8. Kegiatan rapat 63 Sekolah membelanjakan biaya kegiatan RAPBS, Laporan keuangan
rapat untuk kegiatan pembelajaran seperti:
rapat PPDB, rapat evaluasi semesteran, 4
rapat kenaikan kelas, rapat rapat kelulusan, 3
rapat pemecahan masalah, rapat 2
koordinasi, rapat wali murid, dll dari dana 1
yang dialokasikan mencapai:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50
9. Transport dan 64 Sekolah membelanjakan biaya transport RAPBS, Laporan keuangan
perjalanan dinas dan perjalanan dinas seperti untuk : kepala
sekolah/wakil, guru, dan tenaga 4
kependidikan lain dari dana yang 3
dialokasikan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50
65 Sekolah membelanjakan biaya transport RAPBS, Laporan keuangan

dan perjalanan dinas seperti untuk : kepala
sekolah/wakil, guru, dan tenaga 4
kependidikan lain dari sumber pemerintah 3
provinsi, kab/kota, komite 2
sekolah/masyarakat/orang tua siswa, dari 1
dana yang dialokasikan telah mencapai:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50
78
10. Penggandaan soal- 66 Sekolah membelanjakan biaya RAPBS, Laporan keuangan
soal ujian penggandaan soal-soal ujian untuk ulangan
tengah semester, ulangan akhir semester, 4
ujian kenaikan kelas, dll dari dana yang 3
dialokasikan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50
penggandaan soal dan penyelenggaraan
tes, ujian, dan lainnya yang bertaraf
internasional dari sumber pemerintah 4
provinsi, kab/kota, komite 3
sekolah/masyarakat/orang tua siswa, dari 2
dana yang dialokasikan telah mencapai: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50
11. Daya dan jasa 68 Sekolah membelanjakan biaya pengadaan RAPBS, Laporan keuangan
daya dan jasa seperti: listrik, telpon, air, dll
dari dana yang dialokasikan mencapai: 4
d. Terpenuhi < 50 %
pembiayaan untuk jasa internet dari
sumber pemerintah provinsi, kab/kota,
komite sekolah/masyarakat/orang tua 4
siswa, dari dana yang dialokasikan telah 3
mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50 %
12. Kegiatan 70 Sekolah membelanjakan biaya untuk RAPBS, Laporan keuangan
operasional mendukung kegiatan operasional tidak
pendidikan tidak langsung seperti uang lembur, konsumsi, 4
langsung asuransi, dll dari dana yang dialokasikan 3
mencapai: 2
a. Terpenuhi < 50 %
C. BIAYA PERSONAL
3. 1.Sumbangan 71 Sekolah menggunakan sumbangan RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan pendidikan atau dana dari
masyarakat/komite sekolah untuk 4
peningkatan mutu pendidikan baik berupa 3
sumbangan, infaq, dan bantuan lain dan 2
juga bantuan dari pemerintah (pusat dan 1
daerah) dalam tahun terakhir dilakukan :
(1) secara sistematis, (2) transparan, (3)
tanggungjawab, dan (4) dilaporkan kepada
masyarakat/komite sekolah dan
stakeholders lain, memenuhi:
a. 4 unsur
b. 3 unsur
c. 2 unsur
d. 1 unsur / tidak ada sumbangan
79
72 Sekolah melakukan pungutan biaya RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan dari masyarakat untuk
peningkatan mutu pendidikan.sesuai
pedoman keuangan Sekolah 4
Muhammadiyah dan disetujui oleh semua 3
pihak dari total yang direncanakan rata-rata 2
per anak sebesar: 1
a. > 750 ribu rupiah
b. 500-750 ribu rupiah
c. 250-499 ribu rupiah
d. < 250 ribu rupiah
73 Sekolah melakukan pungutan biaya RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan dari masyarakat untuk
peningkatan mutu pendidikan.sesuai
peraturan perundangan (PP No 48/2008) 4
dan disetujui oleh semua pihak dari total 3
yang direncanakan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50 %
74 Sekolah menerima sumbangan dana RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan dari masyarakat sesuai
peraturan perundangan (PP No 48/2008) 4
yang direncanakan mencapai: 2
d. Terpenuhi < 50 %
75 Sekolah menerima sumbangan dana RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan dari masyarakat sesuai
peraturan perundangan (PP No 48/2008)
yang direncanakan besarnya per bulan tiap 3
anak rata-rata yaitu sebesar....... 2
a. > 750 ribu rupiah 1
b. 500-750 ribu rupiah
c. 250-499 ribu rupiah
d. < 250 ribu rupiah
2. Uang sekolah 76 Sekolah menetapkan uang sekolah (iuran RAPBS, Laporan keuangan
bulanan) dengan mempertimbangkan
kemampuan ekonomi orangtua siswa dan
disetujui oleh semua pihak. Realisasi 4
pembayaran bagi orang tua tua siswa yang 3
sanggup adalah ........... 2
a. Terpenuhi < 50 %
77 Pencapaian/realisasi biaya operasional RAPBS, Laporan keuangan
pendidikan per anak per tahun dari yang
direncanakan/ditetapkan adalah sebesar: 4
a. > 5 juta rupiah 3
b. 3-4 juta rupiah 2
c. 1-2 juta rupiah 1
d. < 1 juta rupiah
80
3. Subsidi silang 78 Sekolah melaksanakan subsidi silang untuk RAPBS, Laporan keuangan
membantu siswa kurang mampu, misalnya
pembebasan SPP, pengurangan SPP, 4
bessiswa, dll, sebanyak .......... 3
a. ≥ 90 % siswa kurang mampu yang 2
dibantu 1
b. (80-89) % siswa kurang mampu yang
dibantu
c. (70-79) % siswa kurang mampu yang
dibantu
d. ≤ 70 % siswa kurang mampu yang
dibantu
79 Sekolah mengalokasikan anggaran RAPBS, Laporan keuangan
beasiswa dalam RKS dan RKS untuk siswa
kurang mampu secara ekonomi sebanyak: 4
a. ≥ 20 % siswa 3
b. (15 – 19,99) % siswa 2
c. (10 – 14,99) % siswa 1
d. < 10 % siswa
4. Biaya operasional 80 Sekolah melakukan pungutan biaya RAPBS, Laporan keuangan

lain operasional lain di samping iuran komite
rutin dan fisik sekolah untuk pengingkatan
mutu pendidikan seperti: biaya ujian, biaya 4
praktikum, study tour, perpisahan, dll, 1
adalah:
a. Ya
b. Tidak
81 Sekolah melakukan pungutan/sumbangan RAPBS, Laporan keuangan
biaya operasional lain pada awal tahun
ajaran di samping iuran komite rutin dan
fisik sekolah.sesuai peraturan perundangan 4
(PP No 48/2008) dari total yang 3
direncanakan dalam tahun terakhir yang 2
disetujui semua pihak mencapai: 1
a. > 5 juta rupiah
b. 4-5 juta rupiah
c. 2-3 juta rupiah
d. < 1 juta rupiah
Jumlah
5. Penetapan biaya 82 Sekolah melaksanakan pengambilan RAPBS, Laporan keuangan, Notulensi
operasional keputusan dalam pungutan/sumbangan rapat
dana dari masyarakat (sebagai penggalian 4
dana) sebagai biaya operasonal dilakukan 3
dengan melibatkan berbagai pihak terkait, 2
yaitu: (1) kepala sekolah, (2) komite 1
sekolah, (3) guru, (4) tenaga kependidikan
lain, (5) siswa, dan (6) lainnya seperti
yayasan atau pemangku kepentingan,
memenuhi:
a. ≥ 4 unsur
b. 3 unsur
c. 2 unsur
d. 1 unsur
81
6. Pengelolaan biaya 83 Sekolah mengelola dana dari masyarakat RAPBS, Laporan keuangan
operasional sebagai biaya operasonal dilakukan secara:
(1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, 4
dan (4) akuntabel, dalam tahun terakhir 3
memenuhi: 2
a. 4 unsur 1
b. 3 unsur
c. 2 unsur
d. 1 unsur/tidak ada
C. TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS
1. Pedoman 84 Sekolah memiliki pedoman pengelolaan Dokumen berupa: Pedoman pengelolaan

pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan keuangan yang berlaku
keuangan RKAS (RAPBS) selama: 4
a. Ya 1
b. Tidak
2.Pembukuan biaya 85 Apakah sekolah memiliki pembukuan biaya Dokumen berupa: Buku operasional
opersional opersional ? 4
a. Ya 1
b. Tidak
3.Laporan 86 Apakah sekolah membuat laporan Dokumen berupa: tanda terima Laporan
pertanggungjawa pertanggungjawaban pengelolaan keuangan pertanggungjawaban keuangan
ban pengelolaan sekolah baik kepada Majelis Dikdasmen? 4
keuangan a. Ya 1
b. Tidak
87 Apakah sekolah membuat laporan Dokumen berupa: web yang memuat
pertanggungjawaban pengelolaan keuangan laporan keuangan
sekolah berbasis TIK (online system)? 4
a. Ya 1
b. Tidak
88 Sekolah melaksanakan kewajiban Dokumen berupa: bukti setoran pajak
perpajakan dalam pengelolaan keuangan keuangan
sesuai peraturan perundangan dan dalam 4
tahun terakhir memenuhi kewajiban: 3
d. Terpenuhi (100)% 2
e. Terpenuhi (75-99)% 1
f. Terpenuhi (50-74)%
g. Terpenuhi < 50 %
Jumlah
II. DOKUME FISIK

NO PERTANYAAN/PERNYATAAN KETERANGAN SKOR KETERANGAN BUKTI-BUKTI
1 Dokumen pembiayaan
investasi:
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
2 Dokumen pembiayaan
operasional : 4
e. (100)% 3
f. (75-99)% 2
g. (50-74)% 1
h. < 50 %
3 Dokumen pembiayaan 4
personal : 3
a. (100)% 2
82
b. (75-99)%
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
4 Dokumen implementasi
transparansi dan
akuntabilitas: 4
a. (100)% 3
b. (75-99)% 2
c. (50-74)% 1
d. < 50 %
5 Dokumen peran pemda

provinsi/kab/kota:
4
a. (100)%
3
b. (75-99)%
2
c. (50-74)%
1
d. < 50 %
6 Dokumen peran komite

sekolah/lainnya: 4
a. (100)% 3
b. (75-99)% 2
c. (50-74)% 1
d. < 50 %
83
8. STANDAR PENILAIAN
A. PENILAIAN OLEH PENDIDIK

BUTIR KETERANGAN BUKTI
NO. INDIKATOR PERTANYAAN/PERNYATAAN DAN SKOR WAKTU VISITASI
DESKRIPSI PEMENUHAN
1 Informasi silabus mata 1 Jumlah guru yang
pelajaran menginformasikan rancangan dan 4 Bukti berupa: Kontrak belajar yang memuat
kriteria penilaian yang ada dalam 3 rancangan & criteria penilaian
silabus mata pelajaran kepada 2
siswa pada awal semester dalam 1
satu tahun terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
2 Jumlah silabus mata pelajaran Bukti berupa: Kontrak belajar yang memuat
yang diinformasikan kepada siswa 4 silabus mapel
pada awal semester dalam satu 3
tahun terakhir dari keseluruhan 2
silabus mata pelajaran adalah: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
3 Jumlah guru yang Bukti berupa: Kontrak belajar yang memuat
menginformasikan rancangan 4 rancangan penilaian
penilaian yang ada dalam silabus 3
mata pelajaran Al-Islam – 2
Kemuhammadiyahan, IPA, 1
Matematika, Bahasa Inggris, dan
TIK/PTD kepada siswa pada awal
semester dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
menginformasikan kriteria 4 criteria penilaian
penilaian yang ada dalam silabus 3
mata pelajaran Al-Islam – 2
Matematika, Bahasa Inggris, dan
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
84
menginformasikan RPP mata 4 RPP mapel
pelajaran Al-Islam – 3
Matematika, Bahasa Inggris, dan 1
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
6 Jumlah guru yang
menginformasikan bahan ajar 4 Bukti berupa: Kontrak belajar yang memuat
mata pelajaran IPA, Matematika, 3 bahan ajar mapel
Bahasa Inggris, dan TIK/PTD 2
kepada siswa pada awal semester 1
dalam satu tahun terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
Jumlah
2. Indikator pencapaian KD 7 Kesesuaian antara teknik Bukti berupa: Indikator dan teknik penilaian
dan teknik penilaian penilaian yang ada dalam silabus 4 dalam silabus
mata pelajaran terhadap indikator 3
pencapaian kompetensi dasar (KD) 2
dari keseluruhan silabus mata 1
pelajaran yang SNP adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
8 Jumlah guru yang Bukti berupa: jumlah guru yang memiliki
mengembangkan indikator 4 silabus dengan indicator dan teknik penilaian
pencapaian KD dan teknik 3 yang sesuai
penilaian yang sesuai pada saat 2
menyusun silabus mata pelajaran 1
adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
9 Kesesuaian antara teknik Jelas sesuai di atas
penilaian dengan indikator 4
yang ada dalam silabus yang 2
telah dikayakan, diperluas, 1
diperdalam dan dikembangkan
bertaraf internasional pada
pendalaman mata pelajaran IPA
adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
85
10 Teknik penilaian dengan indikator Jelas sesuai di atas
diperdalam dan dikembangkan 1
pendalaman mata pelajaran IPA
yang berbentuk bilingual sebesar:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
pendalaman mata pelajaran
Matematika adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %

Matematika yang berbentuk
bilingual sebesar:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
Bahasa Inggris adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
86
TIK/PTD adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
TIK/PTD yang berbentuk bilingual
sebesar:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %

sesuai dengan ketentuan
persyarikatan Muhammadiyah
pada pendalaman mata pelajaran
Al-Islam Kemuhammadiyahan
adalah:
e. Terpenuhi (100)%
g. Terpenuhi (50-74)%
h. Terpenuhi < 50 %

pada pendalaman mata pelajaran
Al-Islam Kemuhammadiyahan
yang berbentuk bilingual (Bahasa
dan Arabic) sebesar:
e. Terpenuhi (100)%
g. Terpenuhi (50-74)%
h. Terpenuhi < 50 %
Jumlah
87
3. Pengembangan 18 Kesesuaian antara instrumen Bukti berupa: Silabus dan RPP
instrumen penilaian (isi dan jenis-jenis soal) 4
dan pedoman penilaian dengan 3
bentuk dan teknik penilaian dari 2
keseluruhan mata pelajaran yang 1
SNP adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
19 Jumlah guru yang Bukti berupa: Silabus dan RPP

mengembangkan instrumen 4
penilaian (isi dan jenis-jenis soal) 3
dan pedoman penilaian sesuai 2
dengan bentuk dan teknik 1
penilaian dari keseluruhan guru
mata pelajaran adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
20 Kesesuaian antara instrumen Bukti berupa: Silabus dan RPP
dan pedoman penilaian mata 3
pelajaran IPA yang telah 2
dikembangkan, diperluas, 1
dikayakan, dan diperdalam
bertaraf internacional sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
21. Instrumen penilaian (isi dan jenis- jelas
jenis soal) dan pedoman 4
penilaian mata pelajaran IPA yang 3
telah dikembangkan, diperluas, 2
dikayakan, dan diperdalam 1
bertaraf internacional dan
berbentuk bilingual, sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
22. Kesesuaian antara instrumen Jelas sesuai di atas
pelajaran Matematika yang telah 2
bertaraf internacional sebsnyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
88
23. Instrumen penilaian (isi dan jenis- Jelas sesuai di atas
penilaian mata pelajaran 3
Matematika yang telah 2
bertaraf internacional dan
berbentuk bilingual, sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
pelajaran Bahasa Inggris yang 2
telah dikembangkan, diperluas, 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
pelajaran TIK/PTD yang telah 2
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
penilaian mata pelajaran TIK/PTD 3
yang telah dikembangkan, 2
diperluas, dikayakan, dan 1
diperdalam bertaraf internacional
dan berbentuk bilingual,
sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
pelajaran Al-Islam 2
Kemuhammadiyahan yang telah 1
dikembangkan, diperluas,
dikayakan, dan diperdalam sesuai
ketentuan persyarikatan
Muhammadiyah sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
89
penilaian mata pelajaran Al-Islam 3
Kemuhammadiyahan yang telah 2
dikayakan, dan diperdalam sesuai
sesuai ketentuan persyarikatan
Muhammadiyah dan bilingual
(arabic dan bahasa), sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
Pelaksanaan penilaian 29. Jumlah guru yang melaksanakan Jelas sesuai di atas
penilaian hasil belajar siswa 4
seperti dengan teknik: (1) tes, (2) 3
pengamatan, (3) penugasan 2
terstruktur, (4) penugasan tidak 1
terstruktur/mandiri, (5) bentuk
lainnya selama satu tahun
terakhir dari seluruh guru yang
ada adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
30. Jumlah mata pelajaran yang Jelas sesuai di atas
pelaksanaan penilaian hasil 4
belajar siswa menggunakan 3
teknik: (1) tes, (2) pengamatan, 2
(3) penugasan terstruktur, (4) 1
penugasan tidak
terstruktur/mandiri, (5) bentuk
lainnya selama satu tahun
terakhir dari seluruh mata
pelajaran yang ada adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
5. Pengolahan hasil 31. Jumlah guru yang mengolah hasil Jelas sesuai di atas
penilaian penilaian untuk mengetahui 4
kemajuan hasil belajar, dalam satu 3
tahun terakhir adalah: 2
d. Terpenuhi < 50 %
32. Jumlah guru yang mengolah hasil Jelas sesuai di atas
penilaian untuk mengetahui 4
kesulitan belajar siswa, dalam satu 3
d. Terpenuhi < 50 %
90
kemajuan hasil belajar berbasis 3
TIK, dalam satu tahun terakhir 2
adalah: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
kesulitan belajar siswa berbasis 3
TIK, dalam satu tahun terakhir 2
adalah: 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
6. Pengembalian hasil 35. Jumlah guru yang Jelas sesuai di atas
penilaian mengembalikan hasil 4
pemeriksaan pekerjaan siswa 3
disertai: catatan, komentar, 2
petunjuk, arahan, solusi 1
pemecahan permasalahan, dan
sebagainya, dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
36. Jumlah hasil pemeriksaan Jelas sesuai di atas
pekerjaan siswa yang 4
dikembalikan kepada siswa 3
disertai: catatan, komentar, 2
petunjuk, arahan, solusi 1
pemecahan permasalahan, dan
sebagainya, dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. (86-100)% hasil pekerjaan
siswa dikembalikan
b. (71-85)% hasil pekerjaan
siswa dikembalikan
c. (56-70)% hasil pekerjaan
siswa dikembalikan
d. ≤ 55 % hasil pekerjaan siswa
dikembalikan
37. Jumlah guru yang memanfaatkan Jelas sesuai di atas

penggunaan TIK dalam 4
pengembalian hasil pemeriksaan 3
pekerjaan siswa dalam satu tahun 2
terakhir adalah ............. 1
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
91
7. Peman-faatan hasil 38. Jumlah guru yang memanfaatkan Jelas sesuai di atas
penilaian hasil penilaian untuk perbaikan 4
penilaian seperti: remedial, 3
pengayaan, pengembangan diri, 2
dll, dalam satu tahun terakhir 1
adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
hasil penilaian untuk perbaikan 4
pembelajaran, seperti: perbaikan 3
RPP, perbaikan metode, 2
pemanfaatan media, pengelolaan 1
kelas, dll, dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
dilakukan perbaikan penilaian 4
seperti melalui: remedial, 3
dll atas dasar hasil penilaian, 1
selama satu tahun terakhir dari
seluruh mata pelajaran yang ada
adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
dilakukan perbaikan 4
pembelajaran melalui: perbaikan 3
kelas, dll atas dasar hasil
penilaian, selama satu tahun
terakhir dari seluruh mata
pelajaran yang ada adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
penilaian seperti: remedial, 3
dll berbasis TIK, dalam satu tahun 1
terakhir adalah sebanyak:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
92
pembelajaran, seperti: perbaikan 3
kelas, dll berbasis TIK, dalam satu
tahun terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
8. Pela-poran hasil 44. Jumlah guru yang melaporkan Jelas sesuai di atas
penilaian pada akhir hasil penilaian mata pelajaran 4
semester pada setiap akhir semester 3
kepada kepala sekolah dalam 2
bentuk laporan prestasi belajar 1
siswa, dalam satu tahun terakhir
adalah:
a. 100 % guru
b. (95-99) % guru
c. (90-94) % guru
d. < 90 % guru
45. Jumlah guru yang melaporkan Jelas sesuai di atas
hasil penilaian mata pelajaran 4
pada setiap akhir semester 3
kepada kepala sekolah dalam 2
bentuk laporan prestasi belajar 1
siswa berbasis TIK, dalam satu
tahun terakhir adalah:
a. 100 % guru
b. (95-99) % guru
c. (90-94) % guru
d. < 90 % guru
9. Pela-poran hasil 46. Jumlah guru yang melaporkan Jelas sesuai di atas
penilaian akhlak mulia hasil penilaian akhlak siswa 4
kepada guru Al-Islam 3
Kemuhammadiyahan sebagai 2
informasi untuk menentukan nilai 1
akhir semester, dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
47. Jumlah guru yang melaporkan Jelas sesuai di atas
hasil penilaian kepribadian siswa 4
kepada guru Pendidikan 3
Kewarganegaraan sebagai 2
informasi untuk menentukan nilai 1
akhir semester, dalam satu tahun
terakhir adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
B. PENILAIAN OLEH SATUAN PENDIDIKAN

BUTIR KETERANGAN BUKTI
NO. INDIKATOR PERTANYAAN/PERNYATAAN SKOR WAKTU VISITASI
DAN DESKRIPSI PEMENUHAN
93
1. Penentuan Kriteria 48. Jumlah mata pelajaran yang Jelas sesuai di atas
Ketun-tasan ditentukan Kriteria Ketuntasan 4
Minimum (KKM) Minimal (KKM)-nya melalui rapat 3
dewan guru dengan 2
memperhatikan: karakteristik 1
siswa, karakteristik mata
pelajaran, dan kondisi sekolah,
dalam satu tahun terakhir
adalah:
a. Terpenuhi (100)%
d. Terpenuhi < 50 %
49. Rata-rata KKM dari seluruh mata Jelas sesuai di atas
pelajaran pada tahun terakhir 4
adalah: 3
a. ≥ 7,00 2
b. 6,50-6,90 1
c. 6,00-6,49
d. < 6,00
2. Koordinasi evaluasi 50. Sekolah melaksanakan Jelas sesuai di atas
koordinasi dengan dewan guru, 4
Dinas Pendidikan Kab/Kota, Wali 3
kelas, Komite Sekolah, 2
Persyarikatan Muhammadiyah, 1
untuk penyelenggaraan kegiatan:
(1) evaluasi tengah semester, (2)
evaluasi akhir semester, dan (3)
evaluasi kenaikan kelas, dalam
satu tahun terakhir adalah
memenuhi:
a. 3 jenis kegiatan
b. 2 jenis kegiatan
c. 1 jenis kegiatan
d. Tidak ada
51. Apakah sekolah melaksanakan Jelas sesuai di atas
koordinasi dengan dewan guru,
Persyarikatan Muhammadiyah,
untuk penyelenggaraan kegiatan
presentasi siswa dalam rencana
belajar/prestasi yang akan
dicapai dan dilakukan pada awal
tahun ajaran?
a. Ya
b. Tidak
52. Apakah sekolah melaksanakan Jelas sesuai di atas
koordinasi dengan dewan guru,
Persyarikatan Muhammadiyah,
untuk penyelenggaraan kegiatan
presentasi/unjuk prestasi siswa
atas hasil-hasil belajar/prestasi
yang telah dicapai dan dilakukan
pada akhir tahun ajaran?
a. Ya
b. Tidak
94
3. Kriteria kenaikan 53. Sekolah menentukan kriteria Jelas sesuai di atas
kelas kenaikan kelas melalui rapat 4
kepala sekolah yang melibatkan: 3
(1) dewan guru, (2) guru mapel, 2
(3) wali kelas, dalam satu tahun 1
terakhir adalah memenuhi
keterlibatan:
a. 3 komponen dan kepala
sekolah
b. 2 komponen dan kepala
sekolah
c. 1 komponen dan kepala
sekolah
d. Hanya kepala sekolah
54. Salah satu kriteria kenaikan kelas Jelas sesuai di atas
adalah pencapaian nilai KKM, 4
dalam satu tahun terakhir yaitu 1
dengan rata-rata pencapaian :
a. Lebih besar atau sama dari
rencana KKM
b. Lebih kecil dari rencana
KKM
55. Apakah sekolah menerapkan Jelas sesuai di atas
pelayanan pembelajaran 4
berdasarkan atas pencapaian 1
komulatif prestasi/nilai tiap
siswa/kelompok siswa per
semesternya?
a. Ya
b. Tidak
Jumlah
4. Penen-tuan nilai akhir 56. Sekolah menentukan nilai akhir Jelas sesuai di atas
kelompok mata kelompok mata pelajaran agama 4
pelaja-ran dan akhlak mulia, 3
kewarganegaraan dan 2
kepribadian, iptek, estetika, serta 1
jasmani, olahraga, dan
kesehatan melalui rapat
kepala sekolah yang
mempertimbangkan hasil
penilaian guru dengan
melibatkan:(1) dewan guru, (2)
guru mapel, (3) wali kelas, dalam
satu tahun terakhir adalah
memenuhi keterlibatan:
a. 3 komponen dan kepala
sekolah
b. 2 komponen dan kepala
sekolah
c. 1 komponen dan kepala
sekolah
d. Hanya kepala sekolah
57. Nilai akhir kelompok mata Jelas sesuai di atas
pelajaran Al-Islam, 4
Kemuhammadiyahan, dan akhlak 3
mulia, pada tahun terakhir 2
adalah: 1
a. ≥ 7,00
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
95
pelajaran kewarganegaraan dan 4
kepribadian, pada tahun terakhir 3
adalah: 2
a. ≥ 7,00 1
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran iptek, pada tahun 4
terakhir adalah: 3
a. ≥ 7,00 2
b. 6,50-6,90 1
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran estetika, pada tahun 4
terakhir adalah: 3
a. ≥ 7,00 2
b. 6,50-6,90 1
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran pendidikan jasmani, 4
olahraga, dan kesehatan pada 3
a. ≥ 7,00 1
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
62. Nilai akhir pada Mata Pelajaran Jelas sesuai di atas
IPA pada tahun terakhir adalah: 4
a. ≥ 8,00 3
b. 7,50-7,99 2
c. 7,00-7,49 1
d. < 7,00
Matematika pada tahun terakhir 4
adalah: 3
a. ≥ 8,00 2
b. 7,50-7,99 1
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
Bahasa Inggris pada tahun 4
terakhir adalah: 3
a. ≥ 8,00 2
b. 7,50-7,99 1
c. 7,00-7,49
d. < 7,00

TIK/PTD pada tahun terakhir 4
adalah: 3
a. ≥ 8,00 2
b. 7,50-7,99 1
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
96
5. Penyelengga-raan 66. Sekolah menyelenggarakan ujian Jelas sesuai di atas
ujian sekolah sekolah pada mata pelajaran, 4
yaitu: (1) Al-Islam 3
Kemuhammadiyahan, (2) PKn, 2
(3) IPS, (4) Seni dan Budaya, (5) 1
Pendidikan Jasmani, dan (6)
TIK/Keterampilan serta (7)
muatan lokal, dalam tahun
terakhir memenuhi:
a. 7 mapel
b. 4-6 mapel
c. 2-3 mapel
d. 1 mapel atau tidak ada
67. Sekolah menentukan kelulusan Jelas sesuai di atas
ujian sekolah dengan nilai 4
pencapaian ketuntasan mata 3
pelajaran Al-Islam 2
Kemuhammadiyahan sebesar: 1
a. ≥ 7,00
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran PKn sebesar: 2
a. ≥ 7,00 1
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran IPS sebesar: 2
a. ≥ 7,00 1
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran Seni dan Budaya 2
sebesar: 1
a. ≥ 7,00
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran Pendidikan Jasmani 2
sebesar: 1
a. ≥ 7,00
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
97
pelajaran TIK/Keterampilan 2
sebesar: 1
a. ≥ 7,00
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
pelajaran Muatan Lokal sebesar: 2
a. ≥ 7,00 1
b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,40
d. < 6,00
74. Sekolah menyelenggarakan ujian Jelas sesuai di atas
sekolah pada mata pelajaran, 4
yaitu: (1) IPA, (2) Matematika, (3) 3
Bahasa Inggris, (4) TIK/PTD, 2
dalam tahun terakhir memenuhi: 1
a. 4 mapel
b. 3 mapel
c. 2 mapel
d. 1 mapel atau tidak ada

pelajaran IPA sebesar: 2
a. ≥ 8,00 1
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
pelajaran Matematika sebesar: 2
a. ≥ 8,00 1
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
pelajaran Bahasa Inggris sebesar: 2
e. ≥ 8,00 1
a. 7,50-7,99
b. 7,00-7,49
c. < 7,00
pelajaran TIK/PTD sebesar: 2
a. ≥ 8,00 1
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
98
6. Pelaporan hasil 79. Apakah sekolah melaporkan hasil Jelas sesuai di atas
penilaian mata penilaian mata pelajaran untuk
pelajaran semua kelompok mata pelajaran 4
kepada orang tua/wali siswa
dalam bentuk buku laporan hasil
belajar siswa (raport), pada
semester terakhir?
a. Ya
b. Tidak
80. Apakah sekolah melaporkan hasil Jelas sesuai di atas

penilaian mata pelajaran untuk 4
semua kelompok mata pelajaran 1
pada setiap akhir semester juga
kepada siswa dalam bentuk buku
laporan hasil belajar siswa
(raport), pada semester terakhir?
a. Ya
b. Tidak
81. Apakah sekolah melaporkan hasil Jelas sesuai di atas
penilaian mata pelajaran untuk
semua kelompok mata pelajaran 4
kepada orang tua/wali siswa
dalam bentuk buku laporan hasil
belajar siswa (raport) berbasis
TIK (online system), pada
semester terakhir?
a. Ya
b. Tidak
7 Pela-poran 82. Apakah sekolah melaporkan Jelas sesuai di atas

pencapaian hasil pencapaian hasil belajar tingkat
belajar tingkat satuan satuan pendidikan kepada Dinas 4
pendi-dikan Pendidikan Kabupaten/Kota pada 1
semester terakhir?
a. Ya
b. Tidak
83. Apakah sekolah melaporkan Jelas sesuai di atas
pencapaian hasil belajar tingkat 4
satuan pendidikan kepada 1
Komite Sekolah pada semester
terakhir?
a. Ya
b. Tidak
satuan pendidikan kepada 1
Persyarikatan Muhammadiyah
pada semester terakhir?
c. Ya
d. Tidak
satuan pendidikan kepada Dinas 1
Pendidikan Kabupaten/Kota
berbasis TIK (SIM berbasis TIK)
pada semester terakhir?
a. Ya
b. Tidak
99
8 Penen-tuan kelu- 86. Sekolah menentukan kriteria Jelas sesuai di atas
lusan kelulusan siswa yaitu: (1)
menyelesaikan seluruh program
pembelajaran; (2) memperoleh 4
nilai minimal baik pada penilaian 3
akhir untuk seluruh mapel 2
kelompok mapel agama dan 1
akhlak mulia, kewarganegaraan
dan kepribadian, sains, estetika,
jasmani, olah raga dan
kesehatan; (3) lulus ujian
sekolah; (4) lulus ujian nasional
(UN), pada tahun terakhir
memenuhi sebanyak:
a. 4 kriteria
b. 3 kriteria
c. 2 kriteria
d. 1 atau tidak ada kriteria
siswa berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan pada tahun 4
terakhir melalui rapat bersama 3
kepala sekolah dengan 2
melibatkan unsur: (1) dewan 1
guru, (2) guru mapel, (3) wali
kelas, (4) guru BK, yaitu
memenuhi keterlibatan:
a. 4 unsur
b. 3 unsur
c. 2 unsur
d. 1 unsur/tidak melibatkan
88. Kriteria nilai kelulusan siswa Jelas sesuai di atas
mapel AL-Islam 4
Kemuhammadiyahan, dan akhlak 3
mulia, pada tahun terakhir 2
adalah: 1
a. ≥ 8,00
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
mapel kelompok mapel 4
kewarganegaraan dan 3
kepribadian, pada tahun terakhir 2
adalah: 1
a. ≥ 8,00
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
mapel kelompok mapel estetika, 4
pada tahun terakhir adalah: 3
a. ≥ 8,00 2
b. 7,50-7,99 1
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
100
mapel kelompok mapel 4
pendidikan jasmani, olah raga 3
dan kesehatan, pada tahun 2
terakhir adalah: 1
a. ≥ 8,00
b. 7,50-7,99
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
mapel kelompok mapel sains, 4
pada tahun terakhir adalah: 3
a. ≥ 8,00 2
b. 7,50-7,99 1
c. 7,00-7,49
d. < 7,00
9. Pener-bitan SKHUN 93. Sekolah menerbitkan dan Jelas sesuai di atas
menyerahkan Surat Keterangan 4
Hasil Ujuan Nasional (SKHUN) 3
setiap siswa yang mengikuti UN 2
adalah: 1
a. ≤ 7 hari setelah diterima
dari Dinas Pendidikan
Kab/Kota
b. 8-14 hari setelah diterima
Kab/Kota
c. 15-21 hari setelah diterima
Kab/Kota
d. 22-35 hari setelah diterima
Kab/Kota
94. Apakah melaksanakan ujian Jelas sesuai di atas
sekolah yang mengacu pada 4
kurikulum RSBI (Standar
Kompetensi Lulusan Sekolah 1
Bertaraf Internasional dan
Standar Isi) dari mata pelajaran
yang telah diperkaya dengan
standar dari negara maju, pada
tahun terakhir?
a. Ya
b. Belum/Tidak
95. Apakah memfasilitasi siswanya Jelas sesuai di atas
untuk mengakses sertifikasi yang 4
diakui secara internasional 1
dan/atau mengikuti ujian akhir
sekolah yang sederajat dari maju
pada tahun terakhir?
a. Ya
b. Belum/Tidak
101
10. Penerbitan ijazah 96. Sekolah menerbitkan dan Jelas sesuai di atas
menyerahkan ijasah kepada 4
setiap siswa yang telah lulus 3
sesuai dengan ketenuan yang 2
ditetapkan, yaitu: 1
a. Tepat waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
b. 7 hari dari waktu yang
ditetapkan
c. 15-21 hari dari waktu yang
ditetapkan
d. > 21 hari dari waktu yang
ditetapkan
97. Sekolah menerbitkan dan Jelas sesuai di atas

menyerahkan serifikat bertaraf 4
internasional pada setiap siswa 3
yang telah lulus bagi sekolah 2
penyelenggara ujian 1
internasional, adalah:
a. Tepat waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
b. 7 hari dari waktu yang
ditetapkan
c. 15-21 hari dari waktu yang
ditetapkan
d. > 21 hari dari waktu yang
ditetapkan
Jumlah
102
9. STANDAR BUDAYA ISAMI DAN NETWORKING
BUDAYA ISLAMI
KETERANGAN BUKTI
NO INDIKATOR SKOR
WAKTU VISITASI
1 Sholat berjamaah dilakukan sekolah pada waktu
hari efektif sekolah
Dilakukan secara rutin waktu shalat 4 Jadwal, tata tertib, Observasi, wawancara
a.
dhuha, dhuhur dan ashar
b. Dilakukan hanya waktu dhuhur, dan ashar 3
c. Dilakukan hanya waktu shalat dhuhur 2
Pelaksanaannya diserahkan pada siswa 1

d.
masing-masing
2 Perilaku sholat berjamaah dilakukan sesuai

dengan ketentuan agama
Tertib, teratur, tentram, tepat waktu, dan 4 Jelas sesuai di atas
a.
kontinyu
b. Tertib, teratur, dan kontinyu 3
c. Tertib dan teratur 2
d. Kurang tertib dan kurang displin 1
3. Sekolah memberikan peringatan dalam shalat

berjamaah.
Selalu memberikan peringatan terhadap 4 Jelas sesuai di atas
a.
siswa yang tidak mengikuti shalat jamaah
Kadang-kadang memberikan peringatan 3
b. saja pada siswa yang tidak ikut shalat
jamaah
Kurang memberikan peringatan terhadap 2

c. siswa yang tidak mengikuti shalat
berjamaah
Tidak memberikan peringatan terhadap 1

d. siswa yang tidak mengikuti shalat
berjamaah
4. Sekolah membiasakan tadarus al-Qur’an
sebanyak 10 menit setiap hari tadarus al- 4 Jelas sesuai di atas

a.
Qur’an
Sebanyak 5 menit tadarus al-Qur’an 3

b.
dilakukan setiap hari

c. dilakukan sebanyak 2 hari dalam
seminggu

d.
dilakukan sehari dalam seminggu
103
5. Sekolah menerapkan budaya berbusana muslim Jelas sesuai di atas
dan muslimah.
a. 100 % berbusana muslim dan muslimah 4
75 % - 99 % berbusana muslim dan 3

b.
muslimah
50 % - 74% berbusana muslim dan 2

c.
muslimah
d. < 50% berbusana muslim dan muslimah 1
6. Sekolah membuat aturan pergaulan antar siswa, KETERANGAN BUKTI

siswi, dan guru untuk ditaati WAKTU VISITASI
a. Ya 4 Jelas sesuai di atas
b. Tidak 1
7. Sekolah membiasakan budaya bersih, sehat, aman,

hijau, dan sejuk.
a. Sekolah menerapkan 4 - 5 budaya 4 Jelas sesuai di atas
b. Sekolah menerapkan 3 budaya 3
c. Sekolah menerapkan 2 budaya 2
d. Sekolah menerapkan 1 budaya 1
8. Budaya senyum, salam, dan sapa selalu

dipraktikkan dalam aktifitas sehari-hari disekolah.
b. Tidak 1
9. Sekolah memberikan layanan lost and found
a. Ya 4 Pelayanan informasi barang hilang serta barang

yang ditemukan di lingkungan sekolah, bisa
b. Tidak 1 dilengkapi dengan adanya tempat khusus dan
petugas khusus
10. Sekolah menerapkan gerakan anti nyontek dan anti

plagiat
a. Ya 4 Adanya aturan yang memberikan sanksi bagi
plagiarism dan nyontek di sekolah,
b. Tidak 1
11. Sekolah menerapkan budaya kerjasama antar

pimpinan, guru, dan karyawan sekolah
a. Ya 4 Bukti berupa: terbentuknya teamwork yang
berjalan secara rutin
b. Tidak 1
12. Sekolah melaksanakan kegiatan yang berkaitan
104
dengan Kepedulian pada masyarakat
a. ≥ 5 jenis kegiatan 4 Jelas sesuai di atas
b. 3 - 4 jenis kegiatan 3
c. 2 jenis kegiatan 2
d. 1 jenis kegiatan atau tidak ada 1
13. Keterlibatan guru dan karyawan dalam kegiatan

Muhammadiyah.
Sebanyak 75 % guru dan karyawan 4 Jelas sesuai di atas
a.
terlibat
Sebanyak 60-74 % guru dan karyawan 3

b.
terlibat
Sebanyak 50-59 % guru dan karyawan 2

c.
terlibat
d. < 50 % gruru dan karyawan terlibat 1
14. Sekolah melaksanakan kegiatan kerjasama dengan

alumni.
a. ≥ 5 jenis kegiatan 4 Jelas sesuai di atas
b. 3 - 4 jenis kegiatan 3
c. 2 jenis kegiatan 2
d. 1 jenis kegiatan atau tidak ada 1
15. Sekolah memiliki kepedulian dalam gerakan anti

rokok dan menjadikan sekolah kawasan anti rokok
b. Tidak 1

rokok dan menjadikan sekolah kawasan anti
NARKOBA
b. Tidak 1

Pornografi
b. Tidak 1

Kekerasan
b. Tidak 1
105
NETWORKING
19 Sekolah memiliki kerjasama dengan sekolah KETERANGAN BUKTI
muhammadiyah lain atau dengan sekolah yang WAKTU VISITASI
lebih maju.
a. Sekolah memiliki ≥ 5 kerjasama 4 Jelas sesuai di atas
b. Sekolah memiliki 3-4 kerjasama 3
c. Sekolah memiliki 2 kerjasama 2
d. Sekolah memiliki 1 kerjasama 1
20 Pimpinan sekolah memiliki komitmen dengan

Muhammadiyah dan kerjasama sekolah
Muhammadiyah Jawa Timur.
Kepala sekolah aktif mengikuti kegiatan 4 Jelas sesuai di atas
yang dilakukan Majelis Dikdasmen dan
a.
forum kerjasama sekolah
Muhammadiyah
kepala sekolah sering terlibat dalam 3

b. kegiatan Muhammadiyah dan kerjasama
sekolah Muhammadiyah
Kepala sekolah kurang aktif dalam 2

c. mengikuti kegiatan Majelis dikdasmen
Muhammadiyah
Kepala sekolah tidak pernah samasekali 1

d. mengikuti kegiatan Majelis Dikdasmen
Muhammadiyah
106

SMK-Muhammadiyah-Awards-2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMK-Muhammadiyah-Awards-2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-- School Competition --

Muhammadiyah Education Awards

NO. INDIKATOR-INDIKATOR NO. DESKRIPSI PEMENUHAN SKOR KETERANGAN BUKTI

Bukti-bukti dan rangkuman

E. Pencapaian Butir-butir Kompetensi Lulusan (Outcomes)

Lulusan terbanyak bekerja di ……. Jumlah lulusan terbanyak

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

G Kenaikan Kelas dan Kelulusan

Bukti-bukti dan rangkuman

H Prinsip-prinsip Pengembangan KTSP

9. KTSP dikembangkan dengan menerapkan prinsip- 9. Sekolah telah Bukti-bukti dapat

I PBKL, PBKG, PKH, Ekonomi Kreatif, Kewirausahaan

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

15 Program Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) a. Siswa melaksanakan

K Silabus dan RPP

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

Bukti-bukti dan rangkuman

INDIKATOR PENDIDIKAN DAN BUTIR KETERANGAN BUKTI

2. Dasar-dasar pengembangan silabus mapel di a. Terpenuhi 4 unsur 4 Jelas seperti di atas

2. Pelaporan kepengawasan pembelajaran a. Terpenuhi 4 4 Jelas seperti di atas

3. Tindak lanjut laporan kepengawasan a. Ya / Ada 4 Jelas seperti di atas

II. DOKUMEN FISIK:

2 Ketersediaan dokumen RPP sekolah semua mapel Jelas

3 Ketersediaan dokumen bahan ajar sekolah semua 4 Jelas

5 Ketersediaan dokumen administrasi penilaian hasil Jelas

6 Ketersediaan dokumen administrasi pengawasan Jelas

G. Kompetensi pedagogik sebagai agen pembelajaran

H. Kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran

I. Kompetensi sosial sebagai agen pembelajaran

J. Kompetensi profesional sebagai agen pembelajaran

K. Komitmen guru terhadap persyarikatan

a. Terpenuhi (100)% 4 Bukti berupa: Catatan

a. Statusnya negeri sebelum ada program

b. Statusnya swasta yang diakui/terdaftar sebelum

N. Komitmen guru terhadap persyarikatan

50. Kemampuan TIK kepala sekolah dalam tahun a. Ada 4 Jelas

a. Ing ngarso sung tulodo-ing madya mangun a. Terpenuhi 5-6 item 4

54. Kompetensi manajerial kepala sekolah dalam......... Jelas

a. Terpenuhi ≥ 5 jenis 4 Jelas

57. Kompetensi kewirausahaan kepala Jelas

a. Berani mengambil resiko a. Terpenuhi 5-6 item 4

S. Kompetensi supervisi, monitoring, dan evaluasi (SME)

3. TENAGA KEPENDIDIKAN LAINNYA

61. Kemampuan TIK kepala administrasi dalam program Jelas

62. Kesesuaian latar belakang pendidikan kepala a. Sesuai 4 Jelas

a. ≥ SLTA atau yang 4 Jelas

B. Tenaga perpustakaan Jelas

67. Keahlian kepala perpustakaan dengan bidang a. Sesuai 4 Jelas

a. ≥ SLTA atau yang 4 Jelas

71. Kemampuan TIK kepala laboran dalam program / Jelas

72. Keahlian kepala laboran dengan bidang tugasnya a. Sesuai 4 Jelas

74. Kemampuan TIK tenaga laboran dalam program / Jelas

D. Kecukupan tenaga layanan khusus

a. Terpenuhi (100)% 4 Jelas

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)

RAPBS 1 Sumber pendanaan: a. Terpenuhi 4 item 4 Jelas

11 Bidang evaluasi diri (sekolah) a. Terlaksana (100)% Jelas