Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KEGIATAN PELANTIKAN PENGURUS PERSI & MAKERSI DAERAH JAWA TENGAH, TALKSHOW
“PENAGANAN GAWAT DARURAT DI ERA JKN , BELAJAR DARI KASUS DEBORA”

Tanggal 7 Oktober 2017 di Amartapura Ballroom Hotel Grand Candi Semarang

A. PESERTA BEBAS BIAYA, 1 ORANG DIREKTUR RUMAH SAKIT:


Nama : dr. Rosik Budioro, Sp.PD FINASIM

B. TAMBAHAN 1 PESERTA DENGAN BIAYA Rp. 500.000,-


1. Nama :
2. Nama :

Instansi : RSU Bhakti Waluyo Pekalongan

Alamat : Jl.. Dr. Sutomo No.32 Pekalongan Jawa Tengah

Kontak : 0285 (423623) No.Hp.081575004465

Pembayaran Transfer, Rp.......................... Tanggal...............................

Pekalongan, 29 September 2017

(dr. Rosik Budioro, Sp.PD FINASIM)

Anda mungkin juga menyukai