PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP/PKM/PCB/165

DAFTAR No. Revisi : 1

TILIK
Tanggal : 2 Januari 2018
Terbit

Halaman : 1/3

Nama Petugas :

Jabatan :

Tanggal Pelaksana :

No Materi Daftar Tilik Ya Tidak

1. Apakah petugas memantauan lingkungan

fisik puskesmas dilakukan setiap satu bulan
sekali oleh petugas sanitarian?
2. Apakah petugas Bangunan Puskesmas harus
dilengkapi penangkal petir?

3. Apakah petugas Memantau keadaan lantai

apakah dalam kondisi baik,kedap air,
permukaan rata,tidak retak, tidak licin ,
bersih?

4. Apakah petugas Memantau keadaan dinding ,

apakah dalam kondisi baik , rata, bersih,
tidak lembab , mudah dibersihkan?

5. Apakah petugas Memantau keadaan atap ,

apakah dalam kondisi tidak bocor , tidak
menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
 6. Apakah petugas Memantau keadaan langit -
langit , apakah dalam kondisi mudah
dibersihkan , dicat dengan warna terang?

7. Apakah petugas Memantau keadaan pintu

dan jendela, apakah dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?

8. Apakah Petugas Memantau keadaan halaman,

apakah dalam kondisi baik ,bersih, tidak
becek, dan taman terpelihara dan rapi,
tersedia tempat penampungan sampah
sementara, saluran air hujan tidak
tersumbat, taman bersih dan indah,pagar
kuat ,bersih dan tidak rusak, tempat pakir
tertata rapi?

9. Apakah Petugas sanitarian mengisi cheklist

dan melaporkan hasil pemantauan
lingkungan fisik puskesmas kepada Kepala
Puskesmas?

JUMLAH

HASIL CR : (∑ YA / (∑ YA + ∑ TIDAK )) * 100 %

Standar Mutu Kepatuhan Petugas :

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%

b) Kurang patuh apabila nilai CR 20% -79%
c) Tidak patuh apabila niali CR < 20%

Rencana Tindak Lanjut

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............

Petugas Pelaksana
Penilai / observer
Program / Kegiatan

( )
....................................