PENGKAJIAN LANSIA

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 6

1. HILMA WAHIDATI
2. IFFAH HANIFAH
3. IHSAN NUR MAHMUDI
4. INDAH PUTRI SETYARINI
5. INDRAWAN
6. INTANIA FRANSISKA SHOLIHAH
7. IRA DWI PRATIWI
8. IRMA
9. IRMALITA WIGATI
10. JENY AYU RATRI SEMARA AGNI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional mempunyai
kesempatan paling besar untuk memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang
komprehensif dengan membantu klien memenuhi kebutuhan dasar yang holistik,
salah satunya dalam pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
Keperawatan gerontik secara holistik menggabungkan aspek pengetahuan
dan ketrampilan dari berbagai macam disiplin ilmu dalam mempertahankan
kondisi kesehatan fisik, mental, sosial, dan spiritual lansia. Hal ini diupayakan
untuk memfasilitasi lansia ke arah perkembangan kesehatan yang lebih optimum,
dengan pendekatan pada pemulihan kesehatan, memaksimalkan kualitas hidup
lansia baik dalam kondisi sehat, sakit maupun kelemahan serta memberikan rasa
aman, nyaman, terutama dalam menghadapi kematian.
Hal yang pertama perawat lakukan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada lansia adalah pengkajian. Menurut Potter & Perry, (2005),
pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien. Proses keperawatan ini mencakup dua langkah
yaitu pengumpulan data dari sumber primer (kliaen) dan sumber skunder
(keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa
keperawatan.
Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan,
masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai
dan gaya hidup yang dilakukan klien. Pengumpulan data harus berhubungan
dengan masalah kesehatan terutama dengan masalah kesehatan utama yang
dimiliki pasien, sehingga data yang didapatkan relevan dengan asuhan
keperawatan yang akan dijalankan pada pasien tersebut. Penggunaan format
pengkajian standarisasi dianjurkan, karena dapat memberikan tanggung gugat
minimal dari profesi keperawatan. Penggunaan format pun memastikan
pengkajian pada tingkat yang komprehensif (Potter & Perry, 2005).
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan pada lansia?
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia?
3. Bagaimana teknik pengkajian pada lansia?

C. Tujuan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia, agar memahami
pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia, untuk mengetahui apa saja yang
perlu dikaji dalam asuhan keperawatan lansia, dan mengaplikasikan teknik hasil
pengkajian dalam asuhan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1. Pengertian Asuhan Keperawatan
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang
langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,
dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan
(DPP PPNI, 1999).

2. Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

a. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.
b. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life
support)
c. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat
d. Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal.

3. Fokus Keperawatan Lanjut Usia

a. Peningkatan kesehatan(health promotion)
b. Pencegahan penyakit (preventif)
c. Mengoptimalkan fungsi mental
d. Mengatasi gangguan kesehatan yang umum

4. Pendekatan Perawatan Lanjut Usia

a. Komponen pendekatan fisik
Pernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu
berjalan , tidur, menjaga sikap, duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat,
personal hygiene, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu
badan, melindungi kulit dan kecelakaa
 b. Pendekatan psikis memegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan
service.
c. Pendekatan sosial diskusi, tukar pikiran,dan bercerita
d. Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannya
dengan Tuhan atau agama yang dianutnya dalam keadaan sakit atau
mendeteksi kematian.

B. Pengertian Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan professional harus
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses
pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis
keperawatan.
1. Tujuan pengkajian
a. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
b. Melengkapi dasar rencana perawatan individu
c. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien
d. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

2. Prinsip Pengkajian
a. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
b. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu
c. Membantu menghindarkan bentuk dan pandangan klien
d. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

C. Teknik Pengkajian pada Lansia

1. Pengkajian Dasar
Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat
mendasar pada proses menua yang meliputi seluruh organ tubuh, dalam
melakukan pengkajian, perawat melakukan pertimbangan khusus. Pengkajian
harus di lakukan terhadap fungsi semua sistem, status gizi, dan aspek
psikososialnya.
a. Temperatur/suhu tubuh
1) Mungkin (hipotermia) ± 35̊C
2) Lebih teliti di periksa di sublingual
b. Denyut nadi
1) Kecepatan, irama, volume.
2) Apikal, radial, pedal
c. Respirasi ( pernapasan)
1) Kecepatan, irama, dan kedalaman
2) Pernafasan tidak teratur
d. Tekanan darah
1) Saat berbaring, duduk, berdiri
2) Hipotensi akibat posisi tubuh
e. Berat badan perlahan hilang pada beberapa tahun terakhir
f. Tingkat orientasi
g. Memori ( ingatan )
h. Pola tidur
i. Penyesuaian psikososial
j. Sistem persyarafan
1) Kesimetrisan raut wajah
2) Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak
Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
3) Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
4) Pupil : kesamaan, dilatasi
5) Ketajaman penglihatan menurun karena menua: Jangan di uji di depan
jendela, gunakan gambar atau tangan dan cek kondisi kacamata
k. Gangguan sensori
l. Ketajaman pendengaran : Apakah menggunakan alat bantu dengar.
Tinnitus, serumen telinga bagian luar jangan di bersihkan.
m. Adanya rasa sakit atau nyeri.
 n. Sistem kardiovaskular : Sirkulari perifer warna, dan kehangatan,
auskultasi denytut nadi apical, periksa adanya
pembengkakan vena jugularis, pusing, sakit/nyeri, edema.
o. Sistem Gastrointestinal : status Gizi, asupan Diet, anoreksia, tidak dapat
mencerna, mual, muntah, status Gizi, keadaan gigi, rahang, dan rongga
mulut, auskultasi bising usus, palpasi, apakah perut kembung, ada
pelebaran kolon, apakah ada konstipasi (sembelit), diare, inkontinensia
alvi.
p. Sistem Genitourinaria : Urine (warna dan bau), distensi kandung kemih,
inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil), frekuensi,
tekanan, atau desakan, pemasukan dan pengeluaran cairan dan disur.
q. Sistem Reproduksi : Kurang minat melakukan seks, adanya disfungsi
seksual, gangguan ereksi, dorongan/daya seks menurun, hilangnya
kekuatan dai gairah seksualitas, adanya kecacatan sosial yang mengarah
ke aktivitas seksual.
r. Sistem Integumen : Temperatur, tingkat kelembapan, keutuhan kulit:
luka, luka terbuka, robekan , Turgor, Perubahan pigmen, adanya jaringan
parut, keadaan kuku, keadaan rambut, adanya gangguan umum.
s. Sistem Muskuloskeletal : Kontraktur ( atrofi otot , tendon mengecil,
ketidak adekuatan gerakan sendi ), tingkat mobilisasi ( ambulasi dengan
atau tanpa bantuan peralatan, keterbatasan gerak, kekuatan otot,
kemampuan melangkah atau berjalan ), gerakan sendi, paralisis, kifosis.
t. Psikososial : Menunjukkan tanda meningkatnya ketergantungan, fokus
pada diri bertambah, memperlihatkan semakin sempitnya perhatian,
membutuhkan bukti nyata rasa kasih sayang yang berlebihan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Saat klien memasuki ruangan, perhatian penampilan umum, postur,
dan cara berjalan. Saat menjabat tangan perhatikan genggaman, mobilitas,
kontak mata, bicara, pola pernapasan, warna kulit, dan pakaian. Observasi
 cepat dan hati-hati menunjukan integritas sistem neurologis dan
muskuloskeletal, sistem mental dan emosional, serta minat dan
kemampuan untuk perawatan mandiri.
Inspeksi berlanjut melalui wawancara dan pengkajian fisik dengan
berpedoman pada hal-hal berikut ini.
1) Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran,
tekstur, dan mobilitas.
2) Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan
tubuh.
3) Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh
sebaliknya.
4) Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.
5) Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver
untuk memperoleh data kemampuan fungsional.
Deteksi terhadap bau adalah bagian dari inspeksi. Bau badan tidak
sedap dapat terjadi akibat higiene yang buruk dan penyakit. Bau parfum
yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman. Perawat waspada
terhadap bahaya keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi gas/rokok.
Tabel 1 Pengkajian umum pada inspeksi.
Langkah Temuan Norma/Variasi Individu/Penyimpangan
Inspeksi klien dan Manuver dengan aman dan bertujuan dalam
cara klien lingkungan.
menyesuaikan Penyimpangan :
lingkungan saat Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan
masuk ruangan. gerakan agresif.
Perkenalan diri dan Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai
jabat tangan. dengan percakapan, memperkenalkan diri, dan
menjulurkan tangan.
Penyimpangan :
Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari
 berjabat tangan, tidak menyambut pemeriksaan dengan
ekspresi wajah bicara, atau menjabat tangan.
Posisi diri pada Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima
setinggi mata dengan komunikasi dengan anggukan, komentar pendek,
klien dan jelaskan anjukan pernyataan klarifikasi.
tujuan pertemuan. Penyimpangan :
Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan,
takut, mudah terlihat perhatiannya.
Observasi kulit Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-
(terutama wajah), abuan, kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan
rambut, kecepatan dan koordinasi, penggunaan alat bantu ambulasi,
dan kebebasan langkah kaku dan kecil dengan postur terhenti.
gerakan tubuh untuk Penyimpangan :
mendapatkan Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala atau
petunjuk terhadap tubuh, penipisan rambut berlebihan, hirsutisme, kaki
perkiraan penampilan diseret timpang, tremor, kontraktur, gerakan asimetris,
usia. postur kaku.
Inspeksi Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia,
perkembangan tubuh. ukuran dan bentuk tubuh simetris. Sedikit deformitas
sudut siku, pergelangan tangan, jari tangan, leher, otot
dan tendon lebih menonjol. Redistribusi lemak dari
ekstermitas ke tubuh.
Penyimpangan :
Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk
tubuh asimetris, penggunaan otot berlebihan,
penurunan otot, kegemukan atau penampilan kaheksia.

Perhatikan cara Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek, mungkin

berdandan atau dangkal, dan rapuh. Pakaian bersih dan tepat, tidak
hygiene. bau.
 Penyimpangan :
Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar,
pakaian kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam
kombinasi, bau badan tidak sedap, napas bau busuk,
bau seperti ammonia.
Observasi ekspresi Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh
wajah. pikiran. Ekspresi relatif tepat terhadap percakapan.
Gambar wajah simetris.
Penyimpangan :
Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku,
lingkaran gelap di sekitar mata, menyembunyikan
mulut di belakang tangan bila bicara dan tersenyum
(tegang, takut) merintih (nyeri), pucat, berkeringat,
atau menangis, gambaran asimetris sebagai bukti
paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.
Perhatikan bicara : Mengikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan.
a. Pemahaman Penyimpangan :
Kesulitan berespon terhadap pertanyaan dan instruksi,
pemakaian kata terlalu banyak dan kecendrungan
terhadap ide, mengelak berulang kali.
b. Artikulasi Mengucapkan dengan jelas. Langkah sedang
menyeluruh dengan variasi topic yang tepat.
Penyimpangan :
Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman
cetusan cepat, ragu, gagap, pengulangan, atau lambat,
bicara monoton.
Perhatian status Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu.
mental : Penyimpangan :
a. Orientasi Tidak mampu memberikan data biografi akurat (nama,
alamat, tanggal lahir), tidak mampu mengidentifikasi
 tahun musi, tanggal.
(catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal,
tentukan petunjuk yang secara normal ada apa pada
lingkungan klien untuk orientasi).
b. Perhatian dan Menyebutkan riwayat dengan jelas, logis dan
Konsentrasi menjawab pertanyaan dengan langsung tanpa
penyimpangan dari subjek.
(catatan : peningkatan normal).
Penyimpangan :
Penurunan/perlambatan berpikir (depresi),
menyimpang dari subjek, respon tidak relevan,
terfragmentasi, inkoheren, proses pikir tidak logis
(delirium) penurunan perhatian (kelelahan, ansietas,
berhubungan dengan obat),
c. Penilaian Respon menunjukan kemampuan mengatur diri,
interpersonal, dan aspek social dari hidup selama
wawancara.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan
reaksi yang tepat.
d. Memori Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu.
(catatan : pewawancara harus mempunyai akses untuk
jawaban yang benar dari sumber lain).
Penyimpangan :

Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah

beberapa menit sampai beberapa jam, ragu-ragu.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.
e. Isi dan proses piker Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan riwayat
 dengan jelas, berurutan, dan logis.
Penyimpangan :
Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis,
ide yang meloncat-loncat (flight of ideas).
f. Alam perasaan dan Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama
afek wawancara, ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek
sesuai dengan subjek yang didiskusikan.
Penyimpangan :
Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar, atau
afek tidak tepat.

b. Palpasi
Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman,
dan gerakan dibedakan dengan bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung
jari paling sensitive untuk menyentuh, dengan sensitivitas yang ditingkatkan
menggunakan gerakan sedikit memutar. Telapak tangan dan permukaan
dorsal digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan suhu.
Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk kenyamanaan
klien. Posisi klien relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area yang
diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi terakhir.
Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan
kontinu dan berat jari tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi
pada awalnya. Palpasi dalam untuk memeriksa isi abdomen, tekanan yang
berlebilhan akan menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan ujung
jari saat susunan jari pertama melakukan palpasi. Teknik bimanual dengan
kedua tangan untuk menekan organmasa antara ujung jari untuk mengkaji
ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik palpasi yang digunakan
untuk mengevalusi konsistensi organ atau tegangan cairan dengan gerakan
ujung jari yang kuat mengetuk. Tekanan digunakan dengan ujung jari,
sementara ujung jari pendeteksi mengkaji kekuatan.
 1) Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam,
panas/dingin, dan nyeri tekan
2) Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi
yang jelas serta dekat untuk pemahaman adekuat.
3) Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi
kartilago dan ligament. Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri
dan melelahkan saat palpasi.
4) Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan
peningkatan keriput.
5) Penebalan dinding arteri dan penurunan elastisitas mengakibatkan
penurunan nadi pada palpasi.

c. Perkusi
Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar.
Perkusi terdiri atas ketukan tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang
bunyi lanjut. Gelombang bunyi terdengar seperti nada perkusi, perkusi
mengkaji adanya udara, cairan serta materi padat dan struktur dasar. Metode
perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara langsung dengan
satu/dua jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering digunakan dan
paling umum. Teknik ini dilakukan dengan menempatkan falang distal dari jari
tengah (pleksimeter) tangan nondominan mendatar terhadap area yang
deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target pukulan
adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal pada
persendian tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan
tangan. Pukulan harus tajam dan cepat, tarik kembali pergelangan dengan
cepat. Kuku jari harus pendek.
Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik
dan nada yang dihasilkan, dari yang paling keras sampai yang paling lembut.
Karena sensasi taktil tumpul pada lansia, palpasi dalam penting untuk
mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.
 Tabel 2 Bunyi dan sipat perkusi
Intentitas Variasi
Bunyi Contoh
atau Tinggi nada Berhubungan
perkusi Lokasi
kualitas Dengan usia
Timpani Keras, seperti Kualitas Gelembung Bunyi
darm. musik tinggi. udara gaster, Bervariasi
usus. tergantung isi
usus (pekak
sampai datar).
Hiperesonan Keras, Sangat Emfisiema Hiperesonan
booming rendah. paru. pada klien
yang sangat
kurus, lansia.

Resonan Keras, gaung. Rendah. Paru normal.

Pekak Sedang, Tinggi. Hepar.

seperti
gedebuk.

Datar Lembut Tinggi. Paha.

pekak.

d. Auskultasi
Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
organ dan jaringan tubuh. Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantung paru,
leher, dan abdomen. Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas,
kualitas, dan durasi. Tinggi nada adalah ukuran gelombang per detik, makin
banyak gelombang maka akan menghasilkan frekuensi dan tinggi nada lebih
tinggi. Intentitas adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan
dan direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas
adalah sifat bunyi yang ditentukan oleh nada, yang membedakan bunyi tertentu
dari bunyi lainnya yang memiliki tinggi nada dan intentitas yang sama. Durasi
adalah ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir. Auskultasi membutuhkan
lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk mengidentifikasi bunyi akurat
serta karakteristik.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia (DPP PPNI, 1999)
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan
yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar
keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
2. Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
a. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.
b. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life
support).
c. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang
tepat.
d. Mempertahankan / memelihara kemandirian secara maksimal.
3. Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesional
harus menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah
proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama
pada proses keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan
menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian yaitu :
a. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
b. Melengkapin dasar rencana perawatan individu
c. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien
d. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab
Keterampilan pengkajian Fisik ada 4 diantaranya adalah Inspeksi,
Palpasi, Perkusi,Auskultasi.
 Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien lansia yaitu :
1) Pengkajian Fungsional
2) Pengkajian Status Mental Gerontik
3) Pengkajian Keseimbangan

B. Saran
Kita sebagai mahasiswa keperawatan sebaiknya mempelajari mengenai
pengkajian gerontik karena saat kita akan melakukan asuhan keperawatan
gerontik maka kita harus mengetahui cara pengkajian pada pasien lanjut usia.
 DAFTAR PUSTAKA

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Nuha
Medika
Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6.
Jakarta : EGC
Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC
Maryam Siti, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta ; Salemba
Medika.
Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC
Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika
Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian
Nama Mahasiswa

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Diagnose Medis

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama
Alamat
No.telf
Hubungan dg klien

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3 generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama
Umur
Penyebab kematian

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan
Jml penghasilan / bulan
Kecukupan pendapatan

6. Aktivitas Rekreasi
Hoby
Bepergian/ wisata
Keanggotaan Organisasi
Lain-lain
B. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat – sakit
2. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yg tdk disukai
Alergi makanan
Pantangan makanan
Keluhan yg berhubungan dg makanan
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu
Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai pencahar
b) Buang Air kecil (BAK)
Frekuensi & waktu
Kebiasaan BAK malam hari
Keluhan BAK
4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi
Waktu
Pemakaian sabun
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi
Menggunakan pasta gigi
c) Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo (ya/tdk)
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku
Mencuci tangan dg sabun
5. Istirahat & Tidur
Lama tidur malam brapa jam
Terbanguntidur malam brapa jam
Tidur siang brapa jam
Keluhan tidur

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga
Lihat TV
Berkebun/ memasak
Lain-lain
 7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian)
Merokok (ya/tdk)
Berapa banyak
Minuman keras (ya/ tdk)
Ketergantungan Obat (ya/
tdk)
Lain-lain
8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)
No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1
2
3
4
5
6
7

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama

Gejala yg dirasakan

Factor pencetus

Timbul keluhan secara Mendadak/ bertahap/ lain-lain:

Waktu timbulnya keluhan

Upaya mengatasi penyakit Pegi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/ perawat/
lain-lain:
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yg pernah diderita
Mulainya kapan
Pengobatan & tindakan medis
Riwayat alergi Obat/ makanan/ debu/ dll:
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Riwayat pemakaian obat
3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)
1). Keadaan umum
Tanda vital
Kesadaran
Tinggi Badan/ B.Badan
2). Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut, gigi,bibir
telinga
3). Leher :
4). Dada/ thorak
Dada
Paru-paru
5). Abdomen :
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) :

7). Neurologis
8). Kulit
9). Ekstremitas atas
10). Ekstremitas Bawah

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis
2. Fungsi kongnitif
3. Status fungsional
4. Dukungan keluarga

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan
ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi &
WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumberair dg WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
10. Penataan halaman
11. Privasi
12. Resiko injuri

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia)

G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial
Lansia)
I. Riwayat terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis
2. Laboratirium
3. Rontgen
Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
A Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pd mata
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam
hari
7 Sesak nafas
8 Berdahak (sputum)
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
10 Capat lelah
11 Nyeri dada
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah
13 Nyeri ulu hati
14 Makan &minum banyak /berlebih
15 Perubahan BAB (diare, sembelit)
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan
17 Nyeri pinggang / tulang belakang
18 Nyeri persendian/ bengkak
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan
20 Kehilanagn rasa
21 Gemetar/ tremor
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak
24 Sering BAK malam hari
25 Ngompol
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat
B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan
daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang
2 Tahun berapa sekarang
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir
4 Berapa umur Bp/ibu
5 Dimana alamat Bp/Ibu
6 Berapa Jml anggota keluarga
yg tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga
yg tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun
berapa
9 Siapa nama presiden RI
sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR

Analisis Hasil :
Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Deteksi kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 1
Musim apa sekarang 1
1
Tanggal berapa sekarang 1
Bulan apa sekarang 1
Hari apa sekarang 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita 1
Apa nama propinsi kita 1
Apa nama kota kita 1
Apa nama kecamatan kita 1
Apa nama desa kita 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
 objek 1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 1
Piring nilai : 1 1
Sendok nilai : 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 1
93-7 1
86-7 1
79-7 1
72-7 1
Atau mengeja terbalik
“WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok 1
piring 1
sendok 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1
Buku nilai : 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata- 1
kata pemeriksa: namun, tanpa,
apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1
lipatlah kertas menjadi 2 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini
 Total skor 30

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan

aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang
lain. Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan
(artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan
pakaian
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan
sendiri)
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis,
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk
 kepentingan penggunaan uang, aktifitasan social yg
dilakukan & kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan
hoby)
Jumlah nilai mandiri

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional:

Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang
berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dalam hal (makan, kontinen
BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).
Indeks Keterangan
kemandirian
A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak), berpindah,
kekamar kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1
fungsi tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kcil, berpindah, & 1 fungsi tambahanketergantungan pd
ke6 fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan
sbg C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,

kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada
kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya, jika klien menolak untuk
melakukan sesuatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun klien
sebenarnya mampu.
No Jenis kegiatan Keterangan
1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/
ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi,
 tidak melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral
(NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

N Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai
o
1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas Tidak
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak
4 Sering merasa bosan Tidak
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi Tidak
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya Tidak
ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya
16 Sering merasa merana Tidak
17 Merasa kurang bahagia Tidak
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak
25 Sering merasa ingin menangis Tidak
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak
27 Menikmati tidur Ya
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak
29 Mudah mengambil keputusan Ya
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya
Jumlah Item yg terganggu
Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat
5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dlm 3 bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar 30
(kursi,meja)
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang Tidak 0
infus Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed 0
rest/ immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi Tidak 0
dirinya
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala

Keterangan:
Nilai
Tingkat resiko Tindakan
MFS
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi

6. Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
 Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit 2
perasaan pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan 8 – 15 : depresi ringan >16 : depresi berat
7. APGAR Keluarga

N0 FUNGSI URAIAN SKORE

Selalu Kadang2 Tdk
(2) (1) pernah
(0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt
kembali pd keluarga /teman-
teman saya utk membantu pd
waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman-
teman saya membicarakan
sesuatu dg saya dan
mengungkapkan masalah pd
saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/
temen-teman saya, menerima &
mendukung keininan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/
teman-teman saya,
mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya seperti
: marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/
temen-temen saya, dpt
menyediakan waktu bersama-
sama
Nilai Total