Pertanyaan Essai

Nama pasien : (inisail)

Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Riwayat penyakit dahulu

Pernah dirawat : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat penyakit kronik dan menular : 1. Ya 2. Tidak 3. Jenis …..
Apakah ada riwayat keluarga yang menderita kanker : 1. Ada 2. Tidak
Apakah sudah pernah hamil : 1. Pernah 2. Belum
Jika pernah, sudah melahirkan berapa kali : 1. Kurang dari 3 kali 2. Lebih dari 3 kali
Diusia berapa pertama kali melahirkan : 1. Kurang dari 21 tahun 2. Lebih dari 21 tahun

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Minum alcohol : 1. Ya 2.Tidak
Merokok : 1. Ya 2. Tidak
Konsumsi obat kontrasepsi : 1. Iya 2. Tidak
Konsumsi obat lain : 1. Ya 2. Tidak 3. Keterangan
Olahraga 1.Ya 2. Tidak
Apakah mempunyai pasangan 1.ya 2. Tidak
Apakah sering berganti – ganti pasangan dalam hal hubungan seks : 1. Ya 2. Tidak
Apakah sering mengkonsumsi makanan cepat saji : 1. Sering 2. Jarang

KANKER SERVIK
Keluhan utama
Perdarahan saat menstruasi
1. Banyak (lebih dari 4 pembalut/hari) 2. Sedikit (kurang dari 4 pembalut/hari)
Apakah ada perdarahan diantara siklus menstruasi (diluar masa menstruasi)
1. Ada 2. Tidak
Jika ada perdarahan diantara siklus menstruasi, berapa banyak perdarahan yang terjadi
1. Lebih dari 3 kali 2. Kurang dari 3 kali
Apakah setelah berhubungan intim terjadi perdarahan
1. Iya 2. Tidak
Apakah timbul rasa sakit setiap berhubungan seksual
1. Iya 2. Tidak
Jika anda sudah menopause (tidak mengalami menstruasi karena sudah tua), apakah mengami
perdarahan
1. Iya 2. Tidak
Apakah keluar cairan yang tidak sedap dari vagina
1. Iya 2. Tidak
Apakah cairan yang keluar bercampur darah
1. Iya 2. Tidak
Apakah mengalami kesulitan dalam berkemih
1. Iya 2. Tidak
Apakah terdapat darah saat buang air kecil atau buang air besar
1. Iya 2. Tidak
Apakah terjadi nyeri saat buang air kecil
1. Iya 2.tidak
Apakah terjadi nyeri didaerah sekitar panggul
1. Iya 2. Tidak

Gejala lain
Diare (Buang air besar dengan freskuensi yang tinggi, sulit untuk ditahan, dan feses yang encer
dan lembek)
1. Iya 2. Tidak
Mual dan mutah
1. Iya, sering 2. Iya, kadang – kadang 3. Tidak
Kehilangan selera makan
 1. Iya 2. Tidak
Apakah terjadi penurunan berat badan
1. Iya 2. Tidak
Apakah terjadi pembengkakan pada daerah kaki
1. Iya 2. Tidak

Pertanyaan tambahan
Dari pertanyaan diatas keluhan apakah yang belum disampaikan
(Pertanyaan)

Diagnoasa :
Kanker serviks
Saran :
Segera periksakan ke dokter atau unit pelayanan kesehatan agar segera mendapatkan pertolongan
lebih lanjut.