Nomor

Revisi ke
Berlaku tanggal

PEDOMAN
REKAM MEDIS PUSKESMAS

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Purwosari

Sumartana, SKM
NIP!"#$%&'$!""%%&!%%(

DINAS KESE)A*AN K ABUPA*EN +UNUN+KIDU

PUSKESMAS PUR-OSARI
-IDORO +IRIPUR-O PUR-OSARI +UNUN+KIDU
BAB I
 PENDA)UUAN

Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan terhadap pasien. Ketentuan rekam medis ditetapkan dalam Permenkes RI No.
749aMen.KesPer!II"9#9 tentang Rekam Medis.
Keberadaan rekam medis sangat diperlukan dalam setiap sarana pelayanan kesehatan,
baik ditin$au dari segi pelaksanaan praktik pelayanan kesehatan maupun aspek hukum.
%idak tersedianya &asilitas rekam medis masih ter$adi di beberapa tempat pelayanan
kesehatan. 'al ini menimbulkan permasalahan tersendiri, khususnya apabila ter$adi tuntutan
hukum yang berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan.
Praktik pelaksanaan pelayanan kesehatan memerlukan beberapa pihak yang terlibat

meliputi seluruh tenaga kesehatan. Keberadaan rekam medis dalam setiap sarana pelayanan
kesehatan dapat ditin$au dari aspek disiplin administrasi dan aspek hukum, sekaligus
meletakkan tanggung $a(ab tertentu atas pelanggarannya.
Keterlibatan beberapa pihak dalam pelayanan kesehatan menimbulkan permasalahan
tersendiri, khususnya berhubungan dengan pertanggung $a(aban menurut hukum. Rekam
medik merupakan salah satu sumber in&ormasi sekaligus sarana in&ormasi komunikasi yang
dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak)pihak
terkait lain untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebi$akan tata laksana atau
pengelolaan atau tindakan medik. Kegunaan RM yaitu aspek administrasi, aspek medis,
aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, aspek dokumentasi.
 BAB II
RUAN+ IN+KUP

A .ungsi
*ungsi rekam medik
". Membentuk basis data historik
+. Menun$ang komunikasi antar pro&ider kesehatan
. Mengantisipasi masalah kesehatan yang akan datang.
4. Pencatatan tindakan pre&enti& standar
-. Mengidenti&ikasi penyimpangan dari tren yang diharapkan
. /ebagai dokumen legal
7. Menun$ang penelitian klinik

B *u/uan
%u$uan rekam medik adalah untuk tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. %anpa didukung dengan sistem pengelolaan
rekam medik yang benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

0 Man1aat
Rekam medik merupakan salah satu sumber in&ormasi sekaligus sarana
in&ormasi komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi
pelayanan kesehatan dan pihak)pihak terkait lain0 klinisi management R/1, asuransi
dan sebagainya 2 untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebi$akan tata laksana
atau pengelolaan atau tindakan medik. Rekam medik antara lain berman&aat sebagai3
". okumen bagi penderita yang memu at ri(aya t per$alanan penyakit, terapi oba t
maupun non obat dan semua seluk belunya.
+. /arana komunikasi antara para petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan
atau pera(atan penderita.
. /umber in&ormasi untuk lan$utan atau kesinambungan pelayanan atau pera(atan
penderita yang sering masuk ke R/1 bersangkutan.
4. Penyedia data bagi pihak ke  yang berkepentingan dengan penderita, sepe rti
asuransi, pengacara, instansi penanggung biaya.
-. Penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus)kasus tertentu.
D Kegunaan Rekam Me2ik
Kegunaan rekam medik antara lain 3
". 5spek administrasi
/uatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan (e(enang dan tanggung $a(ab sebagai tenaga
medis dan pera(at dalam mencapai tu$uan pelayanan kesehatan.
+. 5spek medis
6atatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pera(atan atau
pengobatan yang harus diberikan kepada pasien.
. 5spek hukum
Menyangut masalah adanya $aminan kepastian huum berdasarkan keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda buti untuk
menegakkan keadilan.

4. 5spek keuangan
Isi rekam medis dapat di$adikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. %anpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggung$a(abkan.
-. 5spek penelitian
erkas rekam medik mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
atau in&ormasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
. 5spek pendidikan
erkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
tentang data atau in&ormasi tentang kron ologis tentang pelayan an medik dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7. 5spek dokumentasi
Isi rekam medis men$adi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan harus
dipakai sebagai bahan pertanggung$a(aban dan laporan sarana kesehatan.

E Aspek )ukum Rekam Me2ik

5da beberapa aspek hukum dalam Rekam Medik yaitu 3
". Nama dan tanda %angan
Pasal - P8RM8NK8/ tentang Rekam Medik menyatakan bah(a setiap
pencatatan ke dalam Rekam Medik harus dibubuhi nama dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan:. Pembubuhan nama dan
 tanda tangan ini perlu diperhatikan, karena setiap petugas yang mencantumkan
nama dan tanda tangan pada rekam mediktersebut bertanggung $a(ab penuh atas
isi rekam medik yang ditandatangani. 5pabila ada kekeliruan atau pemalsuan isi
rekam medik, maka penanggung $a(ab utama adalah petugas yang
menandatangani rekam medik tersebut, terutama dalam menghadapi gugatan atau
tuntutan dari penderita yang merasa dirugikan.
+. Pembetulan dan Penghapusan Rekam Medik
Pasal  P8RM8NK8/ tentang Rekam Medik menyebutkan bah(a3
a. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tuli san yang sal ah dan diber i
para& oleh petugas yang bersangkutan
b. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Peraturan mengenai pembetulan kesalahan dan larangan penghapusan tulisan
pada rekam medik mengandung tanggung $a(ab hukum. ;leh karena itu yang

berhak memberikan para& pada pembetulan rekam medik hanyalah petugas yang
bersangkutan. /edangkan penghapusan dalam bentuk dan cara apapun tidak
diperkenankan, karena dikha(atirkan ada tuduhan dari pihak penderita bah(a ada
hal < hal yang disembunyikan untuk menutupi &akta yang sebenarnya.
. KerahasiaanRekam Medik
'al < hal yang bersangkutan dengan kerahasiaan rekam medik diatur dalam pasal
"" dan pasal "+ P8RM8NK8/ tentang Rekam Medik. Rekam medik merupakan
berkas yang (a$ib di$aga kerahasiaannya. alam pasal "+ disebutkan bah(a3
a. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan olehdokter yang mera(at
pasien dengan i$in tertulis pasien
b. Pimpinan sarana kesehatan dapat memaparkan isi rekam medik tanpa i$in
pasien berdasarkan peraturan perundang < undangan yang berlaku.
/i&at kerahasiaan rekam medik ini sangat perlu untuk diperhatikan, karena ada
sangkut paut dengan hak penderita. 5pabila isi rekam medik dipaparkan tanpa i$in
tertentu, maka penderita yang merasa dirugikan karena pemaparan isi rekam
medik itu dapat menuntut berdasarkan pasal ++ K1' Pidana, atau menggugat
yang bersalah berdasarkan pasal "- K1'Perdata.
4. %anggung $a(ab Pimpinan%erhadap Rekam Medik
Mengenai tanggung $a(ab pimpinan sarana pelayanan kesehatan terhadap Rekam
Medik inidiatur dalam pasal "- P8RM8NK8/ yang menyebutkan bah(a
pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung $a(ab atas 3
a. 'ilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medik
b. Penggunaan oleh orang  badan yang berhak
Menurut Joint Commission on Accredititation of Hospital (JCAH), tahun "9#4
dikatakan bah(a 5dalah tanggung $a(ab masing < masing dokter dan sta&
rumah sakit untuk mengusahakan agar pencatatan rekam medik pasien dilengkapi
dalam $angka (aktu yang ditentukan sesudah pasien keluar dari rumah sakit:.
agian Rekam medik biasanya didelegasikan tanggung $a(ab untuk
mengusahakan agar rekam medik itu dilengkapi di dalam $angka (aktu yang
ditentukan oleh rumah sakit, mengumpulkan dan menyimpannya dengan baik.
agian ini harus menentukan prosedur untuk memberitahukan para dokter apabila
rekam mediknya tidak lengkap dan mengadakan &ollo()up apabila dokternya
tidak menghiraukannya.
 BAB III
*A*A AKSANA

A Alur Pela3anan Rekam Me2ik

". Registrasi pasien
a. Ra(at $alan
b. Ra(at darurat
c. Ra(at inap
+. Penyediaan berkas RM
. Pelayanan dokter dan tenaga kesehatan lainnya
4. Pengolahan berkas rekam medik dan penyimpanan berkas
a. /entralisasi
b. esentralisasi

-. Pengumpulan dan pengolahan data

a. erkas rekam medik
b. /ensus harian ra(at inapra(at $alan
c. =aporan (abah
. Pelaporan dan penyediaan data in&ormasi
a. =aporan rutin internekstern
b. =aporan kasus intern
c. /KM  >et R
d. Penelitian  audit klinik
B Isi Rekam Me2ik
Menurut P8RM8NK8/ +9+??# isi rekam medik yaitu 3
". Ra(at $alan 3
a. Identitas pasien,
b. %anggal @ (aktu,
c. 5namnesis,
d. iagnosis,
e. Rencana pelaksanaan,
&. %indakan  pen gobatan,
g. Pelayanan lain,
h. ;dontogram
i. Persetu$uan tindakan.
+. Ra(at inap
a. Identitas,
b. %anggal @ (aktu
c. 5namnesis
 d. 'asil pemeriksaan &isik penun$ang medik
e. iagnosis,
&. Rencana pelaksanaan
g. %indakan  pengobatan,
h. Persetu$uan tindakan medis,
i. 6atatan obserAasi klinis dan hasil pengobatan,
$. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan
l. Pelayanan lain
m. ;dontogram 0gigi2
. Ba(at darurat
a. Identitas,
b. Kondisi saat tiba
c. Id pengantar
d. %anggal @ (aktu
e. 5namnesis
&. 'asil pemeriksaan &isik penun$ang medik
g. iagnosis,
h. %indakan  pengobatan
i. Ringkasan kondisi seb keluar ugd
$. Nama dan tanda tangan
k. /arana transport
l. Pelayanan lain
 BAB I4
DOKUMEN*ASI

A Sistem Rekam Me2is

". /istem Penamaan
Nama pasien merupakan identitas yang dituliskan dalam rekam medis.

a.
b. Nama sendiri, keluarga
nama marga
c. Nama pemandian
d. Belar
e. /tatus perka(inan
&. ayi baru lahir
+. /istem Penomoran
1ntuk identi&ikasi di saryankes pasien diberikan nomor rekam medis.
erikut adalah bbrp cara penomoran3
a. /erial numbering
setiap kali datang diberi nomor baru
b. /erial numbering unit
/etiap kali datang diberi nomor baru, berkas RM lama digabung ke nomorbaru
c. 1nit numbering
Pasien hanya diberi " nomor untuk semua pelayanan di saryankes
. /istem Penyimpanan
a. /traight numeric &iling
iurutkan sesuai nomor urut rekam medis
6ontoh 3

b. %erminal digit &iling

"2 Nomor pasien dibagi  bag
+2 + digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan
2 ikelompokkan men$adi "?? nomor 0?? < 99 2
46 – 45
6ontoh 3
– 24

46 – 45
– 26

46 – 45 46 – 45

– 27 – 24

46 – 45 47 – 45
 –
46 – 45 48 – 45

– 29 – 24
c. Midle digit &iling
"2 Nomor pasien dibagi  bag
46 +2– +45 49 – 45
digit terakhir dipakai sebagai acuan pengelompokan
2 ikelompokkan men$adi "?? nomor 0?? < 99 2
– 30 – 24
6ontoh 3
46 – 45 50 – 45

– 31 – 24

51 – 45
B *empat Pen3impanan
". /entralisasi – 24
RM pasien ra(at $alan, ra(at inap @ ga(at darurat disimpan dalam " lokasi unit
ker$a RM 52 – 45
a. uplikasi
b. 5lat dan ruang – 24
c. =ebih mudah dikontrol 46 – 45 – 96

+. esentralisasi 46 – 45 – 97

RM ra(at inap disimpan di unit ker$a RM, sedangkan RM ra(at inap dan ga(at 46 – 45 – 98

46 – 45 – 99
darurat disimpan di lokasi pelayanan
46 – 46 – 00
a. uplikasi C
46 – 46 – 01
b. 5lat dan ruang C
46 – 46 – 02
c. =ebih sulit dikontrol

0 Kepemilikan
Menurut P8RM8NK8/ +9 %' +??# tentang rekam medis pasal "+ yaitu
". Isi rekam med is à dalam bentuk ringkasan rekam medis
+. Ringkasan rekam med is dapat dib erikan, dicatat, dico py oleh pasi en atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetu$uan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak

D Pen3impanan
Menurut P8RM8NK8/ +9 %' +??# tentang rekam medis pasal # yaitu
Rekam medis pasien ra(at inap di rumah sakit (a$ib disimpan sekurang)kurangnya
untuk $angka (aktu - tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan

E Pen3usutan Be rkas RM Ina kti1

". %u$uan Penyusutan erkas RM Inakti&
a. Mengurangi $umlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
b. Menyiapkan &asilitas untuk penyimpanan berkas baru
c. Men$aga k(alitas pelayanan penyiapan berkas rekam medis
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi dan mengurangi yang
bernilai guna rendah.
+. 6ara Penyusutan erkas RM inakti&
/uatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara 3
 a. Memindahkan arsip rekam med is inakti& dari rak akti& ke rak in akti & dengan
cara memilah pada rak penyimpanan yang sesuai dengan tahun kun$ungan
b. Memindahkan berkas rekam medis inakti& pada media lain sesuai ketentuan
yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam med is yang tela h dipindah mediakan dengan

cara sesuai
. Prosedur ketentuan
Penyusutan erkas RM Inakti&
a. Pemilihan rekam medis inakti& berdasarkan tahun kun$ungan terakhir
b. erkas rekam medis dikatakan inakti& bila - tahun secara berturut)turut tidak
berkun$ung ke rumah sakit
c. Pen$a$aran rekam medis pada rak inakti& 0biasanya dengan terminal digit2
d. Pasien yang berkun$ung kembali setelah berkasnya dinyatakan inakti&, dapat
dibuat berkas baru atau berkas lamanya diambil kembali untuk disimpan di
rak akti&.
. Pemusna5an Rekam Me2ik
". e&inisi
/uatu proses kegiatan penghancuran secara &isik arsip rekam medis yang telah
berakhir &ungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus secara total dengan
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak lagi dapat dikenali
isinya.
+. Daktu Pemusnahan RM
Menurut P8RM8NK8/ +9 %' +??# tentang rekam medis pasal # yaitu
a. /etelah (akt u - tahun berk as rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali 3
ringkasan pulang dan persetu$uan tindakan medis.
b. Ringkasan pulang dan persetu$uan tindakan medis harus disimpan $angka "?
tahun
. Ketentuan Pemusnahan
a. ibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur dengan
anggota minimal 3
"2 %atausaha
+2 1nit penyelenggara rekam medis
2 1nitpelayanan
42 Komitemedis.
b. Rekam medis tertentu tidak dimusnahkan
c. Membuat da&tar pertelaan arsip
d. a&tar pertel aan dilaporkan kepada Kepala inas Keseha tan Kabu paten dan
ir$en Eanmed epkes RI.
e. erita acara dikirim ke ir$en Eanmed epkes RI
 BAB 4
PENU*UP

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima
pasien pada sarana kesebatan, baik ra(at $alan maupun ra(at inap.
Rekam medik merupakan salah satu sumber in&ormasi sekaligus sarana in&ormasi
komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi pelayanan kesehatan dan
pihak)pihak terkait lain untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebi$akan tata laksana
atau pengelolaan atau tindakan medik. Kegunaan RM yaitu aspek administrasi, aspek
medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, aspek
dokumentasi.
5lur Pelayanan Rekam Medik yaitu registrasi pasien àpenyediaan berkas

RMàpelayanan dokter dan tenaga kesehatan lainnya àpengolahan berkas rekam medik
dan penyimpanan berkas àpengumpulan dan pengolahan data àpelaporan dan penyediaan
data in&ormasi. Isi rekam medik untuk ra(at $alan yaitu identitas pasien, tanggal @ (aktu,
anamnesis, diagnosis, rencana pelaksanaan, tindakan  pengobatan, pelayanan lain,
odontogram, persetu$uan tindakan.
/istem Rekam Medis terdiri dari sistem penamaan, sistem penomoran, sistem
penyimpanan. %empat penyimpanan dibagi men$adi + yaitu sentralisasi dan desentralisasi.
RM dapat diberikan, dicatat, dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetu$uan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak . Rekam medis pasien ra(at
inap di rumah sakit (a$ib disimpan sekurang)kurangnya untuk $angka (aktu - tahun
terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan
Penyusutan erkas RM Inakti& dengan cara memindahkan arsip rekam medis inakti&
dari rak akti& ke rak in akti& dengan cara memilah pada rak penyimpanan yang sesuai
dengan tahun kun$ungan, memindahkan berkas rekam medis inakti& pada media lain sesuai
ketentuan yang berlaku, memusnahkan berkas rekam medis yang telah dipindah mediakan
dengan cara sesuai ketentuan.
Pemusnahan RM adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara &isik arsip rekam
medis yang telah berakhir &ungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus secara total dengan
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak lagi dapat dikenali isinya./etelah
(aktu - tahun berkas rekam medis dapat dimusnahkan, ringkasan pulang dan persetu$uan
tindakan medis harus disimpan $angka "? tahun.