PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
Drg.NURSYARIF
NAMA AH WIDIASIH
Tanda Tangan Ka. Puskesmas :
PUSKESMAS NIP.1978101420
10012003

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah metode yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai kondisi pasien
secara paripurna di mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien akan pelayanan medis, pelayanan
penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis no.
4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5. Alat dan 1. Alat:
bahan a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol
b. Larutan Nacl 0,9 %
c. Kasa
d. Verbant
6. Langkah- 1. Perawat petugas menerima RM yang dibawa oleh pasien ke
langkah bagian Rawat Jalan,
2. Perawat petugas memanggil pasien sesuai dengan nama
yang ada di RM,
3. Perawat Petugas menyapa dan memastikan nama dan
umur pasien sesuai dengan RM yang di bawa,
4. Perawat Petugas menanyakan keluhan utama pasien,
riwayat alergi obat jika ada, serta informasi lainnya yang
dibutuhkan. Hasil ditulis di dalam RM.
5. Perawat petugas melakukan pengukuran tanda – tanda vital
( TD, nadi, respirasi, suhu ), dan BB pada pasien dengan
kondisi tertentu. Hasil di tulis di dalam RM.
6. Petugas meminta pasien masuk ke dalam ruangan dokter
dengan membawa RM,
7. Perawat petugas di dalam Ruangan Dokter poli umum
menerima RM pasien yang akan diperiksa,
8. Perawat petugas memastikan nama dan umur pasien yang
masuk ke ruangan sesuai dengan RM yang di bawa,
9. Dokter yang bertugas mulai melakukan kajian awal klinis
dengan menanyakan keluhan utama pasien, sambil
meinginterpretasikan hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
yang diperiksa sebelumnya,
10. Petugas menanyakan keluhan lainnya dari pasien,
11. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu,
12. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga,
13. Petugas menanyakan riwayat alergi jika ada,
14. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien,
15. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik,
17. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
fisik,
18. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi,
 19. Petugas mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
fisik,
20. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan,
21. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang,
22. Petugas merujuk pasien ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia,
23. Petugas merujuk ke RSUD Kotabaru jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas,
24. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan,
25. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam status atau RM pasien,
26. Petugas membuat resep ke pasien.

7. Hal-hal yang  Kondisi pasien

perlu  Berat – ringan penyakit
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Loket Pendaftran
2. P. Umum
3. P. Gigi
4. P. Anak
5. P. KIA
6. Laboratorium
7. P. Gizi
8. Apotek
9. Ruang TU
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Formulir Rujukan
10. Bagan Alir
 Petugas memastikan status
Pasien masuk ke R.
yang dibawa pasien
dokter

Kembalikan ya
Starus pasien
status ke loket sesuai
pendaftaran

tdk

Tanyakan :
1. keluhan utama
Lakukan
2. keluhan lainnya
pemeriksaan fisik
3. riwayat penyakit
dahulu
4. riwayat penyakit
Jelaskan ke pasien dlm keluarga
tentang hasil 5. riwayat alergi
pemeriksaan 6. riwayat
kehidupan sosial

ya
Rujuk jika  Rujuk an internal
perlu  Rujukan ekternal

tdk

Petugas membuat
resep pasien