Emergency Approach of

Neuroinfection
Dr. Darma Imran Sp.S(K)
Neurology RSCM – FKUI

PLDUI 2012
 Infeksi Otak
Angka kematian tinggi
Diagnosis tidak mudah

Pasien dan Dokter Tidak Puas

 Ensefalitis

Abses Otak

Meningitis
 Topik
1. Pendekatan pasien dgn dugaan infeksi otak

3. Diagnosis : Lumbal pungsi, biopsi otak, spesimen

dari organ lain (darah)

5. Kasus yg sering dijumpai

a. Meningitis TB
b. Toksoplasma Otak
c. Meningitis Kriptokokus
d. Abses otak
e. Meningitis Bakterial akut
f. Ensefalitis viral akut
 Curiga Infeksi Otak ?
1. Demam
2. Sakit kepala
3. Kesadaran menurun
4. Gejala neurologi fokal yang progresif
 Diagnosis
• Diagnosis pasti harus diusahakan secara
agresif.
• Lumbal pungsi, biopsi otak dan spesimen dari
organ lain (kultur darah)
– Pemeriksaan serologi darah (TORCH) tidak banyak
membantu.
• Tes HIV sangat membantu
 Tatalaksana
• Dugaan infeksi otak
• Tes HIV
• Foto torak
• Imaging otak
• Terapi empirik (berdasarkan bentuk klinis)
• Cari spesimen (LCS, Biopsi, kultur darah)
• Terapi definitif
 Algoritma
AlgoritmaA A
Pasien dgn Kecurigaan Infeksi Otak
Anamnesis • Curiga Infeksi Otak
• Faktor risiko infeksi otak

Pemeriksan Fisik • Tanda vital, ABC

• Peningkatan Tekanan Intrakranial ?
• Peny di organ lain

Diagnosis Klinis • Masalah pernafasan, sirkulasi

• TIK
• Infeksi Otak :
1. Meningitis
2. Ensefalitis
3. Abses otak

Status HIV • Negatif : algoritma B1, B2 ( non-HIV)

• Positif : algoritma C1,C2 (HIV)
 AlgoritmaB B1
Algoritma 1 : Meningitis Non-HIV
Demam
Sakit kepala
Gejala neurologi progresif

CT / MRI otak ADA SOL- Algoritma B2

Ensefalitis
Tidak ada SOL

< 6 hari dan atau leukosit > 15.000 > 6 hari dan atau leukosit < 15.000

Meningitis bakterialis akut Meningitis TB

Ceftriaxon 2x2 gram IV Tanda TB di organ lain

Rujuk Lumbal pungsi Rujuk

Terapi spesifik
 Algoritma
Algoritma B 2B2
Demam
Sakit kepala
Kejang CT / MRI otak
Gejala fokal
neurologi
ADA SOL-
Ensefalitis

Rujuk

Biopsi – lumbal pungsi – Pem penunjang lainnnya

Neoplasma Abses bakterial

Tuberkuloma
Ensefalitis viral
 Algoritma Infeksi Otak pd HIV Positif
Tersangka Infeksi Otak
Algoritma C1
YA CT / MRI otak : Ada Lesi fokal TIDAK

• Rw profilaksis toksoplasma
Lumbal Pungsi • Kripto
• TB miliar paru
• TB
• Serologi toksoplasma
• CMV
• Jumlah CD 4 & Rw ARV
• dll

Terapi Empirik Biopsi

Toksoplasma ATAU Tuberkuloma
2 minggu
Responsif Gagal

Tambahkan Th
Evaluasi ulang Empirik lainnya
Dep Neurologi RSCM - FKUI
Algoritma C 2
ALGORITMA - 2
TATALAKSANA KOMPLIKASI OPORTUNISTIK INTRAKRANIAL PADA AIDS
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

TANPA CT SCAN / MRI

HIV seropositif, CD4 < 200 sel/uL
Demam, Sefalgia, Kesadaran menurun, Klinis infeksi/SOL intrakranial
Manifestasi klinis suatu proses intrakranial yg progresif

ADA TIDAK
Tanda Neurologi Fokal

Tanda Peningkatan TIK

A B
Obat Tokso
atau Obat TBC
ADA TIDAK

2 minggu TBC di Pungsi

organ lain Lumbal
Responsif Gagal ADA TIDAK

Bila sebelumnya mendapat terapi tokso Obat TBC Terapi sbg kripto tu. bila
tambahkan obat TBC, demikian pula sebaliknya serologi darah positif
Atau terapi sbg infeksi
bakterial
Sub Bag Neuro-Infeksi » Departmen Neurologi FKUI - RSCM

12
 Toksoplasma Otak

1. Sakit kepala
2. Gejala neurologi fokal : hemiparesis
3. CT scan – MRI otak
Indikasi Terapi Empirik Toksoplasmosis
Otak

1. HIV positif
2. Klinis Neurologi
3. Neuroimajing

Tiga syarat ini diperlukan utk diagnosis

Bila salah satunya tdk ada diagnosis

toksoplasma perlu dipertanyakan
 Terapi Toksoplasma Otak
Fase Akut (3-6 minggu)
1. Pirimetamin loading 200 mg po selanjutnya :
BB < 60 kg : 50 mg/hr
BB > 60 kg : 75 mg/hr
• Klindamisin 4 x 600 mg/hr po atau intravena

Terapi Toksoplasma Otak

Fase Rumatan
1. Regimen diatas setengah dosis
2. Cotrimoksazol 1 X 2

Diberikan hingga CD4 mencapai angka > 200 sel/uL

 Meningitis Kriptokokus
• Subakut,
• Sakit kepala, gang kognitif
• CT scan : tdk banyak membantu
• Pungsi lumbal : diagnosis dan terapi
• Diagnosis :
– Darah : serologi
– Cairan serebrospinal : tinta india, kultur, serologi
 Ampoterisin-B
• Tidak perlu diberikan dgn cara menaikkan
dosis secara bertahap.
• Pastikan pasien tdk dehidrasi , fungsi ginjal
baik.
• Langsung mulai dgn dosis terapi sejak hari
pertama
• Ampoterisin-B 0.7 mg/kg per hr IV
 kur
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:291–322

Dua minggu pertama

• Ampoterisin-B(0.7 mg/kg per hr IV) kombinasi dgn flukonazol
(800 mg per hr po) untuk 2 minggu
Delapan minggu berikutnya
• flukonazol 800 mg per hr po

atau
Dua belas minggu
•Fluconazole (800–2000 mg per hr po)
•Disarankan dosis > 1200 mg per hr bila hanya flukonazol yg digunakan
 Lumbal pungsi utk menurunkan
tekanan intrakranial tinggi
• Drainage 14 cc akan menurunkan tekanan
18cmH20
• Lumbar pungsi drainage sakit kepala hilang
dalam sekejap
• Blood set dpt digunakan sebagai pengganti
bila tidak ada manometer untuk mengukur
opening pressure pd lumbal pungsi.
 Cryptococcal Meningitis
Meningitis kriptokokus

Tinta India
Kultur

Neuro
NeuroFKUI
FKUI

Neuro FKUI

Neuro FKUI Serologi

Darma Imran : Bag Neurologi FKUI-RSCM – POKDISUS AIDS FKUI ---- Pelatihan HIV / AIDS Di RSK Dharmais 6 Juni 2006
 Lumbal Pungsi

Infeksi Otak : tanpa pungsi lumbal juga dpt mengalami herniasi.

Manfaat lumbal pungsi pd infeksi otak : sangat besar

INDIKASI Kontraindikasi

Manfaatnya sebanding dgn risiko yang harus ditempuh

Tidak ada kontraindikasi absolut pd dugaan infeksi otak
 Posisi Pasien
Krista iliaka superior

vertebra

Sedasi yg adekuat bila cenderung gelisah

 Fasilitas Pemeriksaan di Jakarta
• Analisa cairan otak rutin : (dpt dilakukan pd berbagai lab di jakarta)
– sgt penting dlm diagnosis cepat meningitis bakterial akut (gram) dan
kriptokokus (tinta india),
– Bila gram dan tinta india tidak memberikan hasil, profile cairan otak
menunjukkan infeksi kronik : meningitis TB

• Mikrobiologi FKUI : kultur bakteri, TB, PCR TB, PCR HSV, PCR CMV,
PCR strep, PCR N. Meningitidis

• Parasitologi FKUI : kultur jamur kriptokokus

• Volume LCS yang diambil : 10 – 15 ml

• Patologi anatomi : jaringan otak, KGB

 Terima kasih
darma_imran@yahoo.com