PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEBANDUNGIN
Jl. Raya Suherman No. 3 Kecamatan NGEBANDUNGIN Kaler Kabupaten Garut Kode Pos 44151  (0262)-
231511
E-mail : dtpNGEBANDUNGIN@gmail.com Website : puskesmasNGEBANDUNGIN.garutkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGEBANDUNGIN

NOMOR : 015/SK/PKM.NGBD/I/2017

TENTANG
PEDOMAN MUTU DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS NGEBANDUNGIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NGEBANDUNGIN,

Menimbang : a. bahwa dalam menyelenggarakan fungsinya Puskesmas

berwenang untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan
bermutu ;

b. bahwa dalam upaya menyelenggarakan Pelayanan

Kesehatan yang bermutu sebagaimana dimaksud pada
huruf a, dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN tentang Pedoman Mutu
di Lingkungan UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Bupati Garut Nomor 2 tahun 2014 tentang

penyelenggaraan pelayanan Kesehatan;

5. Peraturan Bupati Garut Nomor 1406 tahun 2015 tentang

Standar Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksanan Teknis
Dinas Puskesmas NGEBANDUNGIN dengan status pola
pengelolaaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
 penuh.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGEBANDUNGIN

TENTANG PEDOMAN MUTU DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS NGEBANDUNGIN.

KESATU : Pedoman mutu di lingkungan UPT Puskesmas

NGEBANDUNGIN sabagaimana terlampir dalam Lampiran
Keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

KEDUA : Pedoman mutu sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU

agar digunakan sebagai acuan oleh semua pegawai di UPT
Puskesmas NGEBANDUNGIN dalam penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 9 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS
NGEBANDUNGIN,

dr. H. Eddy Kusmayadi

NIP. 196104291989031003
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NGEBANDUNGIN
NOMOR : 015/SK/PKM.TRG/I/2017
TENTANG : PEDOMAN MUTU DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS NGEBANDUNGIN
 Waktu tunggu pelayanan rawat jalan 15
15’
menit
Waktu tunggu pelayanan Manajemen 20
20’
Terpadu Balita Sakit (MTBS) menit
Registrasi pasien dan catatan medik
 lama pendaftaran pasien 5 menit 5’
 lama waktu pencarian rekam 10
10’
medis menit
 kelengkapan informed consent pada
100% 100%
tindakan medis yang dilakukan.
Kepuasan pasien 90% 80%
Pelayanan Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi
Kesehatan Gigi dan 2:1 2:1
Mulut
Lama waktu pelayanan kesehatan gigi
dan mulut:
 perawatan 10 menit 10’
30
 pencabutan 30’
menit
60
 scaling 60’
menit
 curatage 10 menit 10’
 pencabutan sulung 10 10’
menit
 penambalan permanen 30 30’
menit
 pengobatan oral 10 10’
menit
Pelayanan KIA-KB
5
yang bersifat UKP Pendaftaran 5’
menit
dan persalinan
pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) 10 menit 10’
pemeriksaan Post Natal Care (PNC) 15 menit 15’
Pemeriksaan Manajemen Terpadu Bayi
10 menit 10’
Muda (MTBM)
pelayanan imunisasi 10 menit 10’
pelayanan KB suntik 10 menit 10’
pemasangan KB implant 15 menit 15’
pencabutan KB implant 30 menit 30’
Pemasangan KB IUD 30 menit 30’
pencabutan KB IUD 15 menit 15’
Pemeriksaan USG 10 menit 10’
Pelayanan Gawat waktu tanggap pelayanan
5 menit 5’
Darurat
kematian pasien <24 jam 0% 0%
Pelayanan Gizi waktu tunggu konseling gizi
30 menit 30’
Klinik
Pelayanan Rawat waktu tanggap Pelayanan
5 menit 5’
Inap /PONED
Penanganan rujukan 100% 100%
bed occupancy rate (BOR) 80% 80%
rata-rata hari rawat <4 hari <4 hr
Penanganan rujukan 100% 100%

visite dokter per hari 1 kali 1 kali

kejadian pulang paksa < 5% < 5%
Pelayanan ketersediaan obat sesuai kebutuhan
90% 90%
Kefarmasian
ketersediaan obat sesuai Fornas 80% 80%
ketersediaan obat generik 80% 80%
penggunaan obat generik 80% 80%
tidak adanya obat hilang, rusak dan
80% 80%
kadaluarsa
waktu tunggu pelayanan obat jadi 10 menit 10’
waktu tunggu pelayanan obat
25 menit 25’
racikan
tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100%
 pemberian obat
Pelayanan informasi obat kepada pasien 10% 10%
Rekonstitusi sirup kering 100% 100%
Pelayanan durasi waktu pemeriksaan
Laboratorium / spesimen laboratorium sederhana:
Penunjang Diagnosa
 golongan darah 5 menit 5’
 haematologi rutin 15 menit 15’
 haematologi lengkap 60 menit 60’
 kimia darah 30 menit 30’
 test narkoba 30 menit 30’
 immunologi 30 menit 30’
 gula darah sewaktu 5 menit 5’
 spesimen sputum 45 menit 45’
 urine rutin 30 menit 30’
 PP test 5 menit 5’
 feases rutin 30 menit 30’
pemeriksaan EKG 15 menit 15’
pemeriksaan radiologi 30 menit 30’

1) Indikator dan Target Pelayanan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan

Jejaring

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET

PENCAPAIAN

Puskesmas Waktu pelayanan

100% 70%
Pembantu
Puskesmas Keliling jangkauan pelayanan puskesmas
100% 85%
keliling
Bidang Desa Ketersediaan bidan di desa
100% 95%
Jejaring Cakupan pelaporan jejaring fasilitas
Fasilitas kesehatan
100% 100%
Pelayanan
Kesehatan

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:

a) Penetapan persyaratan sasaran

Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif

dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi

1) Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran

kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
2) Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan
konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau
individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum
yang ada, misalnya badan penyantun puskesmas, konsil kesehatan
masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
 b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi

peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan

1) UKM Puskesmas sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan

harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan
teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

1) Komunikasi dengan sasaran

Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui

masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas
sektor terkait.

2. Penyelenggaraan UKM:

a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan
masyarakat,maka Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab, dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.

b) Validasi proses penyelenggaraan upaya

a. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten
untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
b. Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-
langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan

c) Identifikasi dan mampu telusur

a. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadwal pelaksanaan kegiatan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan
 informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan
menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
b. Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan
informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.

d) Hak dan kewajiban sasaran

a. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah

untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
b. Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung
pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran
untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
c. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

e. Manajemen resiko dan keselamatan

e) Pengukuran, Analisis, Dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum

a) Pemantauan dan pengukuran:

i. Kepuasan pelanggan

Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.

Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan

sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
 Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif,
yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh
Puskesmas.

Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran

dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi
untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak
saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-
forum komunikasi dengan masyarakat.

Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan

ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.

b. Audit internal

a) Pemantauan dan pengukuran proses

Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta

ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan

Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.

i. Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator

serta target-target pencapaian yang jelas.
ii. Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk masing- masing UKM Puskesmas
iii. Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-
perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan.
iv. Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan
berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
i. Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis
data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas
 b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

c. Analisis data

d. Peningkatan berkelanjutan

e. Tindakan korektif

f. Tindakan preventif

3. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan:

a) Pendaftaran dan Rekam Medik

b) Klinik Umum
c) Klinik Gigi
d) Pelayanan Imunisasi
e) Pelayanan Kesehatan Ibu
f) Pelayanan Kesehatan Anak
g) Pelayanan Obat
h) Pelayanan Laboratorium
i) Pelayanan KB
j) Pelayanan Gizi
k) Pelayanan Konseling Remaja
l) Pelayanan Gawat Darurat

4. Perencanaan Pelayanan Klinis

UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN (DTP) menetapkan dan merencanakan

agar realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk
yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh
puskesmas.

Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses

untuk realisasi pelayanan:

a. Sasaran mutu untuk pelayanan,

b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari
proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.
5. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

a. Penentuan persyaratan-persyaratan yang berkaitan dengan produk

Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
b. Management Representative mengidentifikasi dan memastikan
persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan Sistem
Pelayanan Mutu Puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan
pelanggan.
c. Penanggungjawab unit pelayanan terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan Sasaran Mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan
dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
6. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan,

meliputi :

a) Persyaratan Mutu menerima pelayanan dan proses pelayanan.

b) Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
7. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;

a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
8. Desain dan pengembangan

Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Garut tidak

mempunyai kewenangan untuk melakukan desain dan pengembangan
produk/pelayanan, sehingga persyaratan Sistem Manajemen Mutu
terkait dengan desain dan pengembangan puskesmas dikecualikan

9. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis:

a) Proses pembelian

UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN (DTP) menjamin bahwa setiap

barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang
ditetapkan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di

puskesmas

Tim pengadaan dan pengelolaan barang

 b) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.

Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi

kebutuhan yang diperlukan

Koordinator unit pelayanan terkait

1) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit

pelayanan masing-masing

UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN (DTP) dapat memenuhi

kebutuhan barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses
pelayanan.

2) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :

- Alat medis
- Alat non medis
- Obat-obatan
- Bahan habis pakai
- Alat tulis kantor
3) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menentukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
- Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan
dan pengelolaan barang.
- Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
- Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu
dibuat sebelum dilaksanakan.
- Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang
lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan
mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
- Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang
harus tercatat.
4) Verifikasi barang yang dibeli

UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN menetapkan dan melaksanakan

aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau
material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.

5) Kontrak dengan pihak ketiga

10. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

 UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN (DTP) menentukan
pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup
puskesmas melalui:

1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.

2) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.

3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk

proses pelayanan.

4) Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan

meliputi:

1) Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan dari

proses-proses.

2) Persetujuan peralatan dan kualifikasi karyawan.

3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikasikan

4) Kebutuhan untuk catatan-catatan

5) Validasi ulang

c. Identifikasi dan ketelusuran

1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus

diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam

medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan
sebagainya

d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,

dsb)

1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan

kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah
kendali puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.

2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan

dalam pemberian pelayanan (seperti: data rekam medik pasien,
spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat
kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
 3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

11. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

a) Indikator dan Target Upaya Kesehatan Pengembangan

b) Indikator Dan Target Upaya Kesehatan Penunjang

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

d. Analisis Dan Tindak Lanjut

e. Penerapan Manajemen Resiko

12. Pengukuran, Analisis, Dan Penyempurnaan:

a. Umum
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan

2) Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu

3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus

4) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

5) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti

kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat

jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja Sistem Manajemen Mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan

informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2) Audit internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan Sistem Manajemen

Mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan

b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan

disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit.

c) Program audit direncanakan oleh Ketua Tim Audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana

dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.

e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang

telah ditetapkan.

f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang

akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal.

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit.

i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk

menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.

j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk

mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan

k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan yang telah diambil.
 l) Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif.

3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.

b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.

c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan

koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program puskesmas

dilakukan sesuai prosedur

b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program

puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
/program terpenuhi.

c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan

yang telah ditentukan.

d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program puskesmas

dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang
dibuat oleh MR

e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran

pelayanan/program puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.

5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah

yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program

b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan

serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .

d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan

terhadap pelayanan/program puskesmas tidak sesuai, di
puskesmas dinamakan persetujuan hasil pelayanan

e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus

dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili

f) Bila pelayanan puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka

harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini:

- Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian

- Mengubah kegunaan
- Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
- Diproses ulang
g) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

h) Bilamana pelayanan/program puskesmas tidak sesuai

diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.

i) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah

terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani
akibat /potensi akibatnya.

6) Analisis data
a) Data-data proses atau implementasi Sistem Manajemen
Mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator
Unit/Program, kegiatannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
 e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses,pelayanan
puskesmas
 Kinerja pemasok
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
6) Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas Sistem
Manajemen Mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam Kebijakan Mutu,Sasaran Mutu, Hasil Audit, Analisa
Data Tindakan Koreksi dan Prevensi serta Tinjauan
Manajemen.
7) Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
 Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
 Meninjau efektivitas tindakan koreksi
 e) Koordinator unit bertanggungjawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak
dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

BAB XI

PENUTUP

Manual Mutu UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN merupakan Manual Mutu

untuk memberikan batasan layanan minimum yang harus dipenuhi untuk
menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan
dasar yang diberikan oleh UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN dan memuat
jenis jenis pelayanan yang diberikan oleh UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN
beserta batasan batasan nya.

Dengan terbitnya dokumen ini maka diharapkan dapat memberikan

manfaat semua pihak berdasarkan hal tersebut maka dibuatlah dokumen
Manual Mutu ini. Kami berharap dokumen ini dapat menjadi indikator kerja
bagi UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN dan menjadi jaminan pelayanan bagi
konsumen sehingga organisasi UPT Puskesmas NGEBANDUNGIN dapat
meningkatkan akuntabilitas dan profesionalismenya semoga dokumen spm
ini memberikan dampak positif bagi semua pihak yang terlibat.

Demikian pedoman Manajemen Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan Sistem Manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 9 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS
NGEBANDUNGIN,

dr. H. Eddy Kusmayadi

NIP. 196104291989031003