INSTRUMENT SELF ASSESMENT

UNTUK
RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT MEDIKA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN MEDIK SPESIALISTIK

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
DEPARTEMEN KESEHATAN RI.
JAKARTA 2011

1
 DAFTAR ISI

BAB I PETUNJUK CARA PENGISIAN FORM

INSTRUMEN SELF ASSESMEMT 1

BAB II RINGKASAN TATA CARA PENILAIAN TEKNIS RSU

YANG AKAN DITINGKATKAN KELASNYA 2

BAB III DATA UMUM 3

BAB IV NILAI SKORING

1. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 4
2. PELAYANAN 5
3. KETENAGAAN 6
4. FISIK BANGUNAN DAN PRASARANA 7
5. PERALATAN 8

BAB V PENJELASAN TATA CARA

PENGISIAN FORM SELF ASSESMENT 10

2
 BAB I

PETUNJUK CARA PENGISIAN

FORM INSTRUMENT SELF ASSESMENT

Tujuan Self Assessment ini adalah untuk mengetahui seberapa jauh RS telah siap dan
mampu untuk ditingkatkan kelasnya.

Dengan latar belakang tersebut diatas instrumen ini disusun untuk lebih
menyederhanakan proses pengusulan dan penilaian RS yang akan ditingkatkan kelasnya.
Petunjuk tata cara pengisian Instrumen Self Assessment :

Instrument ini terdiri dari 2 jenis tata cara pengisiannya yaitu :

1. Jenis yang harus diisi secara tertulis.
2. Jenis pengisian kolom yang harus dipilih sesuai keadaan RS yang sebenarnya
 Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai keadaan rumah sakit.
 Angka yang ada di bawah setiap kolom merupakan nilai yang telah
dicapai untuk setiap item dalam kolom tersebut.
 Jumlah Nilai adalah : Penjumlahan seluruh nilai yang berasal dari
pengisian kolom-kolom di atas.

3
 BAB II

RINGKASAN TATA CARA PENILAIAN TEKNIS

RS YANG AKAN DITINGKATKAN KELASNYA

I. KOMPONEN YANG DINILAI :

1. ADMINISTRASI & MANAJEMEN
2. PELAYANAN
3. KETENAGAAN
4. FISIK BANGUNAN DAN PRASARANA
5. PERALATAN

II. SETIAP KOMPONEN DIBAGI DALAM UNSUR-UNSUR KEGIATAN :

II. 1. PELAYANAN MEDIK :
A. Rawat Jalan
B. Rawat Inap
C. Gawat Darurat
D. Operasi (Kamar Bedah)
E. Rawat Intensif
F. Penunjang Medik

II. 1. A. RAWAT JALAN

1. Pelayanan Dokter Umum

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA), dan KB
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
4. Pelayanan Spesialistik Empat (4) Dasar :
a. Bedah
b. Penyakit dalam
c. Kesehatan anak
d. Kebidanan & Penyakit Kandungan
5. Pelayanan Subspesialistik Anak
6. Pelayanan Subspesialistik Obstetri dan Ginekologi
7. Pelayanan Subspesialistik Penunjang

4
 8. Pelayanan Spesialistik Lainnya :
a. Mata
b. Syaraf
c. Jantung
d. Paru
e. THT
f. Kulit & Kelamin
g. Lain - lain

II. 1. B. RAWAT INAP

1. Perawatan Bedah
2. Perawatan Non Bedah (Penyakit Dalam)
3. Perawatan Kebidanan
4. Perawatan Bayi & Anak
5. Perawatan Isolasi *) Melekat di dalam masing ruang perawatan

II. 1. C. GAWAT DARURAT

Pelayanan Gawat Darurat :
a. Pelayanan Trauma
b. Pelayanan Non Trauma

II. 1.D. TINDAKAN OPERASI ( PELAYANAN KAMAR BEDAH)

1. Elektif
2. Emergensi

II. 1.E. RAWAT INTENSIF

1. ICU
2. HCU
3. I W (Intensive Ward )

II. 1.F. PENUNJANG MEDIK

1. Patologi Klinik
2. Anaestesi
3. Radiologi
4. Penunjang medik lainnya

5
II. 2. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
1. Farmasi (termasuk sterilisasi)
2. Gizi
3. Laundry
4. Pemeliharaan Sarana Prasarana RS (termasuk Sanitasi &
Kesehatan Lingkungan)
5. Pemulasaraan Jenazah

6
 BAB II

DATA UMUM

A. NAMA RS : RSU MITRA SEHAT MEDIKA

PANDAAN

B. KODE RS :
C. KELAS RS : ...................................................................
D. STATUS AKREDITASI / TAHUN : BELUM
E. ALAMAT : JALAN RAYA BY PASS No.6 Pandaan

F. TELP : (0343) 636064

G. FAXIMILE : (0343) 636083
H. JUMLAH TEMPAT TIDUR : 75 TT
I. LUAS LAHAN : 3917 M2
J. LUAS BANGUNAN : Lantai 1 = 760,20 M2
Lantai 2 = 464 M2
K. PEMILIK / PENGELOLA : PT MITRA SEHAT MEDIKA
L. SUBSIDI DAERAH TERHADAP RS : 0 % dari PAD
M. COST RECOVERY RATE (CRR) : ................. %
N. JUMLAH SARANA KESEHATAN DI DAERAH INI
a. RS termasuk (RS Swasta) : 5
b. Puskesmas : 4
c. Puskesmas dengan perawatan : 3
d. Puskesmas Pembantu : 7
e. Rumah Bersalin : -
f. Apotik : 5
g. Sarana Kesehatan lainnya : 5

7
O. SEPULUH PENYAKIT UTAMA BERDASARKAN (ICD X) PASIEN RAWAT
JALAN DI RS

No Kode ICD Nama Penyakit

1 K29.7 GASTRO ENTERITIS
2 A16.0 BRONCOPNEUMONIA
3 A91 DENGUE HEMORAGIC FEVER
4 A01.0 THYPOID FEVER
5 I11.0 HIPERTENSI
6 I64 CVA
7 E14 DIABETES MILITUS
8 B01 VARICELA
9 J06 ISPA
10 N34.2 ISK

P. SEPULUH PENYAKIT UTAMA BERDASARKAN (ICD X) PASIEN RAWAT

JALAN DI RS

No Kode ICD Nama Penyakit

1 O05 ABORTUS
2 O42 KETUBAN PECAH DINI
3 Z36.0 RETENSIO PLASENTA
4 O65.5 CPD
5 O41.0 OLIGOHYDRAMNION
6 O44 PLASENTA PREVIA
7 021.1 HYPEREMESIS GRAVIDARUM
8 O72 HAEMORRHAGE POSTPARTUM
9 D39.1 KISTA
10 D06 MIOMA UTERI

Q. PEMANFAATAN RUMAH SAKIT (DATA 3 TAHUN TERAKHIR)

THN. THN. THN. Kete-

Pemanfaatan RS
2011 20…. 20 …... rangan
BOR 78.81%
LOS 4
% pasien keluar mati kurang dari 48 Jam 0

Rata – rata Rawat Jalan sehari 46

Rata – rata Rawat Inap setahun 5034

8
R. RUMAH
a. Rumah Direktur : - Unit
b. Rumah Dokter : 1 Unit
c. Asrama Pegawai : 1 Unit

S. JUMLAH KENDARAAN DINAS

d. Ambulance : 2 Unit
e. Mobil Jenazah : 1 Unit
f. Mobil Operasional : 1 Unit
g. Motor Operasional : 2 Unit

T. SUMBER AIR BERSIH

h. PAM : Tidak Ada
i. Sumur Bor : Ada
j. Pengelolaan Air Bersih
dengan Reverse Osmosis :-
k. Lain – Lain :-

U. SUMBER DAYA LISTRIK

l. PLN : Depan = 23.000 watt
Belakang = 33.000 watt
m. Genset : 72.000 watt, 40 KVa
n. Uninterrupted Power Supply : 5 Unit (Untuk Komputer)
o. Capasitor Bank :-

V. CARA PEMBUANGAN LIMBAH

p. Incenerator : IKS dengan RSUD Bangil
q. Incenerator Dengan Carbonizer :-
r. Tempat Pembuangan Sampah Sementara : RSUD Bangil
s. IPAL : Ada
t. Lain – lain (Sebutkan) : .............................................
.............................................
W. KEUANGAN (Tiga Tahun Terakhir)

TAHUN 2011 20... 20...

PENERIMAAN Rp. 8.609.839.170 Rp. Rp.
PEMBIAYAAN Rp. 6.781.922.780 Rp. Rp.

SUMBER PEMBIAYAAN

9
 TAHUN 2011 20... 20 ...
1. APBD Kab/Kota Rp. Rp. Rp.
2. APBD Propinsi Rp. Rp. Rp.
3. APBN Rp. Rp. Rp.
4. Pendapatan RS Rp. 8.609.839.170 Rp. Rp.
5. Pinjaman Lunak Rp. Rp. Rp.
6. Pinjaman Komersial Rp. Rp. Rp.
7. Hibah Rp. Rp. Rp.
8. Kerjasama Operasional Rp. Rp. Rp.
(KSO)
9. Sumber Lain Rp. Rp. Rp.

BIAYA OPERASIONAL
TAHUN 2011 20... 20 ...
1. APBD Kab/Kota Rp. Rp. Rp.
2. APBD Propinsi Rp. Rp. Rp.
3. APBN Rp. Rp. Rp.
4. Pendapatan RS Rp. 1.827.916.390 Rp. Rp.
5. Asuransi *) Rp. Rp. Rp.
6. Sumber lainnya Rp. Rp. Rp.

10
 BAB IV
JENIS KEGIATAN

1 ADMINISTRASI & MANAJEMEN

1. Renstra RS √
Ada Tidak
2. Struktur Organisasi, Tupoksi dan Uraian Jabatan √
(lampirkan) Ada Tidak
3. Master Plan √
Ada Tidak
4. Bisnis Plan √
Ada Tidak
5. Disaster Plan √
Ada Tidak
6. Sistem Informasi RS √
Ada Tidak
7. Pengelolaan Rekam Medik √
Ada Tidak
8. Standar Pelayanan RS / SOP pelayanan √
Ada Tidak
9. a. Hospital by Laws √
Ada Tidak
b. Medical Staff by Laws √
Ada Tidak

2 PELAYANAN

2.1. PELAYANAN MEDIK

2.1.1 PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Sebutkan jenis pelayanan yang ada di RS Saudara :

a. Umum *) √
Ada Tidak
b. KIA dan KB **) √
Ada Tidak
c. Gigi dan Mulut √
Ada Tidak
Catatan :
*) Klinik Umum : Klinik yang dilayani oleh Dokter
**) Klinik KIA dan KB : Klinik dilayani oleh Dokter / Bidan

2. Pelayanan Spesialis dasar yang ada :

a Kesehatan Anak √
Ada Tidak
b. Kebidanan & Penyakit Kandungan √
Ada Tidak
c. Penyakit Dalam √
Ada Tidak
d. Penyakit Bedah √
Ada Tidak

11
3. Pelayanan Subspesialistik
A. Anak
a. Alergi Imunologi √
Ada Tidak
b. Endokrinologi √
Ada Tidak
c Gastroenterologi √
Ada Tidak
d Nutrisi dan Metabolik √
Ada Tidak
e Hematologi dan Onkologi √
Ada Tidak
f Hepatologi √
Ada Tidak
g Kardiologi √
Ada Tidak
h Nefrologi √
Ada Tidak
i Neurologi √
Ada Tidak
j Gawat darurat √
Ada Tidak
k Pencitraan Anak √
Ada Tidak
l Infeksi tropis √
Ada Tidak
m Perinatologi √
Ada Tidak
n Respirologi √
Ada Tidak
o Tumbuh Kembang √
Ada Tidak

B. Obstetri dan Ginekologi

a. Fetomaternal √
Ada Tidak
b. Obsgin sosial √
Ada Tidak
c Onkologi Ginekologi √
Ada Tidak
d Imunoendokrinologi √
Ada Tidak
e Uroginekologi √
Ada Tidak
f Kesehatan Reproduksi √
Ada Tidak

4. Pelayanan Spesialistik Penunjang

a. Anestesi √
Ada Tidak

12
 b. Radiologi √
Ada Tidak
c Patologi Klinik (Laboratorium) √
Ada Tidak

5. Pelayanan Spesialistik lainnya yang ada :

a. Bedah √
Ada Tidak
b. Penyakit Dalam √
Ada Tidak
c Jantung √
Ada Tidak
d. Paru √
Ada Tidak
e. THT √
Ada Tidak
f. Kulit & Kelamin √
Ada Tidak
g. Mata √
Ada Tidak
g. Lainnya Saraf dan Ortopaedhi √
Ada Tidak

2.1.2 PELAYANAN RAWAT INAP

1. Bayi dan Anak

a. Dengan Ruang Isolasi √
b. Tanpa Ruang Isolasi √
Ada Tidak

2. Kebidanan
a. Dengan Ruang Isolasi √
b. Tanpa Ruang Isolasi √
Ada Tidak
3. Penyakit Dalam
a. Dengan Ruang Isolasi √
. b. Tanpa Ruang Isolasi √
Ada Tidak
4. Penyakit Bedah
a. Dengan ruang isolasi √
b. Tanpa Ruang Isolasi √
Ada Tidak

2.1.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Trauma √
Ada Tidak
2. Non Trauma √
Ada Tidak

2.1.4 JENIS ATAU TINDAKAN OPERASI

1. Elektif √
Ada Tidak

13
 2. Emergensi √
Ada Tidak

2.1.5 JENIS PERAWATAN INTENSIF YANG ADA

1. ICU √
Ada Tidak
2. HCU √
Ada Tidak

2.2. JENIS PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

2.2.1 JENIS PELAYANAN RADIOLOGI
Radio Diagnostik (Imaging)
1. X-Ray tanpa kontras √
Ada Tidak
2. X-Ray dengan kontras √
Ada Tidak
3. USG √
Ada Tidak
4. Perlayanan Diagnostik Imaging lainnya √
*) Nilai setiap peralatan Ada Tidak

2.2.2 JENIS PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

1. Patologi Klinik
1 Hematologi √
Ada Tidak
2 Urinalisis √
Ada Tidak
3 Kimia Klinik √
Ada Tidak

2. Bank Darah
Pelayanan Bank Darah √
Ada Tidak

2.2.3 JENIS PELAYANAN ANESTESI

1 Umum
√
Ada Tidak
2 Regional √
Ada Tidak

2.2.4 JENIS PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA

1. Patologi Anatomi √
Ada Tidak
2. Rehabilitasi Medik / Fisioterapi √
Ada Tidak
3. Lain – lain √
Ada Tidak

14
2.3. JENIS PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

2.3.1 JENIS PELAYANAN FARMASI

1. Peracikan dan Pendistribusian Obat √
Ada Tidak
2. Informasi dan Pelayanan Obat √
Ada Tidak
3. Penyimpanan Obat √
Ada Tidak
4. Formularium Obat RS √
Ada Tidak
5. Sterilisasi Alat √
Ada Tidak

2.3.2 JENIS PELAYANAN GIZI

1. Pengolahan dan penyajian √
Ada Tidak
2. Penyuluhan konsultasi gizi √
Ada Tidak

2.3.3 JENIS PELAYANAN BINATU

Binatu (Laundry) √
Ada Tidak

2.3.4 JENIS PELAYANAN PEMELIHARAAN FASILITAS SARANA PRASARANA

DAN PERALATAN (INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA / IPS) RS

1. Pemeliharaan Reguler dan berkala Fasilitas RS

√
Ada Tidak
2. Pemeliharaan Darurat (CITO) 24 Jam Non Stop Fasilitas RS
√
Ada Tidak
3. Bengkel Kerja Mekanikal dan Elektrikal bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak
4. Genset bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak
5. Uniterrupted Power Supply (UPS) bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak

6. Sentral Air Bersih & Reservoir Utama bagi Fasilitas RS

√
Ada Tidak
7. Hidran & Pencegahan Kebakaran bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak
8. Sentral Uap & Boiler bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak

15
 9. Sentral komunikasi/PABX/IP-LAN bagi Fasilitas RS
√
Ada Tidak

10. Pengkondisian Udara (AC) bagi Fasilitas RS

√
Ada Tidak
11. Petugas jaga/operator 24 Jam Fasilitas, Sarana, Prasarana dan Peralatan
Penunjang Operasional Vital RS
√
Ada Tidak
12. Kalibrasi Berkala Fasilitas Peralatan RS √
Ada Tidak
13. Sertifikasi Berkala yang dikeluarkan oleh Lembaga Negara/Swasta yang
berwenang dan diakui di Republik Indonesia bagi Fasilitas Peralatan RS
tertentu (sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku)
√
Ada Tidak

2.3.5 JENIS PEMELIHARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN SANITASI

(INSTALASI PEMELIHARAAN LINGKUNGAN / IPL) RS
1. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) RS
√
Ada Tidak
2. Pengelolaan Sentral Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPSS) RS
√
Ada Tidak
3. Pengelolaan Sampah Medis dan Infeksius RS
√
Ada Tidak
4. Pengelolaan Kebersihan (Cleanning Service) RS
√
Ada Tidak
5. Laboratorium Lingkungan
√
Ada Tidak

2.3.6 JENIS PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH

1. Ruang penitipan jenazah sementara √
Ada Tidak
2. Pelayanan Kendaraan Jenazah √
Ada Tidak
3. Pemulasaraan Jenazah √
Ada Tidak
4. Lemari Pendingin √
Ada Tidak
5. Pengawetan jenazah √
Ada Tidak

3 KETENAGAAN
3.1. JENIS DAN JUMLAH TENAGA DI INSTALASI RAWAT JALAN
3.1.1 RAWAT JALAN UMUM
3.1.1.1 KLINIK UMUM
1. Dokter Umum
Jumlah Dr. Umum = 2 – 4 orang

16
 √ Jumlah Dr. Umum = 5 – 7 orang
Jumlah Dr. Umum > 7 Orang
2. Perawat
√ Jumlah Perawat = 4 orang /100 orang pasien
Jumlah Perawat = < 4 orang /100 pasien

3.1.1.2 KLINIK KESEHATAN IBU ANAK (KIA), DAN KB

√ Dokter Terlatih
√ Dokter
√ Bidan
√ Perawat
3.1.1.3 KLINIK GIGI
1. Dokter Gigi
Jumlah Dr. Gigi = 1 – 2 orang
√ Jumlah Dr. Gigi = > 2 orang
2. Perawat Gigi
Jumlah Perawat = 1 – 2 orang
Jumlah Perawat = > 2 orang

3.1.2 RAWAT JALAN SPESIALIS

3.1.2.1 DOKTER SPESIALIS DASAR DAN PENUNJANG YANG ADA

1. Dokter Spesialis Kesehatan Anak

√ Full Time
Part Time
2. Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
√ Full Time
Part Time
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
√ Full Time
Part Time
4. Dokter Spesialis Bedah
Full Time
√ Part Time

3.1.2.2 DOKTER SUBSPESIALISTIK ANAK

1. Alergi Imunologi
Full Time
Part Time
2. Endokrinologi
Full Time
Part Time
3. Gastroenterologi
Full Time
Part Time
4. Nutrisi dan Metabolik
Full Time
Part Time
5. Hematologi dan Onkologi
Full Time
Part Time

17
 6. Hepatologi
Full Time
Part Time
7. Kardiologi
Full Time
Part Time
8. Nefrologi
Full Time
Part Time
9. Neurologi
Full Time
√ Part Time
10. Gawat darurat
√ Full Time
Part Time
11. Pencitraan Anak
Full Time
Part Time
12. Infeksi tropis
Full Time
Part Time
13. Perinatologi
Full Time
Part Time
14. Respirologi
Full Time
Part Time
15. Tumbuh Kembang
Full Time
Part Time

3.1.2.3 DOKTER SUBSPESIALISTIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Fetomaternal
Full Time
Part Time
2. Obsgin sosial
Full Time
√ Part Time
3. Onkologi Ginekologi
Full Time
Part Time
4. Immunoendokrinologi
Full Time
Part Time
5. Uroginekologi rekonstruksi
Full Time
Part Time
6. Kesehatan Reproduksi
Full Time
Part Time

18
 3.1.2.4 DOKTER SPESIALIS PENUNJANG

5. Dokter Spesialis Anestesi

√ Full Time
Part Time
6. Dokter Spesialis Radiologi
Full Time
√ Part Time

7. Dokter Spesialis Patologi Klinik

Full Time
Part Time

3.1.2.5 DOKTER SPESIALIS LAIN YANG ADA

1. Dokter Spesialis Bedah
Full Time
√ Part Time
2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Full Time
√ Part Time
3. Dokter Spesialis mata
Full Time
√ Part Time
4. Dokter Spesialis Paru
Full Time
√ Part Time
5. Dokter Spesialis THT
Full Time
√ Part Time
6. Dokter Spesialis lainnya yang ada, sebutkan Saraf dan Ortopaedhi
Full Time
√ Part Time

3.2. JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN DAN JENIS TENAGA KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT

JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN

1. Perbandingan Tempat Tidur dengan Tenaga Perawat di Ruang Rawat Inap
Jumlah TT : Perawat = 2 : 1
√ Jumlah TT : Perawat < 2 : 1
2. Perbandingan Tempat Tidur dengan Tenaga Perawat di Ruang Rawat Intensif
√ Jumlah TT : Perawat = 1 : 1
Jumlah TT : Perawat < 1 : 1
3. Perbandingan Jumlah Pasien dengan Tenaga Perawat di Ruang Rawat Gawat
Darurat per-Shift (Waktu Jaga)
Jumlah Pasien : Perawat = 10 : 1 1
√ Jumlah Pasien : Perawat < 10 : 1

4. Perbandingan jumlah Pasien dengan Tenaga Keperawatan di Ruang Rawat

1
*) Teknik Kamar Bedah

19
 Jalan
Jumlah Pasien : T.keperawatan = 100 : 4
√ Jumlah Pasien : T.keperawatan < 100 : 4

JENIS TENAGA KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN

1. Jenis tenaga yang ada di Ruang Gawat Darurat

√ Dokter dengan PPGD atau GELS
√ Dokter dengan APLS
√ Dokter dengan pelatihan lainnya
√ Perawat dengan PPGD atau GELS
Perawat dengan APLS
√ Perawat dengan pelatihan lainnya
2. Jenis tenaga Kesehatan yang membantu tindakan operasi
√ Dokter terlatih dengan sertifikat
√ Dokter
Perawat dengan sertifikasi TKB *)
√ Perawat
3. Jenis Tenaga yang membantu tindakan anestesi
Dokter terlatih tersertifikasi
√ Perawat Anestesi
Perawat terlatih tersertifikasi anestesi
√ Penata Anestesi
4. Jenis tenaga kesehatan yang melakukan tindakan persalinan
√ Dokter Sp.OG
√ Dokter terlatih
√ Bidan
√ Perawat (S1, Spesialis Maternitas)
lainnya
5. Jenis tenaga kesehatan yang menangani bayi baru lahir
√ Dokter Spesialis Anak
√ Dokter
√ Perawat terlatih
6 Jenis tenaga yang memberikan pelayanan Radiologi
√ Dokter Spesialis Radiologi
√ Penata Rotgen / Radiografer
√ Petugas Kamar Gelap
7. Jenis tenaga yang memberikan Pelayanan Laboratorium
Dokter Spesialis Patologi Klinik
Dokter
√ Analis Kesehatan
8. Jenis tenaga yang memberikan pelayanan transfusi darah
Dokter Spesialis Patologi Klinik terlatih Transfusi Darah
Dokter terlatih Transfusi Darah
Analis Kesehatan terlatih
9. Jenis tenaga yang memberikan pelayanan pemulasaraan jenazah
Pekarya Kesehatan Terlatih
Pekarya Kesehatan
10. Jenis tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan farmasi
√ Apoteker
√ Asisten apoteker

20
 11 Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan gizi
S2/ S1/ Dokter Spesialis Gizi/D3 Gizi
√ Pengatur Ahli Gizi (SPAG)
12. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rehabilitasi medik
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik / Fisioterapis
√ Perawat terlatih
13. Tenaga pengelola Rekam Medis
√ Ahli Madya Rekam Medik
Tenaga terlatih Rekam Medik
14. Tenaga pemeliharaan fasilitas sarana prasarana dan peralatan (instalasi
pemeliharaan sarana / IPS) RS
Ahli madya teknik / D3 Teknik Elektro Medik
√ SMK Teknik (Elektro/Kimia/Bangunan/Mesin)
15. Tenaga Instalasi Pemeliharaan Lingkungan / IPL / Sanitarian RS
Ahli madya teknik / D3 Kesehatan Lingkungan
SMK Teknik / Sekolah Menengah Analis Kesehatan /
√
SMA/MA Jurusan IPA
Pekarya Pengelolaan Insenerator dan Sampah Padat
Pekarya Pengelola Kebersihan Lingkungan (Petugas
√
Cleanning Service)

1. FISIK BANGUNAN DAN PRASARANA

FISIK BANGUNAN RAWAT JALAN
1. Bangunan Rawat Jalan Umum terdiri dari
√ Klinik Umum
√ Klinik KIA & KB
√ Klinik Gigi
√ Ruang Laktasi

2. Bangunan Poli/Klinik Spesialis 4 Dasar

√ Bedah
√ Penyakit Dalam
√ Kesehatan Anak
√ Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3. Bangunan Klinik spesialis lain
√ Klinik Mata
√ Klinik Syaraf
√ Klinik Jantung
√ Klinik Paru
√ Klinik THT
√ Klinik Kulit & Kelamin
√ Klinik Spesialis lainnya, sebutkan Ortopaedhi

FISIK BANGUNAN RAWAT JALAN IBU

√ Ruang pemeriksaan
√ Ruang ginekologi
√ Ruang tindakan

FISIK BANGUNAN RAWAT JALAN ANAK

√ Ruang pemeriksaan
√ Ruang tindakan

21
FISIK BANGUNAN RAWAT INAP *)
Jumlah TT =< 50
√ Jumlah TT = 51 – 100
Jumlah TT = 101 – 200
Jumlah TT = > 201
*) Kepmenkes 262/Menkes/PER/VII/1979

FISIK BANGUNAN RUANG PERAWATAN IBU

√ Ruang perawatan dengan kamar tidur
√ Ruang pemeriksaan
√ Ruang Pengobatan
√ Ruang rawat gabung

FISIK BANGUNAN RUANG PERAWATAN BAYI

√ Ruang perawatan bayi dengan tempat tidur
√ Ruang pemeriksaan bayi sakit
√ Ruang pemeriksaan bayi sehat
√ Ruang laktasi
√ Ruang isolasi
√ Ruang observasi
√ Ruang Dapur ASI

FISIK BANGUNAN RUANG PERAWATAN ANAK

√ Ruang perawatan anak dengan tempat tidur
√ Ruang pemeriksaan
√ Ruang observasi
√ Ruang isolasi

FISIK BANGUNAN GAWAT DARURAT

√ Ruang Triase
√ Ruang Observasi
√ Ruang Resusitasi
√ Ruang Periksa
√ Ruang Tindakan

FISIK BANGUNAN RUANG OPERASI

√ Ruang persiapan
V Ruang Operasi Infeksius
√ Ruang Operasi Non Infeksius
√ Ruang Pemulihan / RR
√ Ruang Sterilisasi Instrumen
Sistem ventilasi udara dengan laminari (aliran udara)
√
positif pada Ruang Operasi
√ Ruang penyimpanan alat dan linen
√ Ruang ganti Operator

FISIK BANGUNAN RUANG RAWAT INTENSIF

√ ICU
HCU
√ NICU
√ PICU

22
FISIK BANGUNAN RUANG PERSALINAN
√ Ruang Observasi
√ Ruang Partus Normal
√ Ruang Ginekologi

FISIK BANGUNAN RADIOLOGI

√ Ruang persiapan pemeriksaan
√ Ruang konsultasi / interpretasi foto
√ Ruang Radiografi konvensial
√ Ruang USG
√ Kamar gelap
√ Kamar mandi pasien
√ Loket & Ruang Arsip Foto

FISIK BANGUNAN RUANG ANESTESI

Sudah termasuk dalam ruang OK

FISIK BANGUNAN RUANG LABORATORIUM KLINIK

√ Ruang pendaftaran & penerimaan spesimen
√ Ruang pengambilan spesimen
√ Ruang Lab Hematologi
√ Ruang Lab Kimia Klinik
√ Ruang kamar mandi pasien

FISIK BANGUNAN RUANG FARMASI

√ Ruang penerimaan resep
√ Ruang peracikan
√ Gudang Obat
√ Ruang tunggu pasien

FISIK BANGUNAN GIZI

√ Ruang terima & persiapan bahan makanan
√ Ruang masak
√ Ruang peralatan dan cuci
√ Gudang makanan kering
√ Gudang makanan basah
√ Ruang saji

FISIK BANGUNAN RUANG REHABILITASI MEDIS

√ Ruang Fisioterapi
√ Ruang konsultasi

FISIK BANGUNAN & PRASARANA INSTALASI PEMELIHARAAN FASILITAS

SARANA PRASARANA & PERALATAN (INSTALASI PEMELIHARAAN
SARANA/IPS) RUMAH SAKIT
Gedung/Area Kantor Administratif Pelayanan
√
Pemeliharaan Fasilitas Rumah Sakit
√ Gedung/Area Genset Utama
√ Gedung/Ruang Trafo/Gardu Induk
√ Gedung/Area UPS dan Capacitor Bank
√ Gedung/Area pompa dan Sentral Reservoir Air Bersih
Gedung/Area pompa penanggulangan kebakaran &
√
evakuasi

23
 Gedung/Area Sentral Boiler/Produksi Uap
√ Gedung/Area Sentral Gas Medis
Gedung/Area Tabung Oksigen Cair (Liquid O2)

√ Gedung/Area Sentral Komunikasi/PABX/IP-LAN

√ Gedung/Area Workshop/Bengkel

FISIK INSTALASI PEMELIHARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN

SANITASI (INSTALASI PEMELIHARAAN LINGKUNGAN/IPL) RS
Gedung/Area Kantor Administratif Instalasi
√
Pemeliharaan Lingkungan / IPL RS
Gedung/Area Laboratorium Lingkungan Sederhana
√ Gedung/Area Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
√ Gedung/Area Insenerator
Gedung/Area tempat pembuangan sampah sementara
√
(TPSS) RS

2. PERALATAN MEDIS
PERALATAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN
1. Rawat Jalan Umum, KIA, KB dan Gigi
√ Peralatan Klinik Umum sesuai standar
√ Peralatan Klinik Anak sesuai standar
√ Peralatan Kesehatan Ibu / KB sesuai standar
√ Peralatan Kesehatan Bayi sesuai standar
√ Peralatan Gigi sesuai standar
2. Klinik Spesialis Dasar
√ Peralatan Kesehatan Anak sesuai standar
√ Peralatan Kebidanan sesuai standar
3. Klinik Spesialis lain
√ Peralatan pemeriksaan Bedah sesuai standar
√ Peralatan pemeriksaan Penyakit Dalam sesuai standar
Peralatan pemeriksaan Paru sesuai standar
√ Peralatan pemeriksaan Mata sesuai standar
√ Peralatan pemeriksaan Kulit & Kelamin sesuai standar
Peralatan pemeriksaan spesialis lainnya sesuai standar,
√
sebutkan, Saraf dan Orthopaedi

ALAT KESEHATAN BAGI PELAYANAN SUBSPESIALISTIK ANAK

Ventilator
√ Bedside Monitor
√ CPAP
√ Incubator
√ ECG
√ Photo Therapy
√ Infusion Devices
Apnoe Monitor
Peritoneal Dialisis
Hemodialisis
Brain Mapping
EEG
Endoscopy
Colonoscopy
pH meter

24
 Echo cardigraphy
Orchidometer
Ottium Pemeriksaan Gula
Spirometri
BMP
Skin Prick Test

ALAT KESEHATAN BAGI PELAYANAN SUBSPESIALISTIK OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI
√ Laparascopy
Colposcopy
√ Alat kauterisasi
Alat Punksi
Bone Densitometri
Peralatan khusus bayi tabung
√ USG
√ Implant Kit
√ IUD kit
√ Pap smear kit

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT INAP

√ Peralatan perawatan umum

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

√ Peralatan untuk pemeriksaan
√ Peralatan untuk tindakan
√ Peralatan untuk Resusitasi
√ Peralatan Mobilisasi

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI TINDAKAN OPERASI

√ Peralatan medis bedah dasar
√ Peralatan medis bedah kecil (minor)
√ Peralatan medis bedah besar (mayor) / laparotomi
√ Peralatan medis bedah kebidanan
√ Peralatan medis anastesi
√ Peralatan medis bedah lainnya : Orthopaedi
*)setiap item bernilai 10

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT INTENSIF

√ Peralatan ICU
Peralatan HCU
Ada peralatan Intensive Ward (IW)

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI PERSALINAN

√ Peralatan partus normal / curetage
√ Forcep
√ Vacum Extractor
√ Inkubator Mobile
√ Doppler
√ USG
CTG
√ Set minor surgery
√ Suction apparatus

25
 √ Tensimeter
√ Timbangan bayi
√ Lampu periksa
√ Stand infus
√ O2 set

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI RADIOLOGI

Rotgen 100-200 MA
√ Rotgen 500 MA
√ USG
√ Kelengkapan Peralatan Kamar Gelap
√ Peralatan Proteksi Radiasi

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI ANESTESI

√ Anastesi umum sesuai standar
√ Observasi dan monitor pasien

ALAT KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

√ Peralatan pemeriksaan Hematologi Manual/Otomik
√ Peralatan pemeriksaan kimia klinik
√ Peralatan pemeriksaan urinalisis
√ Peralatan pemeriksaan tinja
√ Peralatan penyimpanan darah
Peralatan Crossmatch & Skrining Darah

PERALATAN DI KAMAR JENAZAH

√ Peralatan untuk pemulasaraan Jenazah
Lemari Pendingin
ALAT KESEHATAN DI INSTALASI GIZI
√ Peralatan masak
√ Peralatan cuci
√ Peralatan penyimpanan bahan kering
√ Peralatan penerimaan bahan makanan
√ Peralatan penyimpanan suhu dingin
ALAT KESEHATAN DI INSTALASI FARMASI
√ Peralatan pengujian obat
√ Peralatan peracikan
√ Peralatan penyimpanan suhu dingin
√ Peralatan penyimpanan Narkotik
ALAT KESEHATAN DI INSTALASI REHABILITASI MEDIS
√ Peralatan fisioterapi dasar
√ Peralatan fisioterapi khusus

PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) DAN KB

1. Pelaksanaan Kebijakan tertulis tentang Manajemen yang mendukung Pelayanan
Kesehatan Ibu, Bayi termasuk Kebijakan Keberhasilan Menyusui
√
Ada Tidak

2. Pelatihan semua staff pelayanan kesehatan dengan keterampilan yang diperlukan

26
 untuk menerapkan dan melaksanakan kebijakan tersebut
√
Ada Tidak
3. Pelaksanaan Pelayanan Obstetrik dan Neonatus Esensial Komprehensif (PONEK)
√
Ada Tidak
4. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Ante Natal
√
Ada Tidak
5. Pelaksanaan Pertolongan Persalinan Aman & Bayi Baru Lahir sesuai standar
√
Ada Tidak
6. Pelaksanaan Pelayanan Nifas, Rawat Gabung dan Pelayanan Neonatus Adekuat
√
Ada Tidak
7. Pelaksanaan Rawat Gabung, yang memungkinkan Ibu dan Anak selalu bersama
selama 24 Jam setiap hari.
√
Ada Tidak
8. Pelaksanaan Pelayanan KB dan Imunisasi Bayi
√
Ada Tidak

9. Pelaksanaan Pelayanan Rujukan Dua Arah dan membina Jaringan Rujukan

Pelayanan Ibu dan Bayi
√
Ada Tidak
10. Penyelenggaraan Audit Maternal dan Perinatal secara teratur
√
Ada Tidak
11. Peningkatan Mutu Pelayanan Ibu dan Bayi dan Pemanfaatan Rumah Sakit oleh
Masyarakat
√
Ada Tidak
12. Pembentukan Kelompok Pendukung ASI dan menganjurkan kepada Ibu untuk
berkonsultasi dengan kelompok ini
√
Ada Tidak
13. Penjelasan kepada semua ibu hamil tentang manfaat dan penatalaksanaan menyusui
√
Ada Tidak
14. Penjelasan kepada ibu untuk mulai menyusui bayinya dalam waktu 30 menit setelah
melahirkan
√
Ada Tidak
15. Memberi penjelasan kepada ibu, bagaimana cara menyusui dan cara
mempertahankan produksi ASI pada saat ibu harus terpisah dari bayinya
√
Ada Tidak
16. Penjelasan kepada ibu tidak memberikan makanan atau minuman apapun selain ASI
kepada bayi baru lahir, kecuali ada indikasi medis
√
Ada Tidak

27
17. Penjelasan kepada ibu agar dapat memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan dan
keinginan bayinya (on demand)
√
Ada Tidak
18. Penjelasan tidak memberikan dot dan atau kempeng kepada bayi yang masih
menyusui
√ 0
Ada Tidak

28
 BAB IV

PENJELASAN TATA CARA PENGISIAN

FORM INSTRUMENT SELF ASSESMENT

BAB III : DATA UMUM

Hal. ….
No. A : Jelas
B : Jelas
C : Jelas
D : Jelas
E : Diisi tempat yang ada sampai saat ini
F : Diisi luas tanah yang dimiliki oleh RS dalam M2
G : Diisi seluruh jumlah bangunan yang dimiliki oleh RS dalam M2
H : Diisi nama pemilik secara lengkap
Misal : Milik Depkes, Pemda Propinsi, Pemda TK Kab/Kota, bila Swasta
(sebutkan siapa pemiliknya . . . . . . . . . . . .)
I : Jelas
J : a. Diisi jumlah seluruh RSU yang ada di wilayah Pemda setempat
(termasuk swasta)
b.Diisi jumlah Puskesmas yang ada di wilayah kerja, sebutkan Puskesmas
dengan dan tanpa Tempat Tidur/Perawatan

Hal. ….

K : Diisi nama penyakit berdasarkan ICD X dengan prosentase 10 jenis kasus

terbanyak pada pasien rawat jalan
L : Diisi nama-nama penyakit berdasarkan ICD X dengan prosentase 10 jenis
kasus pada pasien rawat inap
M : Diisi berdasarkan data 3 (tiga) tahun terakhir, sebutkan tahunnya
N : Diisi berdasarkan jumlah yang ada
O : Diisi berdasarkan jumlah yang ada
P : Jelas
Q : Jelas
R : Bila ada alat lain yang fungsinya sama, sebutkan…..
S : Diisi bedasarkan data tiga tahun terakhir, sebutkan jenis sumber dana
maupun biaya yang ada

29
BAB IV : N I L A I ( SKORING )

Hal. ….

I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1 S.D 7, Isilah salah satu kotak dengan tanda centang sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya di RS Saudara
Hal.........
II. PELAYANAN
II.1. A, Isilah kotak dengan tanda centang sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya di RS Saudara
B, Idem
C, Idem
D, E, F dan G, Isilah salah satu kotak dengan tanda centang sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya di RS Saudara
II.2 A,B,C dan D, Isilah salah satu kotak dengan tanda centang sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya di RS Saudara
II.3 A,B,C,D,E,F dan G, Isilah salah satu kotak dengan tanda centang sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya di RS Saudara

Hal ..............

III KETENAGAAN

III.1.1 A,B dan C, Isilah kotak dengan tanda centang sesuai dengan jenis tenaga
yang ada sebenarnya di RS Saudara
III.1.2 A dan B, Isilah salah satu kotak dengan tanda centang sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya (Part timer/Full timer) kerjanya di RS Saudara
III.2 A dan B, Isilah kotak dengan tanda centang sesuai dengan tenaga yang
ada sebenarnya di RS Saudara

30
31