Nama :
Alamat :
TTL :
Status : (Anak/……)
Sebagai calon peserta beasiswa BAZNAS DIY Th.2018 dengan wali/Orang Tua sebagai berikut :
Nama :
Alamat :
TTL :
Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan BAZNAS DIY secara aktif apabila diterima sebagai
penerima manfaat beasiswa BAZNAS DIY Periode Tahun 2018, dan dengan ini menyatakan sebenar-
benarnya bahwa sedang tidak menerima Beasiswa dari Instansi Manapun.
TTD TTD