Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Melalui surat ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

TTL :

Status : (Anak/……)

Sebagai calon peserta beasiswa BAZNAS DIY Th.2018 dengan wali/Orang Tua sebagai berikut :

Nama :

Alamat :

TTL :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan BAZNAS DIY secara aktif apabila diterima sebagai
penerima manfaat beasiswa BAZNAS DIY Periode Tahun 2018, dan dengan ini menyatakan sebenar-
benarnya bahwa sedang tidak menerima Beasiswa dari Instansi Manapun.

Yogyakarta, _____ Januari 2018

TTD TTD

(____orangtua____) (____Nama Anak____)

Anda mungkin juga menyukai