BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 81 tahun
Suku bangsa : Minang
Alamat : Padang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan, usia 81 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 22 Agustus 2019 dengan:
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Lemah anggota gerak kiri terjadi sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-
tiba saat pasien sedang beraktifitas dimana pasien awalnya merasa tidak stabil saat
berdiri.
• Keluhan disertai dengan mulut mencong ke kanan dan lidah terasa berat dan bicara pelo.
• Sebelumnya pasien terjatuh dengan posisi kepala membentur dinding. Mekanisme jatuh
dan trauma tidak diketahui.
• Nyeri kepala saat onset di sangkal pasien. Nyeri kepala sebelumnya juga disangkal.
• Muntah saat onset tidak ada.
• Kejang tidak ada.
• Demam tidak ada.
• Batuk ada, sejak 2 minggu yang lalu , berdahak.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 190
mmHg, kontrol tidak teratur.
• Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung,stroke sebelumnya tidak ada.
• Riwayat trauma sebelumya ada
 • Riwayat tumor sebelumya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
• Kakak kandung pasien dikenal menderita penyakit hipertensi dan stroke.
• Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung di keluarga tidak ada.
Riwayat Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
• Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik ringan-sedang.
• Kebiasaan merokok tidak ada.
• Konsumsi alkohol dan obat-obat terlarang tidak ada.
• Riwayat KB suntik selama ±3 tahun (1970-1973).
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : GCS : E4M6V5
Kooperatif : Kooperatif
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Suhu : 36,8oC
Turgor kulit : Baik
Kulit dan kuku : Anemis (-), sianosis (-)
Kelenjar getah bening:
Leher : JVP 5+2 cmH2O
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Toraks:
Paru
Inspeksi : Normochest simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SN Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 normal, Irama reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), NL (-), DM (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Korpus vertebrae
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Status neurologikus
• Tanda rangsangan selaput otak
• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
• Tanda Kernig : (-)
• Tanda peningkatan tekanan intrakranial
• Pupil isokor, diameter 3mm/3mm , reflek cahaya +/+
• Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik

N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan pandang Bebas Bebas
Melihat warna Baik Baik
 Funduskopi Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerkan bulbus Bebas Bebas

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/endoftalmus (-) (-)

Pupil:
 Bentuk isokor isokor
 Refleks cahaya (+) (+)
 Refleks akomodasi (+) (+)

 Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah + +
Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
 Motorik
• Membuka mulut Baik Baik
• Menggerakkan rahang Baik Baik
• Menggigit Baik Baik
• Mengunyah Baik Baik

Sensorik
• Divisi oftalmika
• Refleks kornea + +
• Sensibilitas + +

• Divisi maksila
• Refleks masseter - -
• Sensibilitas + +
• Divisi mandibula
• Sensibilitas + +

N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Simetris
Sekresi air mata + +
Fissura palpebra + +

Menggerakkan dahi + +
 Menutup mata + +

Mencibir/ bersiul + +

Memperlihatkan gigi Plicanasolabialis simetris

Sensasi lidah 2/3 depan Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Hiperakusis _ _

N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik + +

Detik arloji + +

Rinne tes Tidak diperiksa

Weber tes Tidak diperiksa

Schwabach tes Tidak diperiksa

• Memanjang
• Memendek
Nistagmus
• Pendular
- -
• Vertikal
• Siklikal
Pengaruh posisi kepala - -

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak diperiksa

Refleks muntah (Gag Rx) +

 N. X (Vagus)

Arkus faring Simetris

Uvula Ditengah

Menelan Baik
Suara Baik
Nadi Teratur

N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Baik Baik

Menoleh ke kiri Baik Baik

Mengangkat bahu ke kanan Baik Baik

Mengangkat bahu ke kiri Baik Baik

N. XII (Hipoglosus)

Kedudukan lidah dalam Deviasi ke kanan

Kedudukan lidah dijulurkan Deviasi ke kiri
Tremor -
Fasikulasi -
Atropi -

• Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan

Keseimbangan
Romberg test Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Romberg test dipertajam Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Stepping gait Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
 Tandem gait Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Koordinasi

Jari-jari Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Hidung-jari Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Pronasi-supinasi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Rebound phenomen Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

• Pemeriksaan fungsi motorik

• Badan Respirasi Spontan
Duduk Tidak bisa
• Berdiri dan berjalan Gerakan spontan -
Tremor -
Atetosis -
Mioklonik -
Khorea -
• Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Kurang Aktif Kurang
aktif aktif
Kekuatan Tes jatuh : lateralisasi Tes jatuh : lateralisasi
kekiri kekiri
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

6. Pemeriksaan sensibilitas
Fungsi eksteroseptif dan propioseptif baik.
7. Sistem refleks
• Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR ++ ++
Masetter - - APR ++ ++
Dinding perut Bulbokavernosus Tidak diperiksa

• Atas + + Cremaster Tidak diperiksa

• Tengah + + Sfingter Tidak diperiksa

• Bawah + +

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (-) (-)
Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)
Tromner
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tungkai (-) (-)
8. Otonom
• Miksi : neurogenic bladder (-)
• Defekasi : fungsi normal
• Sekresi keringat: fungsi normal

9. Fungsi luhur : Baik

Kesadaran Tanda Dementia
• Reaksi bicara Baik • Reflek glabella -
 • Fungsi Baik • Reflek Snout -
intelek
• Reaksi Baik • Reflek menghisap -
emosi
• Reflek memegang -
• Reflek -
palmomental

Pemeriksaan laboratorium
Darah : (23 Agustus 2019)
Rutin : Hb : 9,4 gr/dl
Leukosit : 9.930/mm3
Trombosit : 380.000/mm3
Hematokrit : 30%
Kimia Klinik :Ureum/creatinin : 41 / 1,0
GDS : 160 g/dl
Natrium : 140 Mmol/L
Kalium : 4,1 Mmol/L
Klorida : 103 Mmol/L
K/ Anemia
Rontgen thoraks :
Kesan: Suspek TB paru

CT Scan Kepala :
Kesan :

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + parese N VII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik : Lobus Parietal dextra
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli DD/ Kardioemboli
Diagnosis Sekunder : Bronkopneumonia, SDH
Diagnosis Banding :-
Terapi :
Umum : Elevasi Kepala 30º
IVFD Asering 12 jam kolf
O2 3 l/menit
Khusus : Asam Traneksamat 4x1 gram (iv)
Ranitidin 2x50 mg (iv)
Paracetamol 3 x 750 mg
Lansoprazol 3 x 1 (iv)
Manitol 20% 5 x 100 cc (Tapp off)
Nebu Flumucyl 2 x 1
Nebu Ventolin 4 x 1

Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam