Anda di halaman 1dari 2

BUKTI PENDUKUNG PROSES KREDENSIAL DAN RE KREDENSIAL

BUKTI PENDUKUNG
KELENGKAPAN BUKTI
(STR, SIP, Ijazah, Sertifik Pelatihan,
Training Record, Log Book) YA TIDAK
STR
SIK
Ijasah
Surat Keterangan Sehat
Sertifikat Kompetensi

Surat Penugasan Klinis (bila ada)

Rekomondasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga Nama Tanda tangan
mendapatkan Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
Klinik
Tanggal
Catatan : Asesor
Nama Tanda tangan

Tanggal
i
Tanda tangan

or
Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai