PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251) 8623417 Email : puskesmasdramaga@ymail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi No. RM :

Persetujuan*
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Pasien/Keluarga)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
Informasi
dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi (Dokter / Petugas yang memberikan informasi/tindakan)**).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Pasien/Keluarga*
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :_______________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan :
____________________________________________________________________
terhadap saya /______saya bernama : _____________________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka saya tidak akan menuntut terhadap hasil dan kemungkikanan risiko yang timbul
seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dramaga, __________________
Pukul : _________________WIB

Yang menyatakan* Saksi

Petugas Pasien Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251) 8623417 Email : puskesmasdramaga@ymail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi No. RM :

Persetujuan*
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Pasien/Keluarga)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi Penyakit
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
Informasi
dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi (Dokter / Petugas yang memberikan informasi/tindakan)**).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Pasien/Keluarga*
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :_______________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan :
____________________________________________________________________
terhadap saya /______saya bernama : _____________________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka saya tidak akan menuntut terhadap hasil dan kemungkikanan risiko yang timbul
seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dramaga, __________________
Pukul : _________________WIB

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251) 8623417 Email : puskesmasdramaga@ymail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan Yuni W. / Fariza K.
Pemberi Informasi dr. Desy PC
Penerima Informasi/Pemberi No. RM :

Persetujuan*
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Pasien/Keluarga)
1 Diagnosis (WD&DD) obs. DM II
2 Dasar Diagnosis Kenaikan KGD
3 Tindakan Kedokteran pro cek gula darah
4 Indikasi Tindakan mengetahui KGD
5 Tata Cara HA/stik
6 Tujuan mengontrol KGD
7 Risiko Tindakan Perdarahan
8 Komplikasi Penyakit GGK, PJK, Stroke
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif & Risiko -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
Informasi
dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi (Dokter / Petugas yang memberikan informasi/tindakan)**).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Pasien/Keluarga*
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :_______________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan :
____________________________________________________________________
terhadap saya /______saya bernama : _____________________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka saya tidak akan menuntut terhadap hasil dan kemungkikanan risiko yang timbul
seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dramaga, __________________
Pukul : _________________WIB

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251) 8623417 Email : puskesmasdramaga@ymail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan Yuni W. / Fariza K.
Pemberi Informasi dr. Desy PC
Penerima Informasi/Pemberi No. RM :

Persetujuan*
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Pasien/Keluarga)
1 Diagnosis (WD&DD) obs. dyslipidemia
2 Dasar Diagnosis myalgia, kenaikan kadar kolesterol
3 Tindakan Kedokteran pro cek kolesterol total
4 Indikasi Tindakan mengetahui kadar kolesterol
5 Tata Cara HA/stik
6 Tujuan mengontrol kadar kolesterol
7 Risiko Tindakan Perdarahan
8 Komplikasi Penyakit PJK, Stroke
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif & Risiko -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
Informasi
dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi (Dokter / Petugas yang memberikan informasi/tindakan)**).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Pasien/Keluarga*
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :_______________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan :
____________________________________________________________________
terhadap saya /______saya bernama : _____________________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka saya tidak akan menuntut terhadap hasil dan kemungkikanan risiko yang timbul
seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dramaga, __________________
Pukul : _________________WIB

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251) 8623417 Email : puskesmasdramaga@ymail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan Yuni W. / Fariza K.
Pemberi Informasi Bidan
Penerima Informasi/Pemberi No. RM :

Persetujuan*
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Pasien/Keluarga)
1 Diagnosis (WD&DD) Pemantauan ANC
2 Dasar Diagnosis Pemantauan ANC
3 Tindakan Kedokteran Cek Hb, HIV, HBsAg, Protein urine
4 Indikasi Tindakan Pemantauan ANC
5 Tata Cara Spektrofotometer/stik
6 Tujuan Pemantauan ANC
7 Risiko Tindakan Perdarahan
8 Komplikasi Penyakit Anemia, Hepatitis, HIV, PEB
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif & Risiko -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
Informasi
dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi (Dokter / Petugas yang memberikan informasi/tindakan)**).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD Pasien/Keluarga*
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :_______________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan :
____________________________________________________________________
terhadap saya /______saya bernama : _____________________umur :_____tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :____________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka saya tidak akan menuntut terhadap hasil dan kemungkikanan risiko yang timbul
seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dramaga, __________________
Pukul : _________________WIB

Yang menyatakan Saksi

Petugas** Pasien* Petugas Keluarga Pasien

(____________) (____________) (____________) (____________)