Nama dr.

YUSMIATI DEWI ELLY NURHASNI, SKM

NIP. 197408212007012003 197301181992022001
Pangkat / Gol.Ruang Pembina / IV.a Penata Tk.I / III.d
Jabatan Kepala Puskesmas Kota Batu, Bidan Penyelia / Bendahara BO
RUSWANTI, S.sit TJATUR SUHARSINI, Am.Kl NOFAIFTY, Amd.Kep
197107111991032004 197107271994032006 197211081995032001
Penata Tk.I / III.d Penata Tk.I / III.d Penata Tk.I / III.d
Bidan Penyelia Sanitarian Penyelia Perawat Penyelia
TETI HERTIANA ROSMALA DEWI HARAHAP,STr.ERLINA NURFATIMAH
197204041992032003 197301011993032009 196303291985122001
Penata Tk.I / III.d Penata / III.c Penata Muda Tk I / III.b
Perawat Penyelia Bidan Penyelia Pekarya Kesehatan
WIWIEK WIDIARTI, STr.Keb DADANG DARMAWAN, SKM MUHAMMAD ALIM, Apt
197904142008012009 197708232006041005 199307072019021001
Penata Muda Tk I / III.b Penata Muda Tk I / III.b Penata Muda Tk I / III.b
Bidan Pelaksana Lanjutan Fungsional Penyuluh / PromkeApoteker
WENI WAHYUNI, A.Md NURUL HANIPAH, Amd.Kep REINITTA RUMECKY, Am.Keb
198112132005012011 198801022012112001 197206262007012007
Penata Muda / III.a Pengatur Tk.I / II.d Pengatur Tk.I / II.d
Bidan Pelaksana Lanjutan Pelaksana Keperawatan Bidan Pelaksana
MOCH. HAFIDDIN RIVA'I DINA ARUM PRATIWI, S.Gz UTARI KHASANAH
197001252014051001 -
Pengatur Muda Tk.I / II.b -
Pelaksana / PPHP Tenaga Rekrutmen Nutrisionist Bidan / Sukwan
Pontianak, 12 September 1980
WAWAN PURNAWAN KESIH SUKAESIH NEVITA MAULINDA

SUKWAN SUKWAN SUKWAN

Bogor, 14 April 1972 Bogor, 11 Desember 1972 Bogor,11 Mei 1995
TIKA YULIANTI RAHMAH DEWI PURNAMASARI HARYANI

SUKWAN SUKWAN SUKWAN

0 Bogor, 18 Juni 1999 Palembang,27 November 1956
Bulan April

Tahun 2019

Kode Rekening 5.2.2.11.04

Uraian Belanja Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Nomor Surat Undangan 005 / …....... - PKM.KB / IV / 2019

Kegiatan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Ba

No Surat Pesanan 442.1 / …........ - Pusk Kota Batu

Tanggal Pesanan 17 April 2019

Tiba Barang Hari Kamis

Tanggal 18 April 2019

No Nama Barang

1 Nasi Boks

2 Snack Boks

442.1 / …........ - Pusk Kota Batu

442.1 / ........... - BOK. Unit 1
442.1 / ........... - JKN. Buah 2
442.1 / ........... - OPS. Lembar 3
Strip 4
Blister 5
Kotak 6
Dus 7
Piece 8
Tablet 9
Kaplet 10
Kapsul 11
Botol 12
 Tube 13
Pot 14
Rim 15
Roll 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

005 / …....... - PKM.KB / I / 2019

005 / …....... - PKM.KB / II / 2019
005 / …....... - PKM.KB / III / 2019
005 / …....... - PKM.KB / IV / 2019
005 / …....... - PKM.KB / V / 2019
005 / …....... - PKM.KB / VI / 2019
005 / …....... - PKM.KB / VII / 2019
005 / …....... - PKM.KB / VIII / 2019
005 / …....... - PKM.KB / IX / 2019
005 / …....... - PKM.KB / X / 2019
005 / …....... - PKM.KB / XI / 2019
005 / …....... - PKM.KB / XII / 2019
 Berita Acara Serah Terima Barang ( B A S T )

Nomor 027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan April Tahun Du

Nama Toko Barang Warung Nasi & Snack "ANNISSA"

as Kota Batu

Nama Pemilik ENI

Jabatan

NPWP

Nomor Kwitansi 900 / …...... - Pusk.Kota Batu

Jumlah
Satuan Harga Satuan Jumlah Rp
Barang
Dus 26 25,000 650,000

Dus 52 15,000 780,000

Jumlah 1,430,000

027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ I /2019 JANUARI Januari Senin

027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ II /2019 FEBRUARI Februari Selasa
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ III /2019 MARET Maret Rabu
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019 APRIL April Kamis
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ V /2019 MEI Mei Jumat
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ VI /2019 JUNI Juni Sabtu
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ VII /2019 JULI Juli Minggu
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ VIII /2019 AGUSTUS Agustus
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IX /2019 SEPTEMBER September
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ X /2019 OKTOBER Oktober
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ XI /2019 NOVEMBER November
027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ XII /2019 DESEMBER Desember
l Tahun Dua Ribu Sembilan Belas

900 / …...... - Pusk.Kota Batu Penggalangan Komitmen Akreditasi Puskesmas K

900 / …........ - BOK.Pusk.Kota Batu Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi P
900 / …........ - JKN.Pusk.Kota Batu Self Assesment Akreditasi Puskesmas Kota Batu
900 / …........ - OPS.Pusk.Kota Batu Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kot
Penyusunan Implementasi Akreditasi Puskesmas
Pra Survey Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Survey Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Pasca Survey Akreditasi Puskesmas Kota Batu
n Komitmen Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Standar dan Instrumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu
nt Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Implementasi Akreditasi Puskesmas Kota Batu
kreditasi Puskesmas Kota Batu

y Akreditasi Puskesmas Kota Batu

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA BATU
Jl. Asrama Badak Putih I Rt. 01 / 05 Desa Kota Batu
Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor – 16610
Email : Upf.kotabatu.bogor.@gmail.com

Nomor : 005 / …....... - PKM.KB / IV / 2019

Lampiran :-
Perihal : Undangan

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pertemuan dalam ra

Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu Kecamatan Ciomas K
mengundang saudara/i untuk hadir dalam kegiatan yang akan ka

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Acara :

Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, dimohon hadir tepa

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan :
1.Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaen Bogor
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA BATU
Jl. Asrama Badak Putih I Rt. 01 / 05 Desa Kota Batu
Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor – 16610
Email : Upf.kotabatu.bogor.@gmail.com

Kota Batu, 17 April 2019

005 / …....... - PKM.KB / IV / 2019

Kepada Yth,
Karyawan & Staff
Puskesmas Kota Batu
Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor
di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pertemuan dalam rangka Penyusunan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu Kecamatan Ciomas Kab. Bogor, dengan ini kami
mengundang saudara/i untuk hadir dalam kegiatan yang akan kami laksanakan pada :

Kamis
18 April 2019
08.00 s/d selesai
Gedung Puskesmas Kota Batu
Jl. Asrama Badak Putih I Desa Kota Batu - Bogor
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu

Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, dimohon hadir tepat pada waktunya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kota Batu

Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor,

dr. YUSMIATI DEWI

 NIP 197408212007012003

Dinas Kesehatan Kabupaen Bogor

 NOTULEN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTA
BATU

A. DASAR : Surat Kepala Puskesmas Kota Batu

Nomor : 005 / …....... - PKM.KB / IV / 2019

B. TUJUAN KEGIATAN : Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Batu

C. PELAKSANA KEGIATAN : Puskesmas Kota Batu

D. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN :

Hari : Kamis
Tanggal : 18 April 2019
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Puskesmas Kota Batu
Jl. Asrama Badak Putih I Desa Kota Batu - Bogor

E. HASIL KEGIATAN

F PERMASALAHAN :

G RENCANA TINDAK LANJUT :

Kota Batu, 18 April 2019

 Penanggungjawab Kegiatan
Kepala Puskesmas Kota Batu,

dr. YUSMIATI DEWI

NIP. 197408212007012003
 DAFTAR HADIR DALAM RANGKA PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTA BA
TANGGAL : 18 APRIL 2019

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN

1 dr. YUSMIATI DEWI 197408212007012003 Kepala Puskesmas

2 dr. MUHAMMAD TOYO BURRAHIM 197009252000121003 Tim Pendamping UKP

3 MOH. TAUFIK, SKM 196703011988031005 Tim Pendamping ADMEN

4 NISWATUN NAFI'AH, SKM 198510292010012027 Tim Pendamping UKM

5 dr. DYLAND - Dokter / Relawan

6 DADANG DARMAWAN, SKM 197708232006041005 Promotor Kesehatan

7 MUHAMMAD ALIM, Apt 199307072019021001 Apoteker

8 ELLY NURHASNI, SKM 197301181992022001 Bidan Penyelia

9 RUSWANTI, S.sit 197107111991032004 Bidan Penyelia

10 TJATUR SUHARSINI, Am.Kl 197107271994032006 Sanitarian Penyelia

11 NOFAIFTY, Amd.Kep 197211081995032001 Perawat Penyelia

12 TETI HERTIANA, Amd 197204041992032003 Perawat Penyelia

13 ROSMALA DEWI HARAHAP, STr.Keb 197301011993032009 Bidan Penyelia

14 ERLINA NURFATIMAH 196303291985122001 Pekarya Kesehatan

15 WIWIEK WIDIARTI, STr.Keb 197904142008012009 Bidan Pelaksana Lanjutan

16 REINITTA RUMECKY, Am.Keb 197206262007012007 Bidan Pelaksana

17 NURUL HANIPAH, Amd.Kep 198801022012112001 Pelaksana Keperawtan

18 MOCH. HAFIDDIN RIVA'I 197001252014051001 Tata Usaha

Tenaga Rekrutmen Nutrisionist /

19 DINA ARUM PRATIWI, S.Gz -
TPG

20 UTARI KHASANAH,Am.Keb - Bidan Puskesmas

21 WAWAN PURNAWAN - Staff

22 KESIH SUKAESIH - Opsih

23 NEPITA MAULINDA - P-Care

24 TIKA YULIANTI RAHMAH - P-Care

25 HARYANI - Staff

26 DEWI PURNAMASARI - Staff

Kepala Puskesmas Kota Batu

Kecamatan Ciomas Kabupaten Bo

dr. YUSMIATI DEWI

NIP. 197408212007012003
SUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTA BATU
AL : 18 APRIL 2019

TANDATANGAN

1 …...........

2 …...........

3 …...........

4 …...........

5 …...........

6 …...........

7 …...........

8 …...........

9 …...........

10 …...........

11 …...........

12 …...........

13 …...........

14 …...........

15 …...........

16 …...........

17 …...........

18 …...........

19 …...........

20 …...........

21 …...........
 22 …...........

23 …...........

24 …...........

25 …...........

26 …...........

Kepala Puskesmas Kota Batu

Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor

dr. YUSMIATI DEWI

NIP. 197408212007012003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA BATU
Alamat : Jl. Asrama Badak Putih I Rt. 03 / 05 Desa Kota Batu
Kecamatan Ciomas Kabupaten Bogor - 16610
upf.kotabatu.bogor.@gmail.com

Kota Batu, 17 April 2019

Nomor : 442.1 / …........ - Pusk Kota Batu

Lampiran : -
Perihal : Surat Pesanan Kepada Yth,
Warung Nasi & Snack "ANNIS

di
Tempat

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pada pertemuan Penyusunan Dokumen Akreditasi

Puskesmas Kota Batu Dinas Kesehatan Kabupaten dengan ini kami mengajukan pesanan
sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Nasi Boks Dus 26

2 Snack Boks Dus 52

Barang - barang yang kami pesan harus sesuai dengan jumlah barang yang kami pesan da
diterima dalam keadaan baik pada tanggal : 18 April 2019

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemesan
Kepala Puskesmas Kota Batu,
 dr. YUSMIATI DEWI
NIP. 197408212007012003
NTAH KABUPATEN BOGOR
INAS KESEHATAN
ESMAS KOTA BATU
ama Badak Putih I Rt. 03 / 05 Desa Kota Batu
atan Ciomas Kabupaten Bogor - 16610
upf.kotabatu.bogor.@gmail.com

Kota Batu, 17 April 2019

Kepada Yth,
Warung Nasi & Snack "ANNISSA"

Tempat

hi kebutuhan pada pertemuan Penyusunan Dokumen Akreditasi

inas Kesehatan Kabupaten dengan ini kami mengajukan pesanan

Keterangan

ami pesan harus sesuai dengan jumlah barang yang kami pesan dan

Pemesan
Kepala Puskesmas Kota Batu,
 dr. YUSMIATI DEWI
NIP. 197408212007012003
 Kode Program : 14 Kode Kegiatan : 1000

KWITANSI
Nomor : 900 / …...... - Pusk.Kota Batu
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Bogor

Uang Sejumlah : Satu Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan dalam rangka Pen
Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Tanggal : 18 April 2019

Terbilang Rp. 1,430,000

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara
( P P T K ), Pengeluaran Pembantu

dr. DYON RIVARDIN ISKANDAR Hj. IYAN ROHYANI, BA

NIP. 196906232008011001 NIP. 196303181985032008

Kode Program : 14 Kode Kegiatan : 1000

KWITANSI
Nomor : 900 / …...... - Pusk.Kota Batu
Sudah Terima dari : Pemerintah Kabupaten Bogor

Uang Sejumlah : Satu Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan dalam rangka Pen
Akreditasi Puskesmas Kota Batu
Tanggal : 18 April 2019

Terbilang Rp. 1,430,000

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
 LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara
( P P T K ), Pengeluaran Pembantu

dr. DYON RIVARDIN ISKANDAR Hj. IYAN ROHYANI, BA

NIP. 196906232008011001 NIP. 196303181985032008

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
 Kode Kegiatan : 1000 Kode Rekening : 5.2.2.11.04

KWITANSI

Tiga Puluh Ribu Rupiah

uman Kegiatan dalam rangka Penyusunan Dokumen

a Batu

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
Bendahara Kota Batu, 18 April 2019
Pengeluaran Pembantu Penerima,

Hj. IYAN ROHYANI, BA ENI

NIP. 196303181985032008 Warung Nasi & Snack "ANNISSA"

Kode Kegiatan : 1000 Kode Rekening : 5.2.2.11.04

KWITANSI

Tiga Puluh Ribu Rupiah

uman Kegiatan dalam rangka Penyusunan Dokumen

a Batu

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
 LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
Bendahara Kota Batu, 18 April 2019
Pengeluaran Pembantu Penerima,

Hj. IYAN ROHYANI, BA ENI

NIP. 196303181985032008 Warung Nasi & Snack "ANNISSA"

LUNAS DIBAYAR
Tanggal BKU : ................
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN / BARANG

Nomor : 027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 11 ayat ( 1 ) huruf m dan pasal 58 ayat ( 1 ) dan ayat ( 2 ),
Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Pejabat Pembuat Komitmen / Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa sesuai dengan Surat Keputusan
Kepala SKPD Nomor : 900 / SK-06 / Progpel / 2019 Tanggal : 3 Januari 2019, Perihal : Penunjukan P
Pembuat Komitmen ( PPK )

Nama Lengkap : dr. DEDE AGUNG PRIYATNA

NIP. : 197709232007011008

2. Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 442.1 / …........ - Pusk Kota Batu

Nama : ENI
Jabatan : Marketing

Telah melakukan Pemeriksaan dan Penyerahan Pekerjaan / Barang untuk kegiatan Program Dukungan Pelay
Kesehatan dan Rujukan Akreditasi Puskesmas Kota Batu ( DAK ) Sebesar Rp 1,430,000
( Satu Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dengan Hasil : DITERIMA / TIDAK DITERIMA*) sesuai dengan ket
yang termuat dalam Surat Pesanan dengan Penyedia Jasa.

Dokumen Berita Acara Penyerahan Pekerjaan / Barang ini selanjutnya diserahkan kepada Pengguna Anggara
Kuasa Pengguna Anggaran untuk diverifikasi administrasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK - SK

Berita Acara ini dilampiri dengan Lampiran Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang.
Demikian Berita Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

Yang Menyerahkan Barang, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /

Warung Nasi & Snack "ANNISSA" PENGELOLA PENGADAAN BARANG DAN JASA
 ENI dr. DEDE AGUNG PRIYATNA
Marketing NIP. 197709232007011008
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN / BARANG
or : 027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019

omor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

apan Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas

ngelola Pengadaan Barang dan Jasa sesuai dengan Surat Keputusan

SK-06 / Progpel / 2019 Tanggal : 3 Januari 2019, Perihal : Penunjukan Pejabat

442.1 / …........ - Pusk Kota Batu

Penyerahan Pekerjaan / Barang untuk kegiatan Program Dukungan Pelayanan

Bogor dengan Hasil : DITERIMA / TIDAK DITERIMA*) sesuai dengan ketentuan

Pekerjaan / Barang ini selanjutnya diserahkan kepada Pengguna Anggaran /

verifikasi administrasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK - SKPD )

mpiran Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /

PENGELOLA PENGADAAN BARANG DAN JASA
dr. DEDE AGUNG PRIYATNA
NIP. 197709232007011008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

( KHUSUS POLA GANTI UANG )
Nomor : 027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019

HARGA
BANYAKNYA
SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH
JUMLAH SATUAN ( Rp. )

1 Nasi Boks 26 Dus 25,000 Rp 650,000

2 Snack Boks 52 Dus 15,000 Rp 780,000

JUMLAH Rp 1,430,000

PIHAK KETIGA

Warung Nasi & Snack "ANNISSA" PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /

PENGELOLA PENGADAAN BARANG DAN JASA

........................................ dr. DEDE AGUNG PRIYATNA

Marketing NIP. 197709232007011008
CARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
KHUSUS POLA GANTI UANG )
or : 027 / ........ /PKM.KB/ BAST/ IV /2019

KETERANGAN

BAIK / TIDAK

BAIK / TIDAK

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /

PENGELOLA PENGADAAN BARANG DAN JASA

dr. DEDE AGUNG PRIYATNA

NIP. 197709232007011008
 WARUNG NASI & SNACK WARUNG NA

ANNISSA Bogor, ................................ 20...... ANNI

Jl. Raya Cikaret Rt.03 Rw.09 Kelurahan Cikaret Sdr/i ............................................... Jl. Raya Cikaret Rt.03 R
Kelurahan Bogor Selatan - Kota Bogor Kelurahan Bogor Se
Telp. 085714146657 Telp. 0857

NOTA KONTAN No ........ NOTA KONTAN No ........

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Banyaknya

Perhatian : Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan JUMLAH Rp. Perhatian : Barang yang sudah dib

Penerima Hormat kami, Pene

( ….................................. ) ( ….................................. ) ( …................

WARUNG NASI & SNACK WARUNG NA

ANNISSA Bogor, ................................ 20...... ANNI

Jl. Raya Cikaret Rt.03 Rw.09 Kelurahan Cikaret Sdr/i ............................................... Jl. Raya Cikaret Rt.03 R
Kelurahan Bogor Selatan - Kota Bogor Kelurahan Bogor Se
Telp. 085714146657 Telp. 0857

NOTA KONTAN No ........ NOTA KONTAN No ........

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Banyaknya

Perhatian : Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan JUMLAH Rp. Perhatian : Barang yang sudah dib

Penerima Hormat kami, Pene

( ….................................. ) ( ….................................. ) ( …................

 WARUNG NASI & SNACK

ANNISSA Bogor, ................................ 20......

Jl. Raya Cikaret Rt.03 Rw.09 Kelurahan Cikaret Sdr/i ...............................................
Kelurahan Bogor Selatan - Kota Bogor
Telp. 085714146657

NOTA KONTAN No ........

Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Perhatian : Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan JUMLAH Rp.

Penerima Hormat kami,

( ….................................. ) ( ….................................. )

WARUNG NASI & SNACK

ANNISSA Bogor, ................................ 20......

Jl. Raya Cikaret Rt.03 Rw.09 Kelurahan Cikaret Sdr/i ...............................................
Kelurahan Bogor Selatan - Kota Bogor
Telp. 085714146657

NOTA KONTAN No ........

Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Perhatian : Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan JUMLAH Rp.

Penerima Hormat kami,

( ….................................. ) ( ….................................. )