D

INSERT YOUR
……………………………..!!!NAME
Nama pegawai yang diberi perintah
NO
Nama : Kusna Kusmaya
NIP/NRPTT : - 1
Pangkat : Set. II c 2
Jabatan : Pengelola Program Kesjaor 3
Perjalanan dinas yang diperintahkan 4
Dari : Puskesmas Parungsari 5
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak 6
Kendaraan : Kendaraan Roda Dua 7
Perjalanan Dinas direncanakan 8
Selama : 1 (Satu) 9
Tanggal : 20 Desember 2019 Hari Jumat 10
Sampai : 20 Desember 2019
Biaya : 11
Terhitung : 12
Maksud mengadakan : Evaluasi Kegiatan Kesehatan Kerja dan Kes 13
Tanggal dicetak : 18 Desember 2019 14
15
16
18 Desember 2019 17
18
Nomor : 440/ / PKM-Pr.Sari/ XII/ 2019 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 DAFTAR NAMA DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PUSKESMAS PARUNGSARI TAHUN 2015

STATUS
NAMA NIP/NRPTT GOL JABATAN
PEGAWAI
H.M.Arifudin, S.Sos.M.Kes 19670919 1988031000 III d PNS Ka. Puskesmas
dr. Maulia Safriani 19830618 2014122000 III b PNS Dokter Puskesmas
Bd. Rosih,S.Pd, M.M.Kes 19670405 1989122001 III d PNS Bendahara JKN
TB. Farid Yani, S.Pd 19670905 1988031006 III d PNS Pel. Perawat
Ernawati,A.Md.Keb 19720605 1991012002 III b PNS Bd. Pel. Lanjutan
Maimi Suarni,A.Md.Keb 19700508 1992032003 III a PNS Bd. Pelaksana
Sriwiyanti,A.Md.Keb 19760329 2006042004 II d PNS Bendahara Penerimaan
Iyan Herdiansyah, A.Md.Kep 19760805 2006041011 II d PNS Pel. Perawat
Arniah,A.Md.Kep 19800624 2007012003 II d PNS Bendahara BOK
Laelasari, A.Md.Kep - Set. II c PNS Bd. Pel. Pemula

Puspita Riyanti,A.Md.Keb 29 4 021131 Set. II c PTT Bd. Pelaksana

Herna Trisyawati,A.Md.Keb 29 4 021153 Set. II c PTT Bd. Pelaksana
F.A. Sabella, A.Md.Keb 29 4 024243 Set. II c PTT Bd. Pelaksana
Ade Yulianti, A.Md.Keb 29 4 029487 Set. II c PTT Bd. Pelaksana
Shinta Yuliana, A.Md.Keb 29 4 029472 Set. II c PTT Bd. Pelaksana
Munawaroh,A.Md.Keb 29 4 3302481 Set. II c PTT Bd. Pelaksana
Arief Dicky Ferdian, A.Md.Kep - Set. II c Magang Pel. Perawat
Dede Lesmana,A.Md.Kep - Set. II c Magang Pel. Perawat
Sumiyati P, A.Md.Kep - Set. II c Magang Pel. Perawat
Aan Haerudin,S.Kep - Set. III a Magang Pel. Perawat
Kusna Kusmaya - Set. II c Magang Pel. Perawat
Iyan Mulyana,A.Md.Kep - Set. II c Sukwan Pel. Perawat
Billy Fauzi A, A.Md.Kep - Set. II c Sukwan Pel. Perawat
Karisah,A.Md.Keb - Set. II c Sukwan Bd. Pelaksana
Abid Kodri,A.Md.Kep - Set. II c Sukwan Pel. Perawat
Dhea Anissa P,A.Md.Keb - Set. II c Sukwan Pel. Perawat
Agus Suanto,A.Md.Kep - Set. II c Sukwan Pel. Perawat
Efendi, S.Kep.Ners - Set. III a Sukwan Pel. Perawat
Jamhari - Set. II c Sukwan K3
St.Tati Laelatul Solihat, A.Md.Keb - Set. II c Sukwan Bd. Pelaksana
Jamhari - Set. II c Sukwan Bd. Pelaksana
RAM

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

-
-
Pelaksana Program Imunisasi
Pengelola UGD
-
Pengelola KB
Pengelola Program BOP
Pengelola Program Surveilance & Pengelola Barang / Logist
Pengelola Program Ispa & Diare
Pengelola Obat

-
-
-
-
-
-
Koordinator JKN
Pengelo Program Kesling
Pengelo Program P2M
Pengelola Program Gizi
Pengelola Program Kesjaor
Pengelola Program UKS
Pengelola Program Imunisasi
-
Pengelola Program Promkes
-
Koordinator BOK
Pengelola Program Sikda

-
-
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARUNGSARI
Jl. Raya Barengkok–Katapang Km. 4 Kp. Becek Desa Parungsari Kec. Wanasalam 42396

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / PKM-Pr.Sari/ XII/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada :

Nama : Kusna Kusmaya
NIP : -
Jabatan : Pengelola Program Kesjaor
Pangkat/Golongan : Set. II c

Maksud/Tujuan : Evaluasi Kegiatan Kesehatan Kerja dan Kesehatan Olah Raga

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak

Hari : Jumat
Tanggal : 20 Desember 2019
Demikian surat tugas ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Parungsari,
Kepala 18 Desember
puskesmas 2019
Parungsari

Halimatu
NIP. Saadiah, S.ST
196808211988032 005
NIP. 196808211988032
NIP. 196808211988032 005
005
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
1 Berangkat dari : Puskesmas Parungsari

Pada taggal : 20 Desember 2019

ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak

Halimatu Saadiah, S.ST

NIP. 196808211988032 005
II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Pada tanggal : 20 Desember 2019 ke : Puskesmas Parungsari
Kepala : pada tanggal : 20 Desember 2019
kepala :

( ……..……………………….………………..) ( ……..……………………….………………..)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : pada Tanggal :
Kepala :

( ……..……………………….………………..) ( ……………………………….…………………..)
NIP. NIP
IV. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak Berangkat dari : Puskesmas Parungsari
(Tempat Kedudukan) ke : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Pada atnggal : Pada Tanggal :
Kepada :

( …………..………………….………………..) ( ………………………………….………………..)
NIP. NIP.
v. Tiba Kembali : Puskesmas Parungsari Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tempat tujuan tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Tanggal : 20 Desember 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Parungsari Pejabat Pembuat Komitmen

Halimatu Saadiah, S.ST dr. Sri Agustina M.Epid

NIP. 196808211988032 005 NIP. 19650823 199703 2 002
VI. Catatan lain lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegaai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal,
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARUNGSARI
Jl. Raya Barengkok–Katapang Km. 4 Kp. Becek Desa Parungsari Kec. Wanasalam 42396

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Sri Agustina M.Epid

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan d: Kusna Kusmaya
3 a. Pangkat dan golongan a. Set. II c
b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program Kesjaor
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Evaluasi Kegiatan Kesehatan Kerja dan
4 Maksud Perjalanan dinas Kesehatan Olah Raga

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Parungsari

b. Tujuan tempat
7 a. Lama perjalanan dinas Jumat

b. Tanggal berangkat 20 Desember 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) 20 Desember 2019

8 Pangkat :
1
2
3
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan lain-lain

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Sri Agustina M.Epid

NIP. 19650823 199703 2 002