1

Daftar Pertanyaan Inspektorat Kabupaten Mojokerto

UPTPuskesmas Kupang
Tahun 2017

1. Struktur Kelembagaan
a. StrukturOrganisasi
Berdasarkan peraturan Bupati No. 46 tahun 2008 tanggal 31 Desember
2008 .
Struktur Organisasi Puskesmas berdasarkan Perda Nomor :
Tanggal adalah sbb :
- Kepala Puskesmas :MOHAMAD TOHA, ST
- Kasub Bagian TU : TEGUH SUDRAJAT SH.
Kelompok jabatan fungsional
- Dokter Umum : dr. INDRA KARNO
- Dokter Gigi : drg. EKSI VALERINA PRIMANI
- Bidan :- MURTI DWI HANDAYANI, S.ST
- ISYANA YUDA, S.ST

- Perawat Umum : - WAHYUDI, Amd Kep

- SUWARTO, Amd Kep
- RUSMIWANTI, Amd Kep
- ENDANG SUMARLIK, Amd Kep
- ENITA SARI, Amd Kep
- INDRA PURNAMA AYU B, Amd Kep
- Perawat Gigi : MUS INDRARINI, S.ST
- PKM : MULYADI
- Apotek : SUYITNO
- Laboratorium : MUHAMMAD MUCHAYAT, ST
- Bidan Desa - Sawo : RINI,DS, Amd Keb
- Ngabar : ANIK.K, Amd Keb
- Banjarsari :ANTIK,S, Amd Keb
- Mojorejo :YUYUN TRIWAHYUNI, Amd Keb
- Jolotundo : SUPARMI, Amd Keb
- Penompo : SULISWARNI, Amd Keb
- Kupang : RIRIN HERMAWATI, Amd Keb
- Mlirip : ANA ISNAENI, Amd Keb
HERNALIS FARIDA, Amd.Kep
- Canggu :LIA DESI, Amd Keb
- Puskesmas Pembantu :TITIN SULISTYOWATI, Amd Keb

Jenis / MacamPuskesmas
- PuskesmasRawat InapPuskesmas Kupang
b. Jenis/ Macam Puskesmas
- Puskesmas biasa (Rawat Jalan)
- Puskesmas Rawat Inap

c. Penilaian Puskesmas dan Penanganan Pengaduan Masyarakat

SK Tim Managemen Mutu Nomor 800/03/416-103.12/2017 terdiri dari :

Survey Kepuasan Masyarakat (Sudah/Belum)

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) sebesar 78%
2. Pengelolaan SDM dan Administrasi Kepegawaian
a. Petugas yang menangani :
Berdasarkan SK kepala Puskesmas Nomor 445/ /416-102.12/2017
Tanggal Januari 2017
Nama :KUSNADI
Nip :1962O61619891O1OO2
Pangkat / Gol :Pengatur Tk. I / IId
Jabatan :staf

b. Data Kepegawaian
1) Jumlah Pegawai : 47 orang
PNS : 29 orang
PTT : 2 orang
IKD : 6 orang
THL : 10 orang

2) Jumlah Pegawai menurut keahlian

Tenaga Medis : 2 orang
Tenaga Paramedis : 19 orang
Tenaga Administrasi : 9 orang

3) Jumlah Pegawai menurut pendidikan

SD : 1 orang
SMP : orang
SMA : 6 orang
D1 s/d D2 :14 orang
D4 / S1 : 8 orang
S2 : orang

4) Jumlah PNS menurutGolongan

Golongan IV/a : orang
Golongan IV/b : orang
Golongan III/d :9 orang
Golongan III/c :3 orang
Golongan III/b :5 orang
Golongan III/a :3 orang
Golongan II/d :3 orang
Golongan II/c :5 orang
Golongan II/b : orang
Golongan II/a :1 orang
Golongan I/d : orang
Golongan I/c : orang
Golongan I/b : orang
Golongan I/a : orang

c. Jumlah PNS yang mengikuti Diklat

- Strultural : Pim III : orang
Pim IV : 1 orang :
- Fungsional : 1 orang
4. Tingkat Kehadiran Pegawai Tahun 2016 s.d 2017

Bulan Jumlah Jumlah Hadir Prosentase

No Pegawai Hari Kerja Tidak Hadir
(%)
1 Januari 21 25 25 0 100%
2 Februari 21 24 24 0 100%
3 Maret 21 25 25 0 100%
4 April 21 26 26 0 100%
5 Mei 21 24 24 0 100%
6 Juni 21 26 26 0 100%
7 Juli 21 23 23 0 100%
8 Agustus 21 26 26 0 100%
9 September 21 25 25 0 100%
10 Oktober 21 26 26 0 100%
11 November 21 26 26 0 100%
12 Desember 21 26 26 0 100%
13 Januari 29 25 28 1 99%
14 Februari 29 24 28 1 99%
15 Maret 29 26 28 1 99%
16 April 29 24 28 1 99%

C. Pengelola Keuangan
1. TAHUN 2016

REALISASI (Rp)
KEGIATAN ANGGARAN (Rp)
NO
1 Pengelolaan Dana Penunjang
Kesehatan UPT Puskesmas
Kupang
2
1. TAHUN ANGGARAN 2017

REALISASI s/d
KEGIATAN ANGGARAN (Rp)
NO APRIL 2017(Rp)
Pengelolaan Dana Penunjang 520.000.000 136.652.299
Kesehatan UPT Puskesmas
Kupang

2. Pengelolaan Dana Penunjang UPT Puskesmas Kupang

PPTK
Nama : Mohamad Toha.ST
Nip : 19650510 198603 1 019
Pangkat / Gol : Penata TK.I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Kupang

Koordinator Pemungut
Nama : Wahyudi
Nip :19681O18199OO21OO1
Pangkat / Gol : Penata TK.I/IIId
Jabatan : Perawat

- Realisasi Penerimaan dan Pengeluaran

Pengeluaran
No. Bulan
BPJS Umum Gratis
1 Januari 9.655.000 38.022.500
2 Februari 330.000 41.421.000
3 Maret 12.952.500 41.907.500
4 April 8.635.000 41.191.500
5 Mei 46.783.500
6 Juni 43.271.500
7 Juli 1.992.000 38.501.000
8 Agustus 970.000 45.911.000
9 September 2.487.000 38.700.000
10 Oktober

11 November 1362000 42.695.000

12 Desember 1126000 41.795.000
13 Januari 750.000
14 Februari 1.921.000
 15 Maret 1.504.000
16 April 1.166.000
Jumlah

Dari dana yang diserap, penggunaan dana dan pengembalian dana

penunjang kesehatan UPT Puskesmas Kupang

No Jenis Pengeluaran Jumlah

1 Beli Kambing
2 Sapi
3 Sampah
4 Ambulan
5 Jajan Sak Ali2Ne
6
7
8
9
11
12
13
Jumlah

Pajak Yang di pungut :

- PPN/Pjk Drh Rp.
- PPh 21 Rp.
- PPh 22 Rp.
- PPh 23 Rp.
- Jumlah Rp.

Penutupan buku kas

Pada hari ..........tanggal...............April 2017 Buku Kas ditutup dengan
rincian sebagai berikut :
KeadaanKas
- Penerimaan Kas Rp.
- Pengeluaran Kas Rp.
- Saldo Buku Rp.
- Saldo Kas Rp.
Selisih Rp.

Administrasi yang dikerjakan

Sudah/Belum
No NamaBuku
Dikerejakan
1 Buku Kas Umum
2 Buku Bantu Pajak
3 Buku Bantu Per Kegiatan
4 Lain lain (sebutkan)
C. Pengelolaan Dana Kapitasi Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional
FKTP
Kepala FKTP
Nama : Mohamad Toha.ST
Nip : 19650510 198603 1 019
Pangkat / Gol : Penata TK.I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Kupang

Bendahara Kapitasi
Nama : Enita Sari.Amd.Kep
Nip :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Dengan rincian sebagai berikut :
Periode Januari s/d Desember 2016
NO Bulan Penerimaan Pengeluaran
1 Januari 69.970.000
2 Februari 70.210.000 44.831.455
3 Maret 69.915.000 44.117.009
4 April 70.225.000 45.541.000
5 Mei 70.445.000 43.260.613
6 Juni 69.315.000 43.548.540
7 Juli 69.705.000 43.130.987
8 Agustus 69.630.000 44.108.304
9 September 68.580.000 43.595.074
10 Oktober 68.445.000 40.531.473
11 November 81.887.000 93.057.206
12 Desember 82.248.000 340.771.606
Jumlah 826.493.267 860.575.000

Pajak Yang di pungut :

- PPN/Pjk Drh Rp.
- PPh 21 Rp.
- PPh 22 Rp.
- PPh 23 Rp.
- Jumlah Rp.

Administrasi yang dikerjakan

Sudah/Belum
No NamaBuku
Dikerejakan
1 Buku Kas Umum Sudah
2 Buku Bantu Pajak Sudah
3 Buku Bantu Per Kegiatan Sudah
4 Lain lain (sebutkan)

Periode Januari s/d April 2017

NO Bulan Penerimaan Pengeluaran
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
Jumlah
 Dari dana yang telah diserap, penggunaan dana sbb :
No Jenis Pengeluaran Prosentase Penggunaan Jumlah
60% 40%
Operasional Modal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Penutupan buku kas
Pada hari ..........tanggal...............April 2017 Buku Kas ditutup dengan
rincian sebagai berikut :
KeadaanKas
- Penerimaan Kas Rp.
- Pengeluaran Kas Rp.
- Saldo Buku Rp.
- Saldo Kas Rp.
Selisih Rp.

4. Pengelolaan PAD
Pengelola pendapatan puskesmas berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan
Nomor...................tanggal.................adalah sebagai berikut :
Bendaharawan :
Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Target dan Realisasi Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Tahun Anggaran 2016
No Jenis Penerimaan Jumlah (RP) %
Target Realisasi
1 Administrasi/Karcis
2 Rawat Inap
3 PHB/Askes
4 Laboratorium
5 Ambulance
6 Jasa Pelayanan Non Medis
7 Jasa Pelayanan Medis
8 Persalinan
9 Pemeriksaan Kesehatan/Surat Dokter
10 Pemeriksaan CPW
11 Tindakan
Jumlah
 Buku kas bendahara penerima pembantu puskesmas upt.puskesmas
kupang

No Bulan Penerimaan Pengeluaran

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

13 Januari

14 Februari

15 Maret

16 April

Penutupan buku kas

Pada hari ..........tanggal...............April 2017 Buku Kas ditutup dengan
rincian sebagai berikut :
KeadaanKas
- Penerimaan Kas Rp.
- Pengeluaran Kas Rp.
- Saldo Buku Rp.
- Saldo Kas Rp.
Selisih
no bulan Hari Jumlah pasien Jumlah Pasien Keluar
perawatan masuk
Dirujuk Meninggal Pulang Paksa
Rp.