LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK TN. I DENGAN NYERI PUNGGUNG DI

WISMA RPKL RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

YANI HANDAYANI
220112160522

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK TN. I DENGAN NYERI PUNGGUNG DI
WISMA RKL RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Iji
Umur : 75 tahun
Alamat : Garut kabupaten Pakenjeung
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Tanggal masuk ke panti wredha : 20 April 2016
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2017
Ruangan : RPKL

2. Status kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Nyeri pada punggung
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri punggung, nyeri dirasakan saat klien akan berdiri dan
beraktivitas, nyeri berkurang pada saat klien berbaring. Nyeri di rasakan seperti
ditusuk. Nyeri dirasakan pada daerah punggung bawah. Skala nyeri 3 (0-10) nyeri
ringan. Klien mengalami kelainan kongenital yang menyebabkan klien tidak dapat
melihat.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah di dorong oleh petugas saat penggusuran dan punggung
klien seperti kena benda keras sehingga klien merasa sakit sampai dengan saat ini.
Klien mengatakan tidak pernah terkena penyakit yang sampai harus rawat di rumah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 2

 sakit. Klien pernah mengalami gatal-gatal pada kulit tapi sekarang sudah sembuh
tidak ada gatal lagi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ibunya meninggal karena kanker rahim dan ayahnya meninggal
karena jatuh dan kepalanya terbentur.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Klien kadang tampak bersih tapi tidak rapi
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
BB : 31 kg
TB : 145 cm
IMT : 15 (Sangat kurus)
b. Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, bersih, terdapat pigmen-pigmen kehitaman pada
kulit klien, tampak keriput. Kulit kepala tamapk bersih,, rambut yang terlihat
tampak bersih, rambut berwarna hitam putih .
c. Sistem Hemopoietik (darah)
Tidak ada keluhan atau riwayatgejala anemia (lemah, letih, lesu), konjungtiva
merah muda, tekanan darah 130//90 mmHg, akral hangat.

d. Sistem pernafasan
Hidung tampak simetris , utuh , pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak terdapat
lesi. Dada mengembang simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penggunaaan otot
bantu pernafasan, suara nafas vesikuler, tidak terdengar bunyi Ronchi ataupun
crackles , irama nafas reguler.
e. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis , bibir tidak tampak pucat , mulkosa mulut lembab .
Bunyi jantung regular, S1 diikuti suara S2 tanpa adanya suara tambahan . CRT < 2
detik , akral hangat

f. Sistem gastrointestinal

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 3

 Keadaan mulut bersih, mukosa mulut kering, karies gigi (+), fungsi menelan baik,
fungsi mengunyah kurang (gigi tanggal), gigi sudah banyak yang tanggal terutama
gigi bawah. Keluhan sakit gigi sekarang sudah tidak pernah lagi dirasakan karena
gigi yg sering menyebabkan sakit itu sudah tanggal. Bentuk abdomen cembung dan
lembut . Benjolan di area abdomen tidak ada, luka parut di area abdomen tidak ada,
hepatomegalitidak teraba, Bising usus 10 x/menit. Bising usus terdengar kuat. BB:
31 kg . BAB. 1x dalam hari lembek.

g. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK 4-6 x/hari dengan kencing berwarna kuning. Tidak ada
keluhan yang dirasakan. Setiap BAK selalu ke toilet tidak pernah sampai BAK di
tempat tidur. Tidak teraba distensi kandung kemih.
h. Sistem genitoreproduksi
Bentuk tidak ada kelainan, keluhan tidak ada. Kemaluan tidak ada gatal.
i. Sistem musculoskeletal
Ekstremitas atas dan bawah klien simetris ,tidak terdapat lesi pada sela sela jari,
tidak terdapat edema . Klien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan, klien
melakukan mobilisasi dengan meraba dinding. Tidak terdapat nyeri pada anggota
gerak. Kontraktur tidak ada, tidak terdapat atropi .

Kekuatan otot 5 5
5 5

j. Sistem persarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS : 15 (E. 4 M 6 V5 ),
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau
2) Optikus (II), Okulomotorius (III), Trokhear (IV) Abdusen (VI), Klien tidak
dapat melihat dari sejak lahir
3) Trigeminus (V), reflek kornea (+). Klien dapat membedakan sentuhan kapas dan
ujung jarum , klien mampu mengunyah dan menyeringai
4) Facial (VII),fungsi pengecapan baik, klien mampu tersenyum dan mengerutkan
dahi serta muka .

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 4

 5) Audiotorius(VIII), klien mampu mendengar gesekan kertas dan dengan volume
tinggi klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan.
6) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan (+), ulvula bergerak (+)
7) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
8) Hipoglosus (XII), Klien dapat mengerakan lidah ke segala arah
k. Sistem endokrin
Tidak tampak pembesaran KGB .

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial :
Klien sangat jarang bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya. Klien jarang mau
keluar kamar walaupun ada yang mengajak klien untuk keluar . Klien selalu diam di
kamarnya dan lebih banyak tidur atau pun duduk jongkok di samping tempat
tidurnya. Klien mengatakan senang jika ada yang mengajak klien untuk mengobrol.
Klien maengatakan tidak tahu hari dan tanggal karena radionya rusak.
b. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? ( TIDAK )
 Apakah klien sering merasa gelisah? (TIDAK )
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? (YA )
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? (YA)

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (YA)
 Ada masalah atau banyak pikiran? ( TIDAK )
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter? (TIDAK )
 Cenderung mengurung diri? (YA )

Interpretasi Hasil :
Masalah Emosional Positif (+), Klien mengalami gangguan emosional

c. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, semenjak pindah kamar klien jarang melakukan
ibadah sholat, pengajian dan aktivitas ibadah lainya.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 5

 Klien mengatakan tidak takut menghadapi kematian.Klien mengatakan ingin cepat
mati..

5. Pengkajian Fungsional Klien

 Katz Indeks : katagori A
A. Klien mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali satu fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yg lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu lagi fungsi di atas
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi di atas
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain

 Modifikasi dari Barthel Indeks, termasuk yang manakah klien?

Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan Frekuensi : 2-
3.x/hari
Jumlah :Habis ½-
5 10 10
3/4porsi
Jenis : nasi dan lauk
pauk
2 Minum Frekuensi : lebih
5 10 10 dari 5 gelas
Jumlah : 4-5 gelas
Jenis : air putih, susu
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5-10 15 15
sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2-3 kali
muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet Mandiri sehari 1-2
(membuka pakaian, kali sehari
5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram).

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 6

 6 Mandi mandiri 1-2 kali
5 15 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian Mandiri sehari 1-2
5 10 10
kali sehari
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi 1x/ hari
5 10 10 sekali
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi: 4-6 x/hari
12 Olahraga / Latihan Tidak pernah
5 10 5
13 Rekreasi / pemanfaatan Tidak pernah
5 10 5
waktu luang
Total Ketergantungan
65 130 110
sebagian
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil : Ketergantunagn sebagian

6. Pengakajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini? (20)
√ 02 Hari apa sekarang? (Jum’at)
√ 03 Apa nama tempat ini? Tresna werdha
√ 04 Dimana alamat anda? (Bandung)
√ 05 Berapa umur anda? (60tahun)
√ 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? (1960)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda? (Tidak tahu)
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
√
baru, semua secara menurun.
Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 7

 d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Kerusakan intelektual sedang

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Emntal Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Perhatian  Mengingat kembali
 Registrasi  Kalkulasi  Bahasa

Nilai
Nilai
No Aspek Kognitif Maksima Kriteria
Klien
l
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
o Tahun 2017
o Musim hujan
o Tanggal Tidak
5 3
tahu
o Hari Tidak
tahu
o Bulan Oktober
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia √
Provinsi Jawa Barat √
5 5 Kota Bandung √
PSTW Garut √
Wisma Kenangga √

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
3 3 ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o Obyek Kucing √
o Obyek Kertas √
o Obyek Pulpen √
3 Perharian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 8

 kali/tingkat.
93 √
86 √
79 √
72 √
65 √
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
3 3 obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
Kursi √
Pulpen √

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah : tak ada jika,
atau.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
9 4 taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda X
o Lipat dua X
o Taruh di lantai X

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda” √

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat X
o Menyalin gambar X

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 9

 Nilai Total 23

Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi Hasil : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

7. Pengkajian Keseimbangan
NO KRITERIA NILAI
A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan 1
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 10

NO KRITERIA NILAI
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakan mengapai sesuatu 1

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk
bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki 1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 15

Keterangan :

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 11

 Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Risiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Risiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Risiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : Risiko jatuh tinggi

Pengkajian MORSE FALL SCALE (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 0
dari satu penyakit ? Ya 25
1. Alat bantu jalan ;
 Bed rest/ dibantu perawat 0 30
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi,lemari, meja)
2. Terapi Intravena : Apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus ? Ya 20
3. Gaya berjalan/ cara berpindah : 20
 Normal/bedrest/immobile ( tidak dapat 0
bergerak sendiri
 Lemah (Tidak bertenaga) 10
 Gangguan/Tidak normal (pincang, diseret) 20
4. Status mental
 Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
 Lansia mengalai keterbatasan daya ingat 15 15
TOTAL SKALA 50
Keterangan :
1. 0 - 24 : Risiko jatuh rendah
2. 25 - 50 : Risiko jatuh sedang
3. >51 : Risiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : Risiko jatuh rendah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 12

KUISIONER INTERAKSI SOSIAL
No Pernyataan Selal Kadang- Tidak
u kadang Pernah (1)
(3) (2)
1. Saya mengikuti gotong royong √
2. Saya mengikuti senam pagi √
Saya dan lansia lain memberikan √
3.
wisma bersama-sama
Saya bertengkar dengan lansia lain √
4.
di panti
Saya bertengkar dengan lansia lain √
5.
di panti
Saya mengantri saat mengambil √
6.
makanan di dapur
7. Saya memarahi lansia lain √
Saya mengambil barang milik √
8.
lansia
Saya berebut air untuk mandi √
9.
dengan lansia lain
10 Saya suka berbagi makanan dengan √
. lansia lain

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 13

 No Pernyataan Selal Kadang- Tidak
u kadang Pernah (1)
(3) (2)
Saya suka memaksa orang lain √
11.
untuk melakukan yang saya mau
Saya mengajak teman saya untuk √
12
membantu menyelesaikan masalah
.
dengan lansia lain
13 Saya menolong lansia lain yang √
. memerlukan bantuan saya
Saya menggunakan bahasa √
14
Indonesia untuk berkomunikasi
.
dengan setiap orang
Saya bergaul dengan orang-orang √
15
yang berbeda suku dan agama
.
dengan saya
16 Saya berteman hanya dengan orang √
. yang tinggal sewisma dengan saya
Jika saya ada masalah dengan orang √
17
lain maka saya akan mengatakan
.
langsung pada orang tersebut
Jika saya mempunyai masalah √
18 dengan orang lain saya lebih baik
. menceritakannya dengan teman
saya
Jika saya ada masalah saya akan √
19
mendiamkannya saja tanpa mau
.
mengungkapkannya
Saya ikut berpartisipasi dalam √
20
kegiatan lansia yang berlainan
.
agama dengan saya
21 Saya mengucapkan selamat hari √
. besar keagamaan kepada lansia

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 14

 No Pernyataan Selal Kadang- Tidak
u kadang Pernah (1)
(3) (2)
yang berbeda agama dengan saya
Jumlah 3 20 10
Jumlah TOTAL 33
INTERPRETASI HASIL :
21-34 : interaksi sosial kurang
35-48 : Interaksi sosial cukup
49-63 : Interaksi sosial baik
KUESIONER EDQ
Tidak pernah : Jika sama sekali tidak pernah mengalami
Jarang : Jika dalam 1 minggu mengalami 2-3 hari
Sering : Jika dalam 1 minggu mengalami 4-6 hari
Selalu : Jika dalam 1 pekan mengalami setiap hari
No Pernyataan Tidak Jarang Serin Selal
pernah g u
(0)
(1)
(2) (3)
1. Saya memerlukan catatan √
sebagai bantuan untuk
mengingat
2. Saya kesulitan dalam mengingat √
kejadian-kejadian yang
berlangsung 1 minggu yang lalu
(Daya ingat yang baru terjadi)
3. Saya tidak dapat menemukan √
barang yang disimpan
4. Saya kesulitan dalam mengingat √
nama atau wajah orang yang
saya kenal

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 15

 5. Saya kesulitan dalam mengingat √
arah jalan yang biasa saya lewati
6. Saya kesulitan dalam mengikuti √
percakapan
7. Saya kesulitan dalam memahami √
bacaan
8. Saya kesulitan dalam mengikuti √
cerita dalam televisi
9 Saya mengulang - ulang √
pertanyaan
10. √
Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau
hobi

11. Saya kesulitan dalam menjaga √

kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet
12. Saya merasakan gangguan √
pergerakan (kelelahan fisik)
13. Saya menanggapi rangsangan √
luar dengan tidak baik (misal
telepon berbunyi, pintu rumah
diketuk-anda bereaksi marah)
14. Saya terpengaruh terhadap √
peristiwa yang menyedihkan
atau menyenangkan, meskipun
telah terjadi lama (contoh:
kematian anggota keluarga atau
teman)
15. Saya merasa apatis atau tidak √
ada gairah atau tidak tertarik
dengan keadaan disekeliling
16. Saya mencari dukungan dari √
pasangan atau keluarga
17. Saya mengalami gangguan ritme √

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 16

 (rutinitas) pada malam hari
18. Saya mengalami kelelahan/ √
kegelisahan pada malam hari
19. Saya mengalami kebingungan √
setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan √
perilaku dan penampilan pada
diri saya
Jumlah 0 2 12 15
Jumlah total 29
Interpretasi hasil : 0-8 : Normal

≥9 : early dementia

BBS (BERG BALANCE SCALE)

No Item keseimbangan Skor (0-4)
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
2 1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
penunjang 3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
3 1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
3 2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 17

 yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
1 tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
3 1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
4 1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
4 independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik

1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu

berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10
dengan tangan inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
1 2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
9. Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
3 2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 18

 dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik
atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
0 hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam> 20 detik
1 2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu
untuk mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen
kaki didepan dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan
30 detik
2 2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan
30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan>
kaki 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan
5-10 detik

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 19

 1 2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥
3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.
Interpretasi hasil:
0-20 klien perlu menggunakan bantuan kursi roda
21-40 klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan
walker
41-56 klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Terkena benturan keras Nyeri kronis

 Klien mengeluhkan nyeri punggung ↓

 Klien mengatakan punggung nya setahun
yang lalu ken abenturan Terjadinya reaksi inflamasi
 Nyeri bertambah jika berdiri, sering ↓
bergerak atau berjalan jauh dan
berkurang jika diistirahatkan Inflamasi dalam waktu lama pada sendi
 Nyeri dirasakan klien seperti pegel
 Skala nyeri 3 (1-10) ↓

Melepaskan mediator kimia

DO:
↓
 Sendi jari tangan : kaku, keras, pucat
Menstimulasi reseptor nyeri
 Sendi jari kaki: kaku dan kemerahan
(bradikinin, serotinin,prostaglandin)
 Tampak terjadi pembengkakkan pada
sendi jari tangan dan kaki ↓
 TTV
TD = 130/90 mmHg Nyeri

RR= 18x/menit

HR = 72x/menit

2 DS : Kelainan kongenital pada mata Risiko jatuh

 Klien mengatakan tidak dapat melihat ↓

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 20

 DO: Tidak dapat melihat

 Pengkajian keseimbangan 15èRisiko ↓

jatuh tinggi
 Pengkajian MFSèRisiko jatuh Tinggi Ketidakseimbangan dalam berjalan
 Hasil pengkajian BBS 33èKlien perlu ↓
menggunakan alat bantu
Jatuh

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis pada punggung berhubungan dengan reaksi inflamasi ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah, skala nyeri 3 dan klien meringis
saat berdiri
2. Risiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan dalam penglihatan ditandai oleh klien
menderita kelainan kongenital pada mata sejak lahir, pengkajian keseimbangan risiko
jatuh tinggi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 21

 D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri kronis pada TUPAN : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Pengkajian tentang nyeri untuk
punggung berhubungan komprehensif termasuk lokasi, mengetahui terapi dan tindakan
Nyeri hilang setelah 5 kali
dengan reaksi inflamasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas selanjutnya
pertemuan
ditandai dengan klien dan faktor presipitasi
mengeluh nyeri pada TUPEN 2. Kaji tanda dan gejala yang berhubungan 2. Nyeri yang kronik dapat mempengaruhi
punggung bagian bawah, dengan nyeri seperti : kelemahan, kondisi klien
Setelah dilakukan asuhan
skala nyeri 3 dan klien penurunan berat badan, pola tidur,
keperawatan dalam 5x24 jam
meringis saat berdiri emosi, kecemasan
klien mampu meminimalisir
3. Kaji kemampuan klien dalam 3. Kemampuan aktivitas sehari-hari dapat
nyeri dengan
melakukan aktivitas sehari-hari terganggu dengan adanya nyeri
Kriteria Hasil : 4. Ajarkan klien untuk ROM 4. Dapat memperlancar peredaran darah
5. Ajarkan klien tentang teknik non 5. Dapat mengurangi nyeri dan hangat
 Skala nyeri turun jadi 0-2
farmakologi : kompres hangat, massage yang di hantarkan dapat
/hilang
mengnonaktifkan serabut syaraf yang
 Klien mampu mengontrol
menyebabkab spasme otot yang
nyeri
menyebabkan pelepasan endhorfin,
 Klien mampu melakukan
opium (yang akan memblok transmisi
teknik relaksasi
nyeri)
 Klien dapat membuat
6. observasi tanda-tanda vital 6. Pengukuran tanda-tanda vital untuk
keputusan untuk
mengetahui sistem hemodinamik tubuh
menggunakan penghilang
serta mempermudah intervensi
rasa sakit farmakologis atau 7. Kaji ulang skala nyeri
7. Menentukan keberhasilan intervensi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 22

 non farmakologis
 Klien mampu beraktivitas
tanpa peningkatan rasa
nyeri
 TTV dalam batas normal
2 Risiko jatuh berhubungan TUPAN : 1. kaji apakan ada keluhan lemas yang 1. membantu menentukan intervensi
dengan keterbatasan dirasakan keperawatan selanjutnya
Jatuh tidak terjadi dalam 5x
dalam penglihatan 2. berikan lingkungan aman bagi klien, 2. lingkungan yang aman dapat
pertemuan
ditandai oleh klien seperti: menyingkirkan bahaya yang mengurangi resiko jatuh
menderita kelainan TUPEN: tampak jelas, mendekatkan alat-alat yang
kongenital pada mata biasa diperlukan klien, menggunakan
Setelah dilakukan asuhan
sejak lahir, pengkajian penyanggah saat klien tidur, posisi tempat
keperawatan 5 x 24 jam klien
keseimbangan risiko jatuh tidur rendah, pencahayaan baik
dapat menjaga dirinya dari
tinggi 3. Orentasikan jika terjadi perubahan 3. Membantu klie mengenal
resiko jatuh
lingkungan lingkungannya
Kriteria hasil: 4. Berikan penkes tentang risiko jatuh 4. Klien mengerti dan mampu melakukan
penncegahan risiko jatuh
klien mengerti dengan
kondisinya saat ini
klien mengerti hal-hal yang
beresiko menyebabkan klien
jatuh sehingga klien dapat
meminta bantuan orang lain
klien dapat menghindari hal-
hal yang dapat
menyebabkan jatuh

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 23

 E. Implementasi dan Evaluasi
No Tgl/ DP Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1 Rabu 1,2,3 Membina trust perawat-klien S: Yani
18-10-2017  Menyapa klien dengan ramah  klien mengeluhkan nyeri punggung yang bertambah
J 14.00  Memperkenalkan nama perawat dan menanyakan nama apabila akan berdiri
klien  klien mengatakan kegiatan sehari-hari kadang
 Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum dilakukannya dengan bantuan orang lain
klien  Klien mengatakan tidak ingat tentang hari dan tanggal
 Menanyakan keluhan klien berapa sekarang
 Menanyakan kegiatan yang dilakukan klien sehari-hari O:

 Mengingatkan klien tentang hari dan tanggal  klien berjabat tangan dengan perawat

 Mengkaji psikososial dan spiritual klien klien tersenyum dan menyebutkan namanya

 Membuat kontrak waktu untuk pertemuan selanjutnya  Klien lebih banyak posisi jongkok
 Klien berbicara jika di tanya
 Pakaian klien bersih bersarung
A : masalah DP 1 & 2 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Perawat-klien sepakat bertemu besok
2 Kamis, 19- 1,2  . Menanyakan pada klien tentang kondisi dan perasaan S: Yani
19-10- 2017 klien hari ini  Klien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan yang
Jam 09.00  Mengajak klien untuk mengikuti kegiatan kesehatan : diadakan mahasiswa karena sakit tuk berjalan
klien menolak dan mengeluh nyeri
 Klien mengatakan nyeri punggung dirasakannya jika di
 Melanjutkan pengkajian
 Menyapa klien dengan ramah bawa berdiri dan berjalan
 Mengingatkan nama perawat

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 24

  Mengukur TTV klien
 Menanyakan ulang identitas lengkap klien
 Mengkaji keseimbangan
 Membuat kontrak waktu untuk pertemuan selanjutnya
 Skala nyeri 3 (0-10)
 Mengalami kesulitan mengingat tanggal dan nama hari
 Klien mengenal nama tetangga sekamarnya
O:
 Klien tidak mengikuti serangkaian kegiatan yang diadakan
mahasiswa
 Klien tidak mau keluar kamar
 klien sering posisi jongkok
 klien lupa mengenali perawat dan mengingat nama
perawat
 TD = 130/70 mmHg
RR= 18x/menit
HR = 64x/menit
 Hasil pengkajian terlampir
A: DP 1, 2 belum teratasi
P : Lanjutkan lagi intervensi berikutnya
Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya

3 Jumat, 20-10- 1,2  Menanyakan kondisi dan perasaan klien hari ini S: Yani
2017  Memberi penjelasan tentang pencegahan risiko jatuh  Klien mengatakan nyeri dirasakan bila berdiri
 Mengenalkan lingkungan sekitar klien : kamar mandi,  Klien mengatakan masih tidak hapal arah dari tempat
tempat tidur, jarak tempat tidur, pintu keluar tidur ke kamar mandi
 Melakukan message pada area punggung  Klien mengatakan belum adaptasi dengan posisi tempat
 Memberikan kompres hangat pada area punggung tidur yang di ubah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 25

  Mendekatkan alat makan klien  Klien mengatakan nyaman dengan posisi jongkok
 Membantu klien saat beraktivitas dari duduk ke berdiri  Klien mengatkan tahu pencegahan jatuh
 Mengukur TTV O:
 Mengingatkan kembali tentang pencegahan jatuh  Klien tampak meringgis saat berdiri
 Klien belum mengenal lingkungannya
 Klien berada di kamar terus
 Klien tidak mau mengikuti aktivitas keluar kamar
 Posisi klien jongkok
 TD = 130/80 mmHg
RR= 18x/menit
HR = 72x/menit

A: DP 1, & 2 belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi berikutnya
4 Senin, 23-10- 1,2  Menanyakan kabar klien hari ini S: Yani
2017  Mengajak klien untuk beraktivitas bimbingan sosial:  Klien mengatakan nyeri punggung masih dirasakan
klien menolak mengikuti kegiatan terutama saat berdiri
 Menanyakan keluhan klien : nyeri punggung saat  Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
berdiri sendiri tanpa bantuan karena sakit punggung
 Kaji ulang skala nyeri  Klien mengatakan tidak mengalami kelemahan
 Memberikan kompres hangat dan massange  Klien mengatakan telah mengenal lingkungan : WC dan
 Mengukur TTV sekitar TT

 Membantu klien untuk berdiri  Klien tidak takut jatuh

 Melatih Klien teknik distraksi dengan beraktivitas O

 Mengenalkan klien lingkungan sekitar klien  Klien hanya berada di TT nya

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 26

  Mengevaluasi pencegahan risiko jatuh  Klien turun dari TT jika makan dan ke WC
 Tidak terjadi jatuh
 Klien mengulang kembali pencegahan jatuh
 TD = 130/90 mmHg
RR= 22x/menit
HR = 72x/menit
CRT < 2 detik
Skala nyeri 3 (1-10)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 27

 CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/jam Catatan Perkembangan
1 24-10-2017 Dx Nyeri kronis pada punggung berhubungan dengan
1 reaksi inflamasi ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada punggung bagian bawah, skala nyeri 3
dan klien meringis saat berdiri
S:
Klien mengatakan
 Klien mengatakan nyeri punggung sudah
jarang dirasakan walaupun masih ada
 Klien mengatakan masih bisa melakukan
aktivitas sendiri tanpa bantuan dengan meraba
lungkungan yang akan dilewatinya
O:
 Klien tidak mau megikuti aktivitas keluar
kamar
 Klien menolak menjawab pada saat dilakukan
evaluasi tentang teknik distraksi nyeri
TD = 130/90 mmHg
RR= 22x/menit
HR = 72x/menit
Skala nyeri 2 (1-10)
CRT < 2 detik
 Klien tidak mengalami kelemahan
A:
Masalah sudah teratasi
P:
-

2 Dx Risiko jatuh berhubungan dengan keterbatasan

2 dalam penglihatan ditandai oleh klien menderita
kelainan kongenital pada mata sejak lahir,
pengkajian keseimbangan risiko jatuh tinggi
S: Klien mengatakan bahwa :
 klien mengerti dengan kondisinya saat ini
 klien mengerti hal-hal yang beresiko menyebabkan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 28

 klien jatuh sehingga klien dapat meminta bantuan
orang lain
 klien tidak mengeluhkan lemas dan mampu berdiri
O:  Klien tampak mengangguk-anggukan kepala saat
diberitahukan mengenai resiko terjadinya jatuh
pada klien
 Skor keseimbangan masih sama dengan waktu
pengkajian 15
TD = 130/90 mmHg
RR= 18x/menit
HR = 72x/menit
Skala nyeri 2 (1-10)
CRT < 2 detik
 Klien tidak mengalami kelemahan
Masalah teratasi
-
A:
P:

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, (2009), Buku saku Patofisologi I dan II, Jakarta :EGC.

Chairil, Isnaniar dkk (2017).(IbM) dengan metode gerak persendian range of motion
(ROM) aplikasi keterampilan tangan bagi lansia preventif reumatoid arthitis di
PSTW, Jurnal Untuk Mu negeRI vol.1, NO 1.
Herdman, T. Heathre (2015), diagnosis keperawatan : definisi & klasifikasi, Jakarta :
EGC.
Sudoyo, Aru W, (2007), Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, FKUI.
Untari Ida & Sarifah Siti (2014), Efektifitas Senam Cegah pikun Up Brain’s Game
Terhadap Peningkatan Daya Ingat pada Lansia
https://stikeskabmalang.wordpress.com/2009/09/30/nyeri-dan-tatalaksanaan-nyeri-pada-
lansia/, diunduh 18 Oktober 2017
Yuli, Reni (2014), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik, Jakarta : Trans Info Media

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 29

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 30