An. ……………………SHENA…………….......... / U: 6 bln / BB: 8,5 kg / TB: 64 cm / LK: 42 cm / ST.

GIZI BB/U: TB/U: BB/TB: BMI:

Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Biologis
Ayah Herpin 36 Wiraswasta SMP Kampung Duku Kandung
Ibu Alemmin 33 IRT SMA Kandung

TIMELINE Tgl MASUK RS :8/8/2017 jam. 18.00 TglPERIKSA: 8/8/2017 jam. 19.00

KU BAB lendir bercampur darah

RPS Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan BAB berdarah campur lendir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit 4x, tidak didapatkan ampas pada BAB pasien, BAB tidak berbau, pasien juga mengeluhkan muntah 5x sejak 1 hari
SMRS, muntah berwarna putih seperti ASI, muntah darah disangkal, muntah berwarna hitam disangkal, pasien muntah setiap diberikan ASI oleh ibu pasien, menurut ibu pasien keluhan dirasakan setelah pasien diberi bubur beras merah
untuk pertama kali, perut pasien kembung, pasien juga rewel dan sering menangis.
RPD -
RPK -

Genogram Riw. Pribadi: Riw. Makanan : Perkembangan : Imunisasi : Lingkungan –

- Kehamilan : 37-38 minggu ASI sampai sekarang 6 bulan Usia / M.kasar/ M.halus/ Bicara/ Sosial Hep B/ BCG / DPT / Polio / Campak / MMR / dll SosialEkonomi
- Persalinan : SC MPASI Perkembangan sesuai anak seusia pasien Hep B 3x bcg 1 x dpt 2x _
- Pascalahir : Sekarang

Follow Up:
Tanggal 8/8/2017 9/8/2017 j 10/8/2017 11/8/17 12/8/17 13/8/17
S Pasien dalam keadaan tidur Pasien dalam keadaan tidur Pasien dalam keadaan tidur Pasien dalam keadaan tidur
BAB berdarah campur lendir BAB darah bercampur lendir Post op laparotomy eksplorasi e.c BAK DBN BAB +
Perut kembung BAK DBN obstruksi ileus a/I invaginasi ileocaecal BAB darah -
Muntah > 5 kali sehari rewel
Rewel
Demam disangkal Puasa

S/RR/FN/TD 37,4 32 134 37,5 32 150
O Kepala : normocephale Kepala : normocephale
Mata : CA -/- SI -/- Mata : CA -/- SI -/-
Leher : tidak terdapat Leher : tidak terdapat
pembesaran kgb pembesaran kgb
Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/- Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/-
Cor : bj1-2 reg, m – g - Cor : bj1-2 reg, m – g -
Abd : NT + BU + hiperperistaltik Abd : NT + BU +
+ perkusi : hipertimpani hiperperistaltik + perkusi :
seluruh lapang abd hipertimpani seluruh lapang
Ekstremitas akral hangat, udem abd
- Ekstremitas akral hangat,
udem -
USG : doughtnut sign di
abdomen kiri bawah
Rontgen : obs ileocaecal
36,2 30 200 90/80 37,4 26 141 101/60 36,5 32 140 98/80 36,1 30 130 90/80
Kepala : normocephale Kepala : normocephale Kepala : normocephale Kepala : normocephale
Mata : CA -/- SI -/- Mata : CA -/- SI -/- Mata : CA -/- SI -/- Mata : CA -/- SI -/-
Leher : tidak terdapat pembesaran kgb Leher : tidak terdapat pembesaran Leher : tidak terdapat pembesaran Leher : tidak terdapat
Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/- kgb kgb pembesaran kgb
Cor : bj1-2 reg, m – g - Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/- Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/- Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen : terdapat perban menutupi Cor : bj1-2 reg, m – g - Cor : bj1-2 reg, m – g - Cor : bj1-2 reg, m – g -
luka operasi BU + Abdomen : terdapat perban Abdomen : terdapat perban Abdomen : terdapat perban
Rembesan darah (-) menutupi luka operasi BU + menutupi luka operasi BU + menutupi luka operasi BU +
Ekstremitas akral hangat, udem - Rembesan darah (-) Rembesan darah (-) Rembesan darah (-)
Lap post bedah Ekstremitas akral hangat, udem - Ekstremitas akral hangat, udem - Ekstremitas akral hangat, udem -
Obstruksi total
Usus intususepsi
Lesi patologis di ileum terminal sekitar
10 cm
Terdapat edema pada ileum

A Haematoskezia e.c susp obs
ileus dd obs colon
P Loading rf 85 cc selanjutnya
k3b 10 tpm
Cefotaxim 2 x 400 mg
Mikacin 2 x 60 mg
Rencana pemeriksaan rontgen
Abdomen 3 posisi + USG
abdomen
Konsul bedah
Intususepsi ileocecal Post op LE a/i obstruksi ileus ec Post op LE a/i obstruksi ileus ec Post op LE a/i obstruksi ileus ec Post op LE a/i obstruksi ileus ec
invaginasi ileocecal H+1 (PICU) invaginasi ileocecal H+2 (PICU) invaginasi ileocecal H+2 (PICU) invaginasi ileocecal H+3(PICU)
Operasi bedah jam 15.00 Dipasang EET Dipasang EET Dipasang EET Cefotaxime 3 x 250
dilakukan laparotomi Cefotaxime 3 x 250 Cefotaxime 3 x 250 Cefotaxime 3 x 250 PCT 3 x 125
eksplorasi, ileotomi, dan PCT 3 x 125 PCT 3 x 125 PCT 3 x 125 Morfin 4 x 1 mg
milking Morfin 4 x 1 mg Morfin 4 x 1 mg Morfin 4 x 1 mg Tramadol 4 x 20 mg
Tramadol 4 x 20 mg Tramadol 4 x 20 mg Tramadol 4 x 20 mg
Tanggal 14/8/2017
S
Pasien dalam keadaan tidur
BAB +
BAB darah -
S/RR/FN/TD 37,4 32 134
O Kepala : normocephale
Mata : CA -/- SI -/-
Leher : tidak terdapat
pembesaran kgb
Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/-
Cor : bj1-2 reg, m – g -
Abdomen : terdapat perban
menutupi luka operasi BU +
Rembesan darah (-)
Ekstremitas akral hangat, udem
- udem -
A Post op LE a/i obstruksi ileus ec
invaginasi ileocecal H+4(PICU)
P Pindah ruang mawar
15/8/2017 j
Tidak ada keluhan
37,5 32 150
Kepala : normocephale
Mata : CA -/- SI -/-
Leher : tidak terdapat
pembesaran kgb
Thoraks : ves +/+ rh -/- wh -/-
Cor : bj1-2 reg, m – g -
Abdomen : terdapat perban
menutupi luka operasi BU +
Rembesan darah (-)
Ekstremitas akral hangat,
Post op LE a/i obstruksi ileus ec
invaginasi ileocecal H+5 mawar
Cefixime 2x5ml
Sanmol 3x5ml
Metronidazole 3x4ml
Obat puyer 3x100mg