Bab II

BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : By. B
Lahir : 27 Mei 2018 pukul 08.30 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bangka
Alamat : Dusun Serdang Payung
ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. Y Nama : Ny. P
Umur : 20 tahun Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Wirawasta Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Bangka Suku bangsa : Bangka
No. CM : 085021
Bangsal : Neonatologi
Masuk RS : 30 Mei 2018
A. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang
Neonatologi RSUD Bangka Tengah pada tanggal 30 Mei – 13 Juni 2018 serta
didukung oleh catatan medis pasien.
Keluhan utama : muntah hijau
Keluhan tambahan : belum BAB sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit
Pada tanggal 27 Mei 2018, pukul 08.30 WIB, ibu bersalin di rumah dibantu
oleh dukun bersalin, kemudian keluarga os memanggil bidan praktek, bidan
memotong tali pusat bayi, bayi disuntik Vit K namun belum diberikan Hb0. Pada
tanggal 30 Mei 2018, ibu datang membawa anaknya ke IGD RSUD Bangka
LAPORAN KASUS ANAK 3

Tengah karena anaknya muntah setiap kali menetek maupun saat menangis sejak
hari pertama kelahiran. Pada tanggal 27 Mei 2018 (usia 0 hari) pukul 16.30 WIB
(8 jam setelah lahir), os muntah air ¼ sendok , tanggal 28 Mei 2018 (usia 1 hari)
dan tanggal 29 Mei 2018 (usia 2 hari), os muntah berwarna kuning ¼ sendok
lebih dari 5 kali, kemudian tanggal 30 Mei 2018 (usia 3 hari/ pagi SMRS) os
muntah warna hijau ± 2 sendok lebih dari 3 kali. Ibu os mengatakan os dapat
muntah 3-6 kali dalam sehari.
Ibu os mengatakan os belum BAB sejak lahir. BAK ada dalam batas normal.
Os tidak ada demam. Os selalu diam setelah menangis dan muntah, semakin hari
os tampak semakin lemas. Os diberi susu formula (Lactogen®) sebanyak ±10 cc
sesaat setelah lahir karena ASI ibu belum keluar. Os juga diberi minum air pare
dan madu oleh dukun bersalin karena dikatakan baik untuk bayi baru lahir. Ibu os
mengatakan perut os tampak mencembung dan os tampak lebih gelisah dan
rewel. Ibu os mengaku satu hari SMRS os diurut perutnya oleh dukun bersalin.
Selama kehamilan, ibu tidak pernah kontrol kehamilan baik ke bidan maupun
ke dokter. Berat badan lahir bayi 3500gram, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada tidak diukur dan ibu tidak tahu. Os merupakan anak pertama dan
dari kehamilan pertama. Saat persalinan, anak lahir langsung menangis, tidak ada
lilitan tali pusat, dan ketuban ibu jernih. Tidak ada penyulit saat persalinan.
Setelah masuk rumah sakit

Sesampainya di rumah sakit tgl 30 Mei 2018 pukul 14.00 WIB, bayi
perempuan diperiksa dengan berat badan 3500 gram, panjang badan 48cm,
lingkar kepala 34cm, lingkar dada 33 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom
(-). Bayi menangis kuat namun geraknya kurang aktif, bising usus menurun, pada
bayi kemudian dipasang OGT dan rectal tube. Bayi kemudian dirawat di ruang
neonatologi.
Riwayat Penyakit Orang Tua Pasien:

 Riwayat ibu dan ayah menderita kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit
ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah disangkal
 Riwayat ibu demam saat kehamilan disangkal.
 Riwayat ibu keputihan berbau amis, busuk serta riwayat menderita penyakit
menular seksual sebelum dan selama masa kehamilan disangkal

 Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya
hamil disangkal
 Riwayat ibu pernah mengalami darah tinggi maupun kejang saat hamil disangkal
 Ibu pernah mengalami cacingan saat berusia 10 tahun dan ibu mengaku tidak
berobat
Kesan : Ada faktor risiko infeksi kecacingan pada ibu.
Riwayat Kehamilan:
Ibu G1P0A0 usia 18 tahun, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 6
hari per siklus, dalam sehari mengganti 3 – 4 kali pembalut. Saat hamil, ibu
mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan baik ke bidan maupun
ke dokter. Selama hamil, ibu tidak mendapatkan suntikan vaksin tetanus toxoid.
Riwayat penyakit kencing manis, asma, penyakit jantung, hipertensi disangkal.
Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat trauma, pijat
perut dan minum obat-obatan atau jamu disangkal. Pola makan sebelum dan selama
hamil mengalami perubahan, yang biasanya 3 kali sehari menjadi 4-5 kali sehari.
Kesan : Riwayat kehamilan tidak baik
Riwayat Persalinan:
Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu, partus spontan
pervaginam pada tanggal 27 Mei 2018 pukul 08.30 WIB, ditolong oleh dukun
bersalin dan bidan desa. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada tidak diketahui, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-).
 Bayi lahir menangis kuat, warna kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas,
pernafasan baik, tonus otot baik dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit
 Menit ke-10, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, pernafasan baik, tonus
otot baik, dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit
 APGAR score didapatkan 8/9
Kesan : Riwayat persalinan tidak baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Riwayat pertumbuhan
Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada tidak
diukur saat lahir. Berat badan sekarang 3200 gram, panjang badan 48 cm, lingkar
kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm.
b. Riwayat perkembangan
belum dapat dinilai dan dievaluasi
Kesan : Berat badan bayi mengalami penurunan 300 gram (8%) dalam 3 hari
pertama kehidupan.
Riwayat Makan dan Minum

Sesaat setelah lahir os diberi susu formula (Lactogen®) sebanyak ±10 cc karena ASI
ibu belum keluar, air pare dan madu diberikan oleh dukun bersalin karena dikatakan
baik untuk bayi baru lahir.
Kesan : Riwayat pemberian makan tidak baik
Riwayat Imunisasi:
 Hepatitis B :-
Kesan : Bayi belum pernah mendapat imunisasi.
Riwayat Keluarga Berencana:

Ibu pasien tidak menggunakan alat/obat kontrasepsi sebelum hamil.
Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien seorang wiraswasta dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Ayah dan
Ibu pasien baru menikah 1 tahun yang lalu. Biaya pengobatan ditanggung JKBS.
Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.

Data Perumahan
- Kepemilikan rumah : milik sendiri
- Keadaan rumah : rumah panggung di atas rawa/sungai, dinding rumah
terbuat dari kayu , 1 kamar tidur, 1 kamar mandi yang langsung mengarah ke
sungai/rawa.
- Sumber air bersih : sumber air minum air galon, air untuk memasak dan
mencuci sayuran ditampung dari air hujan, limbah buangan dialirkan ke
sungai/rawa di belakang rumah
- Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, padat, sanitasi
lingkungan yang kurang baik
Kesan : Lingkungan kurang baik, ada faktor risiko penularan infeksi
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2018 pukul 19.00 WIB di ruang neonatologi. Bayi
perempuan usia 3 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 48 cm, lingkar
kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm.
 Kesan umum :
Compos mentis, bayi berat lahir normal, kurang aktif, menangis kuat, nafas
spontan adekuat, minum kuat (+), ikterik (+) Krammer III-IV
 Tanda-tanda vital
 frekuensi nadi : 134 kali/menit
 frekuensi napas : 48 kali/menit
 suhu : 36,8°C
 tekanan darah : tidak dilakukan
 SpO2 : 96% room air
 Status internus:
 Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar terbuka,
ukuran 1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium
(-), cephale hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, wajah ikterik (+).

 Mata
Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-).
 Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga
Normoti, discharge (-/-), membalik segera setelah dilipat.
 Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
 Thorax
Tampak ikterik pada daerah dada
a. Paru
o Inspeksi: hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
inspirasi dan ekspirasi. Retraksi suprasternal (-), intercostal (-),
dan epigastrial (-).
o Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+)
o Perkusi: tidak dilakukan
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-
), suara nafas tambahan (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi : batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : cembung, tampak ikterik
o Auskultasi : bising usus (+) menurun
o Palpasi : hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, turgor
kulit baik, lien tidak teraba membesar
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Tulang belakang
spina bifida (-), meningocele (-)
 Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi labia minora. Anus (+)
dalam batas normal.
 Kulit
Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) Krammer III-IV, kulit
kering (+), sklerema (-)
 Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Ikterik -/- Paha kanan/ paha kiri
CRT <2 detik <2 detik
Tonus otot Normotoni normotoni
 Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Refleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)
Kesan :
Abdomen :
 Inspeksi : cembung, tampak ikterik
 Auskultasi: bising usus (+) menurun
Kulit : ikterik (+) Kramer III-IV, kulit kering (+)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (30 Mei 2018)
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal
Hematologi
Hemoglobin 18,9 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 50 % 37 – 47
Jumlah Lekosit 6,3 103/ul 4 – 11
Jumlah Trombosit 381 103/ul 150 – 450
MCV 89 Fl 80 – 100
MCH 38 Pg 26 – 34
MCHC 30 % 32 – 36
Hitung Jenis
Limfosit 15 % 20 – 40
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 1–4
Monosit 33 % 2–8
Netrofil 51 % 50 – 70
Kimia Darah
Golongan Darah B
Rhesus +
GDS 52 mg/dL 70 – 106
Feses (31 Mei 2018)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Makroskopis
Warna Hijau Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Lembek
Darah - Negatif
Lendir - Negatif
Mikroskopis
Sel Lekosit 0–1 0 – 1/LPB
Sel Eritrosit 0–1 0 – 1/LPB

Telur Cacing - Negatif
Tes Darah Samar - Negatif
Laboratorium darah (1 Juni 2018)

Hematologi
MCV 88 Fl 80 – 100
MCH 34 Pg 26 – 34
MCHC 39 % 32 – 36
Hitung Jenis
Limfosit 29 % 20 – 40
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 5 % 1–4
Monosit 27 % 2–8
Netrofil 39 % 50 – 70
Masa Pembekuan 6 Menit 3–7

Masa Perdarahan 2 Menit 1–5
Kesan: Eosinofilia

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Serologi dan Imunologi
HBsAg NR Non Reaktif

Hematologi
MCV 90 Fl 80 – 100
MCH 33 Pg 26 – 34
MCHC 36 % 32 – 36
Hitung Jenis
Limfosit 29 % 20 – 40
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 1–4
Monosit 26 % 2–8
Netrofil 44 % 50 – 70
Kimia Darah
Protein Total 5,53 g/dL 6,0 – 8,0
Albumin 3,1 mg/dL 3,4 – 4,8
Globulin 2,43 mg/dL 3,6 – 3,2
Elektrolit
Natrium 137,7 mEq/L 135 – 147
Kalium 3,56 mEq/L 3,5 – 5,0
Chlorida 101,3 mEq/L 98,0 – 107,0
Kesan : Hipoalbuminemia

Hematologi

MCV 95 Fl 80 – 100
MCH 34 Pg 26 – 34
MCHC 36 % 32 – 36
Kimia Darah
Ureum 21 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,5 – 1,1
Protein Total 6,1 g/dL 6,0 – 8,0
Albumin 3,9 mg/dL 3,4 – 4,8
Globulin 2,2 mg/dL 3,6 – 3,2
Elektrolit
Natrium 130 mEq/L 135 – 147
Kalium 3,17 mEq/L 3,5 – 5,0
Chlorida 98,0 mEq/L 98,0 – 107,0
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
4.1 BALLARD SCORE

Neuromuscular Maturity Score Physical Maturity Score
Posture 4 Skin 4
Square window (wrist) 4 Lanugo 3
Arm recoil 4 Plantar surface 3
Popliteal angle 3 Breast 2
Scarf sign 3 Eye/Ear 3
Heel to ear 3 Genitalia (male) 3
Total 21 Total 18
Ballard score = 21 + 18 =39; Kesan: Kehamilan aterm 39 minggu
4.2 DOWNES SCORE

DOWNES
0 1 2 Os
SCORE
<60x/m 60-80x/m >80x/m Frekuensi napas 0
Tidak
Retraksi ringan Retraksi Berat Retraksi 0
retraksi
Sianosis hilang Sianosis
Tidak dengan menetap
Sianosis 0
sianosis pemberian walaupun
oksigen diberi oksigen
Udara
Penurunan
masuk Tidak ada
ringan udara Air entry 0
bilateral udara masuk
masuk
baik
Dapat didengar Dapat
Tidak
dengan didengar tanpa Merintih 0
merintih
stetoskop stetoskop
TOTAL 0
Kesan : tidak ada respiratory distress

4.3. KURVA LUBCHENCO
BBL 3500 gram

Usia Kehamilan 37-38 minggu
Kesan : Neonatus Aterm – Sesuai Masa Kehamilan
4.4. BABYGRAM (30 Mei 2018)

Kesan : suspek helminthic disease

4.5. USG ABDOMEN
4.5.1. USG Abdomen 31 Mei 2018
Kesan : sugestif helminthic disease intraabdomen
4.5.2. USG Evaluasi 4 Juni 2018

Kesan : sugestif helminthic disease intrahepatic

4.6. PEMERIKSAAN PA
Makroskopik : Tiga potong jaringan ukuran masing-masing 1,5 x 1 x 1,2 x 2 x 1, 6 x
2 x 1 cm warna coklat kehitaman, rapuh. Pada potongan padat, rapuh
Mikroskopik : Sediaan tanpa diketahui asal jaringan, sebagian besar berupa jaringan
ikat yang mengalami nekrosis luas, diantaranya dijumpai banyak
pembuluh darah yang sebagian besar berisi thrombus. Tidak dijumpai
tanda-tanda ganas dan struktur organ pada sediaan ini.
Kesan : Sediaan berupa jaringan ikat sebagian nekrosis, tidak dijumpai struktur
organ
III. RESUME
Bayi perempuan berusia 3 hari dibawa oleh keluarganya, datang dengan
keluhan muntah hijau dan tidak BAB sejak lahir. Bayi cukup bulan, lahir
spontan pervaginam ditolong oleh dukun bersalin dan bidan desa dengan berat
badan lahir cukup, 8 jam setelah lahir os muntah air, usia 1 dan 2 hari os muntah
berwarna kuning, dan pagi SMRS os muntah berwarna hijau dan banyak. Ibu os
mengatakan jumlahnya ± 2 sendok makan sebanyak lebih dari 3 kali. Satu hari
SMRS perut bayi sempat diurut oleh dukun bersalin. Ibu os mengatakan os
belum BAB sejak lahir. Perut os tampak semakin mencembung dan os gelisah
dan rewel..
Ibu os mengalami kecacingan 8 tahun yang lalu dan tidak berobat. Ibu tidak
mendapatkan vaskin Tetanus Toxoid dan tidak pernah memeriksakan
kehamilan. Os lahir spontan pervaginam, cukup bulan dengan berat badan lahir
cukup. Berat badan bayi mengalami penurunan 300 gram dalam 3 hari pertama
kehidupan. Os diberikan minuman yang tidak seharusnya diberikan (air pare
dan madu) pada bayi baru lahir. Os belum mendapatkan imunisasi. Sosial
ekonomi keluarga os menengah ke bawah. Os tinggal di rumah panggung di
atas rawa/sungai, sumber air bersih kurang baik, jarak rumah berdekatan, padat,
sanitasi lingkungan kurang baik.
Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital didapatkan normal, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan perut tampak cembung dan ikterik, bising
usus menurun, pada pemeriksaan kulit didapatkan ikterik Kramer III-IV dan
kulit kering. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan
eosinophilia dan hipoalbuminemia. Pada pemeriksaan penunjang lainnya yaitu;

Babygram didapatkan kesan suspek helminthic disease; USG Abdomen
didapatkan sugestif helminthic disease intraabdomen; USG Abdomen evaluasi
didapatkan sugestif helminthic disease intrahepatic; Pemeriksaan PA didapatkan
kesan sediaan berupa jaringan ikat sebagian nekrosis, tidak dijumpai struktur
organ.
IV. DIAGNOSIS KERJA :

 Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, Berat Badan Lahir Cukup
 Ileus Obstruktif ec. Susp. Meconium Plug Syndrome dd/Helminthiasis
 Dehidrasi
 Sepsis
V. DIAGNOSIS BANDING
a. Ileus Obstruktif ec. Susp. Meconium Plug Syndrome
i. Berdasarkan mekanisme
1. Faktor Intrinsik
a. Atresia
b. Stenosis
2. Faktor Ekstrinsik
a. Malrotasi
b. Diverticulum Meckel
c. Volvulus
d. Hernia intraabdomen
3. Faktor Intraluminal
a. Askariasis
b. Meconium Ileus
c. Obstruksi
ii. Berdasarkan lokasi obstruksi
1. Ileus obstruksi letak tinggi
2. Ileus obstruksi letak rendah
iii. Berdasarkan stadium
1. Obstruksi sebagian (Partial Obstruction)
2. Obstruksi sederhana (Simple Obstruction)
3. Obstruksi strangulasi (Strangulated Obstruction)

VI. TERAPI
6.1 Non medikamentosa
1. Termoregulasi
2. Rawat tali pusat
3. Hitung kebutuhan cairan sesuai dengan usia
Kebutuhan hari ke 3= 120cc x 3,2 = 384 cc
4. Pasang OGT, OGT dialirkan
5. Puasa
6. Pasang rectal tube
7. Irigasi NaCl / wash out
6.2 Medikamentosa
1. Rehidrasi plan C dengan NS
- 1 jam pertama : 96cc/jam
- 5 jam berikutnya : 224cc/5 jam = 44.8cc/jam
- dilanjutkan dengan D51/4 18.6cc/jam
2. Inj.Cefotaxime 2 x 175mg (H1-H5)
3. Inj. Metronidazole 3 x 24mg (H1-H12)
4. PO. Pirantel Pamoat syrup 35mg ~ 1.8cc single dose
5. Inj. Vit K 1mg IM selama 3 hari
6. Inj. Ceftazidime 100mg/8jam via syringe pump dalam ½ jam (3 hari)
7. Inj. Metoclopramide 3 x 0.3mg
8. Inj. Meropenem 3 x 75mg via syringe pump dalam ½ jam (4 hari)
9. PO. Albendazole 50mg
10. PO. Supralysin 1 x 0.3cc
11. PO. ODR (Ondansetron syrup) 2 x 0.6cc (k/p)
12. Jumlah muntah diganti dengan NaCl 0.9% dalam 1 jam (maksimal
40cc/jam) bila >40cc/jam diganti di jam berikut
6.3 Program
1. Monitor keadaan umum, tanda vital, dan lingkar perut
2. Monitor tanda-tanda Tetanus Neonatorum
3. Bila muntah berkurang, meconium (+), produksi OGT tidak hijau 
mulai diet ASI bertahap
4. Cek analyzer, golongan darah, CRP, GDS, elektrolit, albumin, Ur, Cr

5. Cek feses
6. Konsul babygram kepada dr.Eva, Sp.Rad
7. Konsul dr. Rody, Sp.B
8. USG Abdomen
8. Pemeriksaan PA
VII. PROGNOSIS
7.1 Quo ad vitam : dubia

7.2 Quo ad fungctionam : dubia
7.3 Quo ad sanationam : dubia

Follow up Pasien
Tanggal Keterangan Tanda-tanda vital

Rawat H-1 Keadaan bayi: HR : 136x/m
30/05/18  gerak bayi kurang aktif RR : 48x/m
 menangis kuat S : 36,8°C
Usia: 3 hari  refleks hisap (+) kuat Kepala: UUB datar, CH (-) ;CS (-)
BBL: 3500  muntah (+) via OGT 1 kali, warna: kehijauan, Hidung: NCH (-)
gram volume: 10cc Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 3200 gram  kuning (+) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
GDS:104 mg/dL  BAK +, BAB – Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
), defans (-), tali pusat (-), hepar
Ass:/ Ileus ec.susp.Meconium plug teraba 2 jari di bawah arcus costae,
turgor baik
Terapi: Ekstremitas: ikterik Kramer IV,
 Rehidrasi Plan C dengan NS kulit kering (+), akral sianosis (-)
 1 jam pertama : 96 cc/jam Sp : 98-99%
 5 jam berikut : 224cc/jam = 44.8cc/jam
 Dilanjutkan D5¼ 18.6cc/jam
 Inj. Cefotaxime 2 x 175mg
 Inj. Metronidazole 3 x 24mg (4.8cc)
 OGT dan Rectal tube dialirkan (sudah wash
out)
 Puasa
 Konsul bacaan babygram ke dr.Eva,Sp.Rad
 Konsul dr.Rody,Sp.B setelah ada hasil pp
 Cek analyzer, golongan darah, CRP, GDS,
elektrolit, albumin, Ur/Cr

BBL: 3500  muntah (+) 5 kali warna: kehijauan, volume: Hidung: NCH (-)
gram 5cc setiap kali muntah (12.00, 14.00, 16.00, Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 3100 gram 18.00), pukul 22.00 muntah 24cc Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
GDS:129 mg/dL  kuning (+) Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
 BAK +, BAB + (pukul 06.00) ), defans (-), tali pusat (-), hepar
teraba 2 jari di bawah arcus costae,
Ass:/ Ileus ec. susp. Meconium plug dd turgor baik
kecacingan/ helminthiasis Ekstremitas: ikterik Kramer IV,
kulit kering (+), akral sianosis (-)
Terapi: Sp : 95%
 Cek feses  telur cacing
 Konfirmasi ke dinas peternakan jenis cacing
 Confirm cacing  terapi anti-helminth (Pirantel
Pamoat syrup 35mg ~ 1.8cc single dose)
 USG Abdomen
 Baca babygram
 Muntah berkurang, meconium (+), produksi
OGT tidak hijau  mulai diet ASI 10cc/2 jam

gram 18cc (10.00), 10cc (14.00), 12cc (16.00) Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 2960 gram  kuning (+) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
 BAK +, BAB + Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
), defans (-), tali pusat (-), hepar
Ass: teraba 2 jari di bawah arcus costae,
- NCB, SMK, BBLC turgor baik
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug Ekstremitas: ikterik Kramer II-III,
Syndrome dd Helminthiasis kulit kering (+), akral sianosis (-)
Sp : 98%
Terapi:
 Kebutuhan cairan 160 x 3.2kg = 512cc/24jam
 IVFD KAEN 4B 21.3cc/jam

 ASI tunda (puasa)
 Jumlah muntah diganti dengan NaCl 0.9%
dalam 1 jam (maksimal 40cc/jam) bila
>40cc/jam diganti di jam berikut
 Inj. Cefotaxime 2 x 175mg (H3)
 Inj. Metronidazole 3 x 24mg (H3)
 OGT dialirkan
BBL: 3500  krusta darah pada umbilical Hidung: NCH (-)
gram  muntah (+) 4 kali warna: kehijauan, volume: Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 2940 gram 10cc (20.00, 22.00) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
 kuning (+) Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
 BAK +, BAB + ), defans (-), tali pusat (-), hepar
Ass: turgor baik
- NCB, SMK, BBLC Umbilical : darah (+), krusta (+)
Syndrome dd Helminthiasis kulit kering (+), akral sianosis (-)
Sp : 98%
Terapi:
 IVFD KAEN 4B 456cc/24jam = 19cc/jam
 ASI 5-10cc/2 jam = 60-120cc/24jam
 OGT dialirkan ½ jam sebelum ASI
 Monitor tanda-tanda Tetanus Neonatorum
 Rawat umbilicus
 Inj.Vit K 1 mg IM selama 3 hari (H1)

gram 2cc (00.00), 5cc (20.00), 10cc (22.00), 10cc Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 2950 gram (24.00) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
 kuning (+) Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
 BAK +, BAB - ), defans (-), tali pusat (-), hepar
Ass: turgor baik,
- NCB, SMK, BBLC Umbilical : darah (-), krusta (-)
Syndrome dd Helminthiasis kulit kering (+), akral sianosis (-),
hematoma at region fossa cubiti
Terapi: dextra
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam Sp : 97%
 IVFD KAEN 4B 456cc/24jam = 19cc/jam
 ASI 5-10cc/2 jam = 60-120cc/24jam
 Rawat umbilicus
 Mulai ASI
4/6/18  gerak bayi aktif RR : 45x/m
BBL: 3500  muntah (-) Hidung: NCH (-)
gram  kuning (+) Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 2950 gram  BAK +, BAB - Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
Abdomen: supel, BU (+), distensi (-
Ass: ), defans (-), tali pusat (-), hepar
- NCB, SMK, BBLC teraba 2 jari di bawah arcus costae,
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug turgor baik,
Syndrome dd Helminthiasis Umbilical : darah (-), krusta (-)
Ekstremitas: ikterik Kramer I, kulit
Terapi: kering (+), akral sianosis (-),
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam hematoma at region fossa cubiti
 IVFD KAEN 4B 456cc/24jam = 19cc/jam dextra
Sp : 98%
 ASI 5-10cc/2 jam = 60-120cc/24jam
 Inj. Cefotaxime 2 x 175mg (H5) stop
 Inj. Ceftazidime 100mg/8jam via syringe pump
dalam ½jam (H1)

 Rawat umbilicus
 USG Abdomen evaluasi, lab lengkap
 Pemeriksaan PA ke dr.Ellyzar,Sp.PA
gram  kuning (+) Thorax: simetris (+); retraksi(-)
BBS: 3010 gram  BAK +, BAB + Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; wh-/-
Abdomen: supel, BU (+), distensi
Ass: (+)↓, damn contour (+), defans (-),
- NCB, SMK, BBLC tali pusat (-), hepar teraba 2 jari di
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug bawah arcus costae, turgor baik,
Lingkar Perut : 32.5cm
Terapi: Ekstremitas: ikterik(-), kulit kering
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam (+), akral sianosis (-), hematoma at
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam region fossa cubiti dextra
Sp : 98%
 ASI 5-15cc/2 jam = 60-180cc/24jam

dalam ½jam (H2)
 Inj.Vit K 1 mg IM selama 3 hari  selesai
 Inj.Metoclopramide 3 x 0.3mg
 Rawat umbilicus
 Monitor lingkar perut
BBL: 3500  muntah (+) 2 kali, warna: kehijauan, volume: Hidung: NCH (-)
gram 10cc (20.00), 20 cc (22.00) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
BBS: 3000 gram  kuning (-) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; whz -/-
 BAK +, BAB + (hitam) Abdomen: supel, BU (+), distensi
(+), damn contour (+), defans (-),
Ass: tali pusat (-), hepar teraba 2 jari di
- NCB, SMK, BBLC bawah arcus costae, turgor baik,
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug Umbilical : darah (-), krusta (-)
Syndrome dd Helminthiasis Lingkar Perut : 36cm
Ekstremitas: ikterik(-), kulit kering
Terapi: (+), akral sianosis (-), hematoma at
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam region fossa cubiti dextra
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam Sp : 97-98%
 ASI 10-15cc/2 jam = 120-180cc/24jam
dalam ½jam (H3)

 Inj.Metoclopramide 3 x 0.3mg
 Rawat umbilicus
 Puasa dulu

gram 10cc (22.00, 24.00) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
BBS: 2990 gram  kuning (+) Pulmo: SNV +/+ ; rh -/-; whz -/-
 BAK +, BAB + Abdomen: supel, BU (+), distensi
(+)↓, damn contour (+), defans (-),
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam region fossa cubiti dextra, macula
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam eritema ar/trunk
Sp : 98%
 ASI 10-15cc/2 jam = 120-180cc/24jam  mulai
ASI langsung
dalam ½jam (H4) stop
 Inj. Metoclopramide 3 x 0.3mg
 Inj. Meropenem 3 x 75mg via syringe pump
dalam ½ jam (H1)

 PO. Albendazole 50mg
 Rawat umbilicus
gram 10cc (06.00) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
 Kebutuhan cairan 180 x 3.2kg = 576cc/24jam region fossa cubiti dextra, macula
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam eritema ar/trunk
Sp : 98%
ASI langsung
dalam ½ jam (H2)
 Inj. Ondansetron 2 x 0.3mg
 PO. Albendazole 50mg (single dose=selesai)
 PO. Supralysin 1 x 0.3cc
 Rawat umbilicus
BBL: 3500  muntah (+) 2 kali, warna: kehijauan, volume : Hidung: NCH (-)
gram 5 cc (09.30, 16.00) Thorax: simetris (+); retraksi (-)

 Termoregulasi region fossa cubiti dextra, macula
 Sementara tanpa antibiotik eritema ar/trunk
Sp : 98%
 Monitor klinis
 ASI langsung / 20-30cc/2jam
 PO. ODR (Ondansetron syrup) 2 x 0.6cc (k/p)
gram 10cc (06.00), 5cc (14.00), 5cc (24.00) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
 BAK + (bercak darah pada pampers), BAB + Abdomen: supel, BU (+), distensi
 Sementara tanpa antibiotik eritema ar/trunk
Sp : 98%
 Monitor klinis
 ASI langsung / 20-30cc/2jam
 Jika BAB (+), terapi lanjut
 OGT dialirkan ½ jam sebelum minum
 Jika kembung, pasang rectal tube
 Muntah dihitung dan diganti dengan NaCl 0.9%
 Besok cek lab lengkap, Ur/Cr
 Puasa dulu
 Pasang O2
 Cek GDS

Usia: 15 hari  refleks hisap (+) kuat, ASI + Kepala: UUB datar, CH (-) ;CS (-)
gram  kembung (-) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
 BAK +, BAB - Abdomen: supel, BU (+)↑ 10-12
Ass: kali per kuadran selama 5-7 detik,
- NCB, SMK, BBLC distensi (+), damn contour (+),
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug defans (-), tali pusat (-), hepar teraba
Syndrome dd Helminthiasis 2 jari di bawah arcus costae, turgor
baik,
Terapi: Umbilical : darah (-), krusta (-)
 Termoregulasi Lingkar Perut : 32cm
 Sementara tanpa antibiotik Ekstremitas: ikterik(-), kulit kering
(+), akral sianosis (-), hematoma at
 Monitor klinis
region fossa cubiti dextra, macula
 ASI langsung / 20-30cc/2jam eritema ar/trunk
 PO. Supralysin 1 x 0.3cc Sp : 98%
 Hari ini cek lab lengkap, Ur/Cr
gram  kembung (-) Thorax: simetris (+); retraksi (-)
 BAK +, BAB – Abdomen: supel, BU (+) dalam
batas normal, distensi (-), supel,
Ass: damn contour (+), defans (-), tali
- NCB, SMK, BBLC pusat (-), hepar teraba 2 jari di
- Riw.ileus obstruktif ec.Meconium Plug bawah arcus costae, turgor baik,
Lingkar Perut : 32cm
Terapi: Ekstremitas: ikterik(-), kulit kering
 Termoregulasi (+), akral sianosis (-), hematoma at
 Monitor klinis region fossa cubiti dextra, macula
eritema ar/trunk, pustule multiple ar
facialis, kulit kemerahan
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam Sp : 98%
ASI langsung
dalam ½ jam (H3)
 Inj. Ondansetron 2 x 0.3mg (k/p)

 Rawat umbilicus
gram  perut membesar, tidak tegang Thorax: simetris (+); retraksi (-)
 BAK +, BAB – (belum BAB 3 hari) Abdomen: supel, BU (+) dalam
 Pustul pada wajah batas normal, distensi (-), supel,
damn contour (+), defans (-), tali
Ass: pusat (-), hepar teraba 2 jari di
 Monitor klinis eritema ar/trunk, pustule multiple ar
facialis, kulit kemerahan
Sp : 98%
 IVFD KAEN 4B 396cc/24jam = 16.5cc/jam
ASI langsung

dalam ½ jam (H4)
 Inj. Ondansetron 2 x 0.3mg (k/p)
 Topikal : Mupirocin zalf 3 dd ue
 Rawat umbilicus
 Irigasi NaCl (klisma)
 Keluarga pasien minta APS karena alas an
biaya, pukul 12.20 os dibawa pulang keluarga
 Pasien APS


Bab II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

Riwayat Penyakit Sekarang:

LAPORAN KASUS ANAK 3

Setelah masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Orang Tua Pasien:

LAPORAN KASUS ANAK 4

LAPORAN KASUS ANAK 5

Riwayat Makan dan Minum

Riwayat Keluarga Berencana:

Riwayat Sosial Ekonomi

LAPORAN KASUS ANAK 6

LAPORAN KASUS ANAK 7

LAPORAN KASUS ANAK 8

LAPORAN KASUS ANAK 9

Feses (31 Mei 2018)

LAPORAN KASUS ANAK 10

Laboratorium darah (1 Juni 2018)

Masa Pembekuan 6 Menit 3–7

Laboratorium darah (2 Juni 2018)

LAPORAN KASUS ANAK 11

Laboratorium darah (11 Juni 2018)

LAPORAN KASUS ANAK 12

LAPORAN KASUS ANAK 13

4.2 DOWNES SCORE

LAPORAN KASUS ANAK 14

BBL 3500 gram

4.4. BABYGRAM (30 Mei 2018)

LAPORAN KASUS ANAK 15

4.5.2. USG Evaluasi 4 Juni 2018

LAPORAN KASUS ANAK 16

LAPORAN KASUS ANAK 17

IV. DIAGNOSIS KERJA :

LAPORAN KASUS ANAK 18

LAPORAN KASUS ANAK 19

7.1 Quo ad vitam : dubia

LAPORAN KASUS ANAK 20

Tanggal Keterangan Tanda-tanda vital

LAPORAN KASUS ANAK 21

Rawat H-3 Keadaan bayi: HR : 140x/m

LAPORAN KASUS ANAK 22

LAPORAN KASUS ANAK 23

LAPORAN KASUS ANAK 24

 Inj. Metronidazole 3 x 24mg (H7)

LAPORAN KASUS ANAK 25

Rawat H-9 Keadaan bayi: HR : 142x/m

LAPORAN KASUS ANAK 26

LAPORAN KASUS ANAK 27

LAPORAN KASUS ANAK 28

LAPORAN KASUS ANAK 29

 Inj. Metronidazole 3 x 24mg (H12)

LAPORAN KASUS ANAK 30

Anda mungkin juga menyukai