I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M.
Tanggal lahir : 06 Juli 1982
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA tamat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tempel Sari RT 01/02 Petung Bejen Temanggung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
 Autoanamnesis pada tanggal 29 Agustus 2019, pukul 11.15
 Alloanamnesis dari :
1. Tn. U, kakak pasien, berusia 40 tahun, bekerja sebagai wiraswasta (tidak
satu rumah dengan pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Pasien sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Alloanamnesis :
Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, kakak kandung pasien mengatakan
bahwa pasien terlihat sering melamun dengan alasan karena khawatir memikirkan biaya
hidup dan pendidikan serta masa depan kedua anaknya, karena saat ini pasien tidak
memiliki pekerjaan tetap dan suami pasien tidak memberi nafkah selama 2 tahun. Kakak
kandung pasien mengatakan bahwa suami pasien telah mengajukan surat perceraian
karena tidak ingin melihat istri dan ibu kandung nya bertengkar.
Sejak saat itu pasien jadi sering tampak murung, jarang tersenyum, mulai putus
asa dan tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga.
Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong dan bingung harus
melakukan apa dan mengaku sulit berkonsentrasi sehingga pekerjaan atau urusan rumah
tangga seperti berbelanja di pasar, mengantarkan anak ke sekolah, dan memasak untuk
anak menjadi terganggu.
kakak kandung pasien mengatakan bahwa pasien juga mengeluh sulit memulai
tidur. Jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam, kemudian menangis dan tidak

1
 dapat tertidur lagi. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien pernah berobat ke
Puskesmas dan hanya di beri vitamin.
Akhirnya tanggal 29 Agustus 2019, kakak kandung pasien membawa pasien ke
Poli Jiwa Rumah Sakit Prof . dr. Soerojo Magelang untuk meminta obat tidur dan
konsultasi mengenai tingkah laku pasien yang sering melamun dan menangis sendiri.
Autoanamnesis:
Pasien mengtakan sering bingung karena khawatir memikirkan biaya hidup dan
pendidikan serta masa depan kedua anaknya. Pasien saat ini tidak mempunyai pekerjaan
tetap dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien sudah menikah
sejak tahun 1997 dengan suami dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan
bertetangga dengan tante dari suami pasien. pasien mengatakan selama 2 tahun terakhir
tidak mendapatkan nafkah dari suaminya, namun pasien sudah tidak tinggal bersama
dengan suami selama 2 tahun ini, dikarenakan suami meninggalkan pasien karena ketidak
cocokan dengan keluarga suami. Terutama dengan ibu kandung dari suami dalam hal
keuangan. Menurut pasien, hal ini terjadi karena suami tidak pernah memberi uang setiap
bulan kepada ibu kandungnya untuk biaya hidup ibu kandung yang sudah menjadi janda.
Menurutnya, tante suami pasien juga selalu ingin mencampuri semua urusan rumah
tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan tante dan mertuanya kurang baik.
Sedang suami juga diam saja, dan terlalu menurut dengan tantenya. Pasien mengetahui
bahwa suaminya telah mengajukan surat cerai dengan alasan karena suami tidak ingin
melihat pertengkaran antara ibu kandung suami dengan pasien .
Pasien mengetahui alasan pasien dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan
bahwa dirinya sakit dan dibawa oleh keluarga ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang.
Pasien menyangkal mendengar bisikan-bisikan di telinga atau pun melihat bayangan-
bayangan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang memerlukan perawatan atau yang
secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.
Riwayat kejang (-), DM (-), asma (-), trauma (-), hiptertensi (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

2
 Pasien menyangkal mempunyai riwayat merokok, tidak ada riwayat minum
minuman beralkohol dan tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

4. Skema perjalanan gangguan pskiatrik

2019 2019
gejala dalam
mulai
P perawatan
muncul
s
i
k
i
a
t
r
i
F
.

G
l
o
b
a
l

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Tidak ada kelainan perkembangan fisik pada diri pasien.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Pasien merupakan anak
yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan
sehat, tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi
obat-obatan. Proses kelahiran normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis
saat di lahirkan. Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

b. Masa kanak pertengahan dan masa remaja

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
anak sesusianya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya.

3
Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah
tinggal kelas serta pesien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk
orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD dan SMP
serta SMA sampai lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan
ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisai.

c. Masa dewasa

Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien setelah lulus SMA (Sekolah

Menengah Pertama) langsung pergi ke kota untuk bekerja sebagai buruh harian lepas.
Selama bekerja di kota, pasien merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan akrab
dengan teman-teman kerjanya.

4
 3. Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien menyelesaikan sekolah SD dan

SMP tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang biasa
saja dalam hal prestasi saat bersekolah.

4. Riwayat pekerjaan

Setelah menyelesaikan pendidikan nya di Sekolah Menengah Atas (SMA) pada

usia 18 tahun, pasien sempat pergi ke kota Jakarta untuk bekerja sebagai buruh harian
lepas selama 2 tahun. Kemudian pada usia 23 tahun, pasien kembali ke desa untuk
membantu orangtua untuk berdagang buah. Menurut keluarganya, pendapatan pasien
sebagai pedagang buah sekitar Rp. 24.000.000,- per tahun.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban
agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien memiliki banyak teman, karena pasien senang bergaul dan aktif. Pasien
sudah menikah selama 22 tahun dengan suami nya yang bekerja sebagai mandor
bangunan dan mempunyai 2 orang anak hingga saat ini. Namun, saat ini pasien sudah
diajukan surat cerai oleh suaminya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Hubungan pasien dengan
sauadara kandung dan adik-adik nya cukup baik. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga
yang memiliki gangguan jiwa.

5
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Keluarga yang serumah dengan pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien saat ini tinggal bersama kakak kandung nya yang bekerja sebagai
wiraswasta dan dengan 2 anak pasien. Menurut kakak kandung nya, pasien tidak pernah
terlihat ada masalah dengan suami, keluarga dan lingkungan tetangga nya.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 29 Agustus 2019, pukul 11.10 WIB

A. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan :Seorang perempuan berusia 37 tahun terlihat sesuai dengan usia nya,
berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit sawo
matang. Pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan celana jeans,
perawatan diri cukup.
b. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos Mentis
c. Perhatian : Mudah ditarik dan mudah dicantum

6
 d. Sikap : Kooperatif
e. Perilaku : Hipoaktif

B. KEADAAN MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik :(+) paratimi :(- )
Eutimi :(- ) tension :(- )
Hipertimi :(- ) parkilotimia : ( - )
Hipotimi :(- ) depersonalisasi: ( - )
2. Afek
Serasi : (√ ) tumpul : ( - )
Tidak serasi :(-) labil : ( - )
Terbatas :(-) datar : ( - )
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
- Visual : Disangkal
- Auditorik : Disangkal
- Taktil : Disangkal
- Olfaktori : Disangkal
- Gustatorik : Disangkal
b. Ilusi
- Visual : Tidak ada
- Auditorik : Tidak ada
- Taktil : Tidak ada
- Olfaktori : Tidak ada
- Gustatorik : Tidak ada

D. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
Flight of idea :(-) perseverasi :(-)
Asosiasi longgar :(-) verbigenasi :(-)
Inkoherensi :(-) blocking :(-)
Sirkumstansial :(-) retardasi :(-)
Tangensial :(-) irrelevant :(-)
Neologisme :(-) relevan :(+)

3. Isi pikir
a. Thought of echo :(-)
Thought of insertion :(-)
Thought of withdrawal :(-)

7
 Thought of broadcasting :(-)

b. Delusion of control :(-)

Delusion of influence :(-)
Delusion of passivity :(-)
Delusion of perception :(-)

c. Waham kebesaran :(-)

Waham berdosa :(-)
Waham kejar :(-)
Waham curiga :(-)
Waham cemburu :(-)
Waham magik mistik :(-)
Waham rendah diri :(-)
Waham hipokondrik :(-)

d. Obsesi :(-)
e. Preokupasi :(-)
f. Obsesif kompulsif :(-)
g. Phobia :(-)
E. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi
a) Waktu : Baik
b) Tempat : Baik (mengetahui saat ini sedang berada di
rumah sakit)
c) Personal : Baik (mengetahui saat ini sedang di periksa
oleh dokter)
d) Situasional : Baik
3. Daya ingat
a) Segera : Baik (mengingat angka yang baru saja di
sebutkan pemeriksa)
b) Jangka pendek : Baik (mengingat menu makanan yang di
makan tadi pagi)
c) Jangka panjang : Baik (mengingat masa kecil nya)
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Kemampuan visuospatial : Baik
7. Kemampuan baca tulis : Baik
8. Pemikiran abstrak : Baik

8
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls : Baik
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan bahwa
sholat itu harus dilakukan dan harus ditambah sholat malam)
b. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa
kejujuran itu penting)
c. Daya nilai reabilitas : tidak terganggu
H. TILIKAN / INSIGHT
Pasien memiliki kesadaran bahwa dirinya saat ini dirinya sakit dan memiliki motivasi
dan keinginan untuk sembuh dan ingin mengubah sikap dan perilaku yang selama ini
salah. (tilikan derajat 6)

PEMERIKSAAN FISIK

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Berat badan : 58 kg
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Napas : 19 x / menit
Suhu : 36,5°C
5. Kulit : turgor kulit cukup
6. Kepala : Normocephali
7. Mata : Dalam batas normal
8. Telinga : Dalam batas normal
9. Hidung : Dalam batas normal
10. Leher : Dalam batas normal
11. Thorax : Cor : Tidak ditemukan kelainan
Pulmo : Tidak ditemukan kelainan

12. Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

13. Extremitas : Tidak ditemukan kelainan
14. Status neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kelemahan/kelumpuhan alat gerak motorik : Tidak ditemukan kelainan

9
RESUME

Tampak seorang wanita berumur 37 tahun berpakaian rapi datang ke RS dengan

keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena khawatir
memikirkan pendidkan dan masa depan anaknya, ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak
mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisah dengan suami karena
ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami.

Menurut kakak pasien sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai.
Sejak saat itu pasien jadi sering tampak murung, jarang tersenyum, mulai putus asa dan
tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong, tidak tahu harus melakukan
apa-apa, pasien mengaku sulit berkonsentrasi sehingaa pekerjaan atau urusan rumah
terganggu seperti berbelanja di pasar, mengantarkan anak ke sekolah, dan memasak untuk
anak.

Pasien juga mengeluh sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun
tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien pun menurun. Pasien
pernah berobat di puskesmas, namun hanya di beri vitamin.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif, seorang wanita

sesuai usia, perawatan diri baik, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek
sebahu dan berkulit sawo matang, pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan
jelana jeans, aktivitas psikomotor saat wawancara tenang.

Mood pasien sedih dengan afek luas dan serasi dengan isi pembicaraan, dan
empati dapat dirasakan. Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik,
orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada dan
kemampuan menolong diri sendiri baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan
koheren, tidak terdapat gangguan persepsi. Pengendalian impuls dan daya nilai baik,
tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya.

Status internus dan neuologikus dalam batas normal. Penyakit sistemik lainnya
yang berhubungan dengan gangguan jiwanya tidak ditemukan.

10
FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis riwayat medis pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau
penyakit lain yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum gangguan jiwa. Oleh karena itu
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak mengkonsumsi atau
riwayat penyalahgunaan obat/zat sehingga gangguan karena penggunaan zat psikoaktif dapat
disingkirkan (F10-19).
Pada pasien juga tidak didapatkan adanya suatu gangguan persepsi yaitu halusinasi visual,
audiotorik, olfaktorik, gustatorik dan taktil. Selain itu tidak ditemukan gangguan pada isi pikir
pasien perihal waham kebesaran, waham curiga, delusion of influence dan delusion of control
sehingga gangguan skizofrenia dapat disingkirkan (F20.x).
Pada anamnesis ditemukan tanda dan gejala dari depresi sesuai dengan pedoman PPGDJ-III
yaitu:
Gejala utama :
1. Afek depresif
2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas ( sering melamun)
Gejala lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri kurang
c. Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan yang membahyakan diri sendiri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
Gejala diatas sudah berlangsung selama 4 minggu, sehingga disimpulkan bahwa pasien
memenuhi kriteria umum depresi (F32) secara umum dan memenuhi kriteria depresi sedang
(F32.1), dimana pedoman diagnostik episode depresif sedang yaitu:
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi
seperti tersebut diatas;

11
 - Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya..
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar dua minggu
- menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan
rumah tangga
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi. Pada pasien juga tidak ditemukan
adanya keluhan somatik seperti jantung berdebar-debar, dada terasa panas, kaki dan tangan
gemetaran, mual dan perut terasa penuh sehingga kriteria depresif sedang tanpa gejala somatik
(F32.10) dapat ditegakkan sedangkan depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11) dapat
disingkirkan karena untuk menegakkan diagnosis tersebut dibutuhkan minimal 4 gejala somatik.
Kriteria untuk gangguan depresi berulang di singkirkan karena tidak memiliki riwayat depresi
sebelumnya.
Gangguan afektif bipolar (F31) juga dapat disingkirkan karena pasien tidak mengeluhkan adanya
perubahan afek yang meninggi atau peningkatan aktivitas sebelumnya.

Diagnosis aksis II
Berdasarkan anamnesis riwayat pramorbid tidak ditemukan gangguan kepribadian,
gangguan dalam hendaya keterampilan dan tidak ada perilaku maladaptif sehingga diagnosis
gangguan kepribadian (F60) dan Retardasi mental (F70) dapat disingkirkan.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaaan fisik tidak ditemukan kelainan ataupun kondisi medis yang bermakna
sehingga diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan.

Diagnosis aksis IV
Pada anamnesis ditemukan faktor pencetus masalah berkaitan dengan keluarga.

Diagnosis aksis V
Global assessment functional 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI. DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ-III

Diagnosis aksis I : F32.01 Gangguan depresi sedang tanpa gejala somatik

Diagnosis Banding : F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala somatik
Diagnosis aksis II : Tidak ada diagnosis
Diagnosis aksis III : Tidak ada diagnosis

12
 Diagnosis aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga
Diagnosis aksis V : Global assessment functional 60-51 : gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.

VII. PROGNOSIS
Baik :
1. Faktor pencetus jelas (√ )
2. Onset akut (√ )
3. Usia 15-25 tahun (√ )
4. Gejala positif menonjol (- )
5. Riwayat sosial ekonomi dan pramobid baik (- )
6. Menikah (√ )
7. Sistem pendukung yang baik (√ )
8. Status ekonomi baik (- )
9. Tidak ada kekambuhan (√ )
10. Tidak ada keluarga sakit jiwa (√ )

Buruk :
1. Faktor pencetus tidak jelas (-)
2. Onset kronis (-)
3. Usia dibawah 15 tahun dan diatas 75 tahun (-)
4. Gejala negatif menonjol (-)
5. Riwayat sosial ekonomi dan premorbid buruk (-)
6. Tidak menikah (-)
7. Sistem pendukung sosial yang buruk (-)
8. Status ekonomi buruk (√ )
9. Kekambuhan (-)
10. Ada keluarga yang sakit jiwa (-)

Kesimpulan prognosis :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR MASALAH

13
 a. Organobiologik
Tidak ada.
b. Psikologi /psikiatrik
Adanya mood yang sedih disertai rasa putus asa, tidak bersemangat, dan sulit
konsentrasi.
c. Sosial/keluarga
Pasien di ceraikan oleh suami dan tidak harmonis dengan mertua (masalah
perkawinan dan keluarga)

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi:
Antidepresan : Fluoxetin cap. 2x 10 mg (po)
Alasan pemberian obat : sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah
satu atau beberapa amenergic neurotransmitter (NE, serotonin, dopamine) pada celah
sinaps neuron di SSP (khusunya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin
menurun. Fluoxetin merupakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada beberapa kondisi medik),
spectrum efek anti depresi luas dan gejala putus obat sangat minimal, serta letal dose
yang tinggi >6000 mg sehingga relative aman. Bila telah di berikan dengan dosis yang
adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralhi ke
pilihan kedua yaitu golongan trisiklik (amitriptyline) yang spectrum antidepresan nya
luas namun efek samping nya lebih berat.

Aprazolam 2x0,5 mg (po)

B. Non Farmakologi
Terapi individual
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-
hal yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan penyakit pasien
sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat
secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.
Terapi kelompok
- Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang
bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat

14
 memberikan respon terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi
verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk
meningkatkan orientasinya realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi
dengan sehat.
Terhadap keluarga
- Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang
keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien,
serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan
- Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan
kepada pasien dan pentingnya pasien untuk kontrol dan minum obat secara teratur
- Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya dukungan
dari pihak keluarga dalam keadaan pasien yang seperti ini.

15