UNIVERSITAS INDONESIA

SINDROM SYOK DENGUE

PRESENTASI KASUS

DIANITA SUSILO SAPUTRI, S. Ked

NPM 1206207533

PEMBIMBING
dr. YOGI PRAWIRA, Sp. A (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA

MARET 2016
 DAFTAR ISI

Halaman judul ......................................................................................... 1

Daftar isi .................................................................................................. 2

Kasus ....................................................................................................... 3

Tinjauan pustaka ...................................................................................... 10

Pembahasan ............................................................................................. 20

Referensi ................................................................................................. 22

2
 KASUS

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : An. RI
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tanggal lahir : 8 Februari 2011
4. Usia : 5 tahun 1 bulan
5. Alamat : Cileduk
6. Nama orang tua : Ny. S (37 tahun)
7. Agama : Islam
8. Pembayaran : Jaminan Kesehatan Nasional
9. Unit rawat : Ruang rawat inap gedung A lantai 2 RSCM
10. Tanggal masuk IGD : 13 Maret 2016
11. Tanggal pemeriksaan : 13 Maret 2016, 15 Maret 2016, 16 Maret 2016
12. Perawatan hari ke- : 1, 3 dan 4

PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE

Minggu, 13 Maret 2016 di IGD RSCM (Aloanamnesis dokter muda jaga)

Appearance : Bergerak spontan, postur normal, tidak tampak hipotoni,

sedikit lemas, iritabel, dapat ditenangkan, kontak mata
adekuat, pasien belum dapat berbicara namun dapat
mengucapkan beberapa kata spontan
Work of breathing : Pernapasan eupnea dan tidak terlihat usaha napas
Circulation : Tidak tampak pucat, sianosis, atau mottling

ANAMNESIS (Aloanamnesis ibu pasien)

1. Keluhan Utama
Demam tinggi mendadak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan demam sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul mendadak tinggi pada hari

3
 Selasa, 8 Maret 2016 malam, dengan suhu 400C, naik turun, lebih tinggi
dan disertai menggigil saat malam. Demam turun setelah diberi obat
penurun panas, kemudian naik kembali. Demam disertai pilek dan batuk
berdahak, namun dahak tidak dapat keluar. Dua hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien mencret sebanyak lima kali, sedikit, berwarna kuning,
dan berampas. Pasien juga muntah jika diberi makan dan minum, muntah
sebanyak tiga kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan, sehingga
pasien tidak mau makan. Pasien sering meminta untuk diusap perutnya.
Riwayat kejang dan sesak disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan
namun sedikit berkurang karena pasien tidak mau minum. Riwayat ruam
atau bintik-bintik merah di kulit, mimisan, dan perdarahan spontan lainnya
disangkal.
Pasien saat ini berusia 5 tahun namun baru dapat mengucapkan
beberapa kata. Pasien didiagnosis mengalami down syndrome sejak
berusia 6 bulan dan rutin menjalani terapi di RSCM. Usia ibu saat
melahirkan 33 tahun, tidak ada keluhan atau sakit saat hamil. Ibu rutin
menjalani antenatal care ke bidan. Ibu pernah USG kehamilan dan saat itu
tidak ditemukan kelainan pada janinnya. Riwayat down syndrome di
keluarga disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ibu pasien, pasien pernah menderita flek paru pada tahun
2012. Pasien diketahui juga memiliki kelainan fimosis pada penisnya dan
telah disirkumsisi pada tahun 2014. Pasien tidak ada alergi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien, laki-laki 16 tahun datang bersamaan dengan pasien
ke IGD RSCM dengan keluhan yang sama, yaitu demam tinggi mendadak
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Dua minggu sebelum pasien
masuk rumah sakit, ibu pasien sempat dirawat inap karena sakit demam
berdarah dengue.
Tidak ada riwayat down syndrome di keluarga.

4
5. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
Menurut ibu pasien, di sekitar tempat tinggal pasien, terdapat dua
keluarga lain atau tetangga yang juga sakit demam berdarah dengue.
6. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Status obstetri ibu pasien saat ini P2A0. Tidak ada keluhan atau
sakit selama masa kehamilan. Saat melahirkan pasien, ibu berusia 33
tahun. Ibu rutin kontrol kehamilan di bidan, pernah melakukan USG dan
dikatakan janin dalam keadaan baik. Pasien lahir cukup bulan melalui
operasi sesar karena presentasi kaki atau sungsang, dengan panjang lahir
50 cm dan berat lahir 3.500 gram. Ibu pasien lupa apakah pasien langsung
menangis atau tidak, dan tidak mengetahui berapa skor apgarnya. Riwayat
biru, kuning, dan pucat pada bayi disangkal.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Sejak lahir, berat dan tinggi badan pasien bertambah seperti anak
lain. Namun, terdapat keterlambatan dalam perkembangannya. Pasien baru
dapat tengkurap di usia 1 tahun, berdiri usia 2 tahun, dan berjalan di usia 2
tahun 7 bulan. Saat ini pasien berusia 5 tahun 1 bulan namun belum bisa
bicara lancar. Pasien dapat mengucapkan beberapa kata seperti –acih
(terimakasih), --pis (pipis), --akit (sakit). Pasien sudah disekolahkan di
Pendidikan Anak Usia Dini oleh ibunya sejak usia 3 tahun, untuk
meningkatkan interaksi dengan teman sebayanya. Menurut ibu pasien,
pasien dapat berinteraksi dan bermain dengan teman sebayanya.
8. Riwayat Nutrisi
Pasien mengonsumsi ASI eksklusif hingga usia 3 bulan. Sejak usia
tiga bulan, mulai diberikan makanan pendamping ASI seperti bubur nestle,
bubur tim, dan buah pepaya serta pisang, dua sampai tiga kali sehari.
Pasien masih mengonsumsi ASI sampai usia 2 tahun dan tidak meminum
susu formula. Pasien mulai mau makan makanan keluarga setelah berhenti
minum ASI, berupa nasi, daging, telur, dan buah. Frekuensi makan dua
sampai tiga kali sehari.
9. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah menjalani imunisasi dasar lengkap.

5
PEMERIKSAAN FISIS

Minggu, 13 Maret 2016 (hari perawatan ke-1, demam hari ke-5)

1. Status Generalis dan Tanda Vital

a. Keadaan umum : tampak sakit ringan
b. Kesadaran : kompos mentis
c. Kesan gizi : kesan gizi cukup
d. Tekanan darah : 77/54 mmHg (tekanan nadi 23 mmHg)
e. Nadi : 130 kali/menit, lemah, reguler, equal
f. Suhu : 38,1 0C di aksila
g. Pernapasan : 20 kali/menit, reguler, abdominotorakal
h. SaO2 : 98% tanpa terapi oksigen
2. Antropometri dan Status Gizi
a. Berat badan (BB) : 20,5 kg (BB ideal 21 kg)
b. Tinggi badan (TB) : 115 cm
c. Lingkar lengan atas : 19,5 cm
d. Status gizi : Gizi normal (BB/TB 95,23%)
3. Status Organ
a. Kepala : Normosefal, tidak terdapat deformitas. Rambut
hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut.
b. Wajah : Tidak ada fasies khusus. Wajah simetris.
c. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
kelopak mata tidak cekung dan tidak edema.
Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung positif di mata kanan dan kiri.
d. Telinga : Normotia, tidak ada low set ear, terdapat banyak
serumen di telinga kanan dan kiri. Pasien
merespons menoleh saat dipanggil namanya.
e. Hidung : Vestibulum nasi lapang, tidak ada sekret dan
darah.
f. Mulut : Bibir kering, mukosa lembab. Terdapat karies
dentis semua incisivus atas. Terdapat

6
 makroglosia. Tidak ada labiopalatoschisis.
g. Tenggorok : Tonsil T1/T1, arkus faring simetris, uvula di
tengah, faring tidak hiperemis.
h. Leher : Trakea di tengah, tidak ada benjolan dan
bendungan vena.
i. Kelenjar : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
j. Paru : Bentuk dada normal, simetris saat statis dan
dinamis. Bunyi napas vesikuler di kedua lapang
paru, dan sedikit melemah pada paru kanan.
Tidak ada suara napas tambahan.
k. Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, bunyi jantung I dan II
normal, tidak ada murmur dan gallop.
l. Abdomen : Perut tampak buncit, lemas, tidak ada nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba, shifting
dullness sulit dinilai, bising usus positif dalam
batas normal.
m. Genitalia : Genitalia laki-laki, sudah disirkumsisi.
n. Ekstremitas : Akral hangat, gerak aktif dan spontan, tidak ada
petekie. Tes rumple leed negatif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Klinis (Minggu, 13 Maret 2016)

Hb 12,1 g/dl, Ht 37,5%, leukosit 3.860/ul, trombosit 60.200/ul.
IgM/IgG antidengue (+/+).
2. Foto polos toraks posisi right lateral decubitus (RLD)
Intensitas cukup dan inspirasi cukup. Trakea ditengah, mediastinum tidak
melebar. Batas jantung jelas, terdapat air fluid level di paru kanan, sudut
kostofrenikus kanan tumpul. Kesan efusi pleura kanan.

7
 Gambar 1. Foto polos toraks posisi RLD tanggal 13 Maret 2016

DAFTAR MASALAH

1. Sindrom syok dengue terkompensasi dengan efusi pleura dan asupan sulit
2. Down syndrome.

TATALAKSANA

1. Terapi cairan resusitasi syok terkompensasi dengan ringer laktat sebanyak

10-20 ml/kgBB x 21 kg = 210-420 ml dalam waktu 10-20 menit
2. Apabila syok teratasi, pemberian ringer laktat dilanjutkan 10 ml/kgBB x
21 kg = 210 ml selama 1-2 jam lalu diturunkan bertahap menjadi 7, 5, 3,
1,5 ml/kgBB/jam. Cairan diberikan hingga 24-48 jam pasca resusitasi
3. Sirup parasetamol 120 mg/5 ml diberikan 3 kali 10 ml (setiap 8 jam)
4. Tidak ada pantangan dalam nutrisi dan pasien disarankan untuk banyak
minum, dengan tetap memantau diuresis pasien
5. Pemantauan tanda vital dan klinis pasien setiap 2-4 jam sekali
6. Pemeriksaan darah perifer lengkap setiap 6 jam sekali
7. Edukasi pengecekan perabaan akral, nadi, dan CRT kepada orang tua agar
dicek sesering mungkin
8. Melanjutkan terapi down syndrome yang telah diikuti setelah pulih dari
sakit

8
PROGNOSIS

1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad functionam : ad bonam
3. Ad sanationam : ad bonam

9
 TINJAUAN PUSTAKA
Infeksi Virus Dengue

Demam berdarah dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh

infeksi virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang ditransmisikan oleh
vektor nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus dengue terdiri atas
empat serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Di Indonesia,
virus yang dominan dan seringkali berhubungan dengan kasus berat adalah
serotipe DENV-3. Masing-masing serotipe virus, dapat membentuk imunitas
spesifik terhadap virus serotipenya, namun tidak terhadap serotipe lain, sehingga
seseorang dapat mengalami manifestasi infeksi dengue, mulai demam dengue
sampai sindrom syok dengue sebanyak empat kali selama hidup. 1,2

Masa inkubasi infeksi dengue adalah selama 2 hingga 15 hari. Sebagian

besar infeksinya tidak bergejala atau menimbulkan gejala ringan hingga sedang
yang tidak membutuhkan terapi spesifik. Adapun gejala yang lebih berat seperti
sindrom syok dengue, yang lebih sering terjadi pada infeksi virus dengue kedua
dan ketiga, harus dipantau lebih ketat dan diberikan tatalaksana suportif yang
adekuat mengingat sifatnya yang dapat mengancam nyawa. 1

Pendalaman ilmu tentang infeksi virus dengue menjadi penting karena di

Indonesia angka demam berdarah dengue masih tinggi dan pernah menjadi
kejadian luar biasa. Pada tahun 2012, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
mendapatkan jumlah kasus demam berdarah dengue sebanyak 90.245 kasus
dengan angka kematian sebesar 0,88%.2

Patogenesis Infeksi Virus Dengue

Virus masuk melalui gigitan nyamuk ke dalam lapisan kulit dan

menginfeksi keratinosit dan sel langerhans. Virus dapat bereplikasi di dalam sel
langerhans dan masuk ke dalam peredaran darah, lalu menginfeksi dan bereplikasi
di dalam berbagai sel di antaranya: endotel, hepatosit, sel kupfer, makrofag
jaringan lain, dan sel stroma di sumsum tulang. Dikatakan juga terdapat
mekanisme pembentukan autoantibodi sehingga menjadikan gejala klinis dengue

10
ini disebut juga sebagai suatu proses autoimun. Berikut adalah diagram
patogenesis demam berdarah dengue:3,4

Gambar 2. Patogenesis infeksi virus dengue

Sumber: Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis:
an integrated view. Clin Microbiol Rev. 2009; 22: 564-581.

11
Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik. Gejala yang dapat

ditimbulkan oleh infeksi ini juga beragam, mulai dari yang ringan hingga yang
mengancam nyawa. World Health Organization pada tahun 2011 membagi
manifestasi infeksi dengue sebagai berikut:5

Gambar 3. Spektrum klinis infeksi virus dengue

Sumber: WHO, 2011.

Keterangan:

1. Sindrom infeksi virus

Demam terjadi dengan karakteristik khas infeksi virus, namun tidak dapat
dibedakan virus penyebabnya. Umumnya disertai kemerahan di kulit,
gejala saluran napas, dan saluran cerna. 2,5
2. Demam dengue
Pada anamnesis, seseorang dengan demam dengue biasanya mengeluhkan
demam yang mendadak tinggi selama 5-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri
retroorbita, nyeri otot, dan nyeri sendi. Dapat juga disertai nyeri
punggung, lesu, kemerahan di wajah (flushing), penurunan nafsu makan,
konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum. Pada demam
dengue dapat ditemukan tanda perdarahan, seperti petekie, uji bendung
positif (≥ 10 petekie/inch2), mimisan, menstruasi yang lebih banyak, dan

12
 perdarahan saluran cerna yang dapat terjadi akibat syok yang terlalu lama
tidak teratasi.2,5
3. Demam berdarah dengue
Secara umum gejala dan tandanya mirip dengan demam dengue.
Perbedaan mendasar demam dengue dan demam berdarah dengue terletak
pada ada tidaknya kebocoran atau perembesan plasma. Adapun perjalanan
penyakit demam berdarah dengue terbagi atas tiga fase yaitu: 2
a. Fase demam dengan manifestasi demam dengue yang disertai
hepatomegali dan perembesan plasma;2
b. Fase kritis (time of fever defervescene) dengan manifestasi bebas
demam namun terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan:
peningkatan hematokrit 10-20%, efusi pleura, asites, edema
dinding kandung empedu, penurunan albumin >0,5 g/dl, tanda
syok, dan komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia,
ketidakseimbangan elektrolit, kegagalan beberapa organ, dan
perdarahan hebat jika syok tidak segera teratasi;2
c. Fase penyembuhan (convalescence, recovery)
Ditandai dengan diuresis yang membaik dan kembalinya nafsu
makan. Dapat ditemukan confluent petechial rash seperti pada
demam dengue.2
4. Expanded dengue syndrome, menunjukkan manifestasi yang tidak biasa
seperti keterlibatan organ hati, ginjal, jantung, atau otak. Manifestasinya
dapat disertai atau tanpa tanda kebocoran plasma. Spektrum klinis ini
diduga berhubungan dengan adanya koinfeksi, komorbiditas, atau
komplikasi dari syok yang lama tidak teratasi. 2

Diagnosis Demam Berdarah Dengue

Diagnosis demam berdarah dengue dapat ditegakkan berdasarkan kriteria

klinis dan laboratorium WHO tahun 2011 yaitu:5

1. Kriteria klinis:
a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari

13
 b. Manifestasi perdarahan: petekie, uji bendung positif, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi dan saluran cerna
c. Hepatomegali
d. Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah, penurunan
tekanan nadi 20 mmHg, akral dingin, hipotensi, kulit lembab,
dan pasien yang gelisah.
2. Kriteria laboratorium:
a. Trombositopenia ( 100.000/ul)
b. Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai dasar
saat sehat atau menurut standar umur dan jenis kelamin. 5

Seseorang disebut terdiagnosis demam berdarah dengue apabila:2,5

1. Terdapat dua kriteria klinis pertama, ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi
2. Terdapat hepatomegali sebelum ada tanda perembesan plasma
3. Dijumpai tanda objektif perembesan plasma yaitu efusi pleura, yang dapat
dinilai dengan foto polos toraks posisi right lateral decubitus (RLD).
Adanya hipoalbuminemia dapat menjadi bukti tambahan yang
mendukung. Pemeriksaan foto RLD dan kadar albumin tidak rutin
dilakukan, namun akan membantu apabila demam berdarah dengue terjadi
pada pasien dengan anemia, perdarahan hebat, tidak diketahui nilai
hematokrit dasar pasien, dan peningkatan hematokrit yang tersamarkan
oleh terapi cairan intravena.5

Klasifikasi Derajat Keparahan Infeksi Virus Dengue

Tabel 1. Klasifikasi derajat keparahan infeksi dengue 5

Diagnosis Tanda dan gejala Temuan laboratorium

Demam dengue Demam dengan dua 1. Leukopenia
manifestasi berikut: ( 5.000/mm3)
1. sakit kepala 2. Trombositopenia
2. nyeri retroorbita (<150.000/mm3)

14
 3. mialgia
4. artralgia
5. ruam
6. manifestasi
perdarahan
7. tidak ada bukti
kebocoran plasma
Demam berdarah dengue Demam dan tanda
derajat I perdarahan dan tanda
kebocoran plasma
Demam berdarah dengue Sama dengan derajat I
derajat II ditambah adanya
perdarahan spontan
Demam berdarah dengue Sama dengan derajat I
derajat III* atau II dengan tanda
kegagalan sirkulasi
(takikardia, nadi lemah,
tekanan nadi 20 mmHg,
hipotensi, gelisah)
Demam berdarah dengue Sama dengan derajat III
derajat IV* ditambah syok lama
dengan tekanan darah dan
nadi yang tidak terukur
*Demam berdarah dengue derajat III dan IV disebut juga sindrom syok dengue
3. Peningkatan
hematokrit 5% s.d.
10%
4. Tidak ada bukti
kebocoran plasma
1. Trombositopenia
(<100.000/mm3)
2. Peningkatan
hematokrit ≥20%
1. Trombositopenia
(<100.000/mm3)
2. Peningkatan
hematokrit ≥20%
1. Trombositopenia
(<100.000/mm3)
2. Peningkatan
hematokrit ≥20%
1. Trombositopenia
(<100.000/mm3)
2. Peningkatan
hematokrit ≥20%

Selain mengetahui derajat keparahan infeksi virus dengue, perlu

diwaspadai juga mengenai tanda bahaya (warning signs) infeksi yang seringkali
terjadi pada demam berdarah dengue, antara lain:2

1. Tidak ada perbaikin klinis, atau justru perburukan sesaat sebelum atau
ketika transisi ke fase tidak demam dan selama sakit

15
 2. Muntah persisten dan tidak mau minum
3. Nyeri perut
4. Letargi atau perubahan perilaku mendadak
5. Perdarahan spontan: epistaksis, melena, hematemesis, perdarahan
mensturasi yang lebih banyak, hemoglobinuria (warna urin gelap) atau
hematuria
6. Pusing
7. Akral pucat, dingin, dan lembab
8. Tidak ada urin selama 4-6 jam5

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue

Prinsip tatalaksana demam berdarah dengue adalah terapi cairan suportif

dengan monitoring ketat perjalanan penyakit. Apabila seseorang diduga
mengalami infeksi virus dengue, maka perlu dinilai kebutuhan untuk rawat inap
sesuai dengan algoritma berikut ini:2

Gambar 4. Alur diagnosis dan indikasi rawat pasien infeksi virus dengue
Sumber: PPK RSCM 2015

Tujuan terapi cairan pada demam berdarah dengue adalah mengganti

kehilangan cairan akibat proses kebocoran plasma. Terapi cairan dengan kristaloid
isotonik harus digunakan selama masa kritis berlangsung. Apabila tidak

16
ditemukan respons terhadap kristaloid, responsnya minimal, atau perembesan
plasma terlalu hebat, maka dapat diberikan cairan koloid. Untuk menjaga volume
cairan intravaskuler yang cukup, diberikan volume cairan rumatan ditambah
defisit cairan 5%. Adapun indikasi pemberian cairan melalui jalur intravena
adalah apabila pasien tidak mendapatkan asupan yang adekuat secara oral atau
muntah terus menerus, hematokrit meningkat 10-20% meskipun dengan rehidrasi
oral, dan adanya ancaman syok atau sedang dalam keadaan syok.2

Berikut ini adalah tatalaksana demam berdarah dengue berdasarkan fase

perjalanan penyakit:

1. Fase demam
Antipiretik yang dianjurkan untuk demam berdarah dengue adalah
parasetamol. Aspirin dan golongan antiinflamasi nonsteroid lainnya tidak
disarankan karena akan meningkatkan risiko perdarahan. Terapi cairan
diberikan sebanyak cairan rumatan ditambah 5% defisit perhari, selama 48
jam atau lebih. Untuk kecepatan pemberian cairan intravena ini
disesuaikan dengan kecepatan hilangnya plasma, keadaan klinis, tanda
vital, diuresis, dan hematokrit pasien
2. Fase kritis
Pad fase ini, sangat diutamakan pembeiran cairan yaitu kebutuhan rumatan
dan defisitnya disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6
jam sekali (jika tidak ada syok). Apabila pasien mengalami demam
berdarah dengue derajat III atau syok terkompensasi, berikan oksigen 2-4
liter/menit dan cairan resusitasi sebanyak 10-20 ml/kgBB dalam waktu 10-
20 menit kemudian cek hematokrit. Jika terjadi perbaikan, dengan kata
lain syok teratasi, berikan cairan 10 ml/kgBB selama 1-2 jam lalu
diturunkan bertahap menjadi 7, 5, 3, 1,5 ml/kgBB/jam. Cairan diberikan
hingga 24-48 jam pasca resusitasi. Jika anak mau minum, pemberian
cairan intravena dapat dikurangi dan diganti dengan asupan oral. Jika jalur
intravena gagal didapatkan setelah dua kali percobaan, dapat
dipertimbangkan jalur intraosseus yang diberikan dalam waktu 2-5 menit.
Apabila setelah diberikan cairan resusitasi, syok tidak teratasi, harus

17
 dilakuan pengecekkan ABCS (Acidosis  pemeriksaan analisis gas darah;
Bleeding  pemeriksaan hematokrit; Calcium  pemeriksaan elektrolit,
Ca2+; dan blood Sugar  pemeriksaan gula darah sewaktu) dan lakukan
koreksi bila ada kelainan. Pada anak dengan syok yang berkepanjangan
atau dekompensasi, diberikan oksigen 2-4 liter/menit dan cairan resusitasi
20 ml/kgBB bolus dalam 10-20 menit. Apabila tekanan darah sudah dapat
diukur, maka dapat dilanjutkan sesuai tatalaksana syok terkompensasi.
Jika syok belum juga teratasi cek ABCS dan koreksi bila ada kelainan.
Jika hematokrit masih meningkat, pertimbangkan pemberian koloid 10-20
ml/kgBB selama 10-20 menit. Jika hematokrit turun namun keadaan tetap
tidak stabil kemungkinan terdapat perdarahan sehingga dipertimbangkan
pemberian transfusi darah sebanyak darah yang hilang atau 10 ml/kgBB
darah segar atau 5 ml/kgBB packed red cell. Apabila sumber perdarahan
teridentifikasi, segera dihentikan. Dapat digunakan H2 antagonis dan
penghambat pompa proton pada perdarahan saluran cerna, namun
efektivitasnya masih perlu diteliti lebih lanjut.5
3. Fase penyembuhan
Pada fase penyembuhan, terjadi perbaikan klinis. Seringkali orang tua
pasien menanyakan kapan anaknya diperbolehkan pulang. Berikut adalah
indikasi untuk pulang dari rawat inap:2
a. Bebas demam minimal 24 jam tanpa antipiretik
b. Nafsu makan membaik
c. Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distress pernapasan,
dan nadi teratur
d. Diuresis baik
e. Telah melewati 2-3 hari pasca syok
f. Tidak ada kegawatan napas, efusi pleura, dan asites
g. Trombosit >50.000/mm3

Dalam perjalanan penyakitnya, pasien dengan demam berdarah dengue

harus melalui pemantauan ketat. Adapun hal yang harus dipantau antara lain: 2

18
 1. keadaan umum, nafsu makan, ada tidaknya muntah, perdarahan, dan tanda
atau gejala lainnya
2. perfusi perifer, dapat diedukasi ke orang tua atau penunggu pasien
mengenai perabaan suhu akral dan capillary refill time
3. tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, setiap 2-4 jam pada
pasien tanpa syok, dan setiap 1-2 jam pada pasien syok
4. pemeriksaan hematokrit serial setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan lebih
sering pada kasus yang tidak stabil atau dengan kecurigaan perdarahan
5. diuresis setiap 8-12 jam pada kasus yang tidak berat dan setiap jam pada
pasien dengan syok atau cairan berlebih
6. jumlah urin harus 1 ml/kg BB/jam (dengan perhitungan berat badan ideal)2

Upaya Pencegahan

Dalam rangka mencegah terjadinya infeksi virus dengue, harus dilakukan

pemutusan rantai penularan dari vektor yaitu nyamuk ke manusia. Program 3M
yaitu menutup, mengubur, dan menguras, harus digalakkan guna mencegah
perkembang biakan nyamuk Aedes.

19
 PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 5 tahun 1 bulan datang dengan keluhan demam tinggi
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam pada anak dapat disebabkan
oleh berbagai penyebab. Untuk mengarahkan kecurigaan pada penyebab tertentu
dibutuhkan anamnesis demam yang terdiri atas: karakteristik demam dan polanya,
durasi demam, kapan mulai demam (hari dan jam), berapa suhunya, apakah sudah
diberikan obat dan bagaimana responsnya. Ditanyakan juga apakah ada gejala lain
seperti menggigil, kejang, penurunan kesadaran, mengigau, mencret, muntah,
sesak, dan manifestasi perdarahan. Riwayat perjalanan 2 minggu terakhir dan
kejadian demam atau infeksi di lingkungan pasien juga perlu diketahui. 6

Pada pasien, terjadi demam yang mendadak tinggi, 400C sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Terdapat kecurigaan ke arah infeksi virus dengue
karena kakak pasien yang berusia 16 tahun juga mengalami gejala yang sama, dan
dari anamnesis didapatkan informasi bahwa terdapat dua tetangga pasien yang
sakit demam berdarah dengue.

Gambar 5. Algoritma tersangka infeksi dengue

Pada pasien terdapat muntah dan tidak mau minum, yang merupakan salah
satu warning sign sehingga direncanakan untuk rawat inap. Diagnosis demam
berdarah dengue ditegakkan atas dasar kriteria WHO 2011, yaitu demam tinggi

20
mendadak tanpa sebab jelas selama 2-7 hari, tanda syok terkompensasi, adanya
trombositopenia (kadar trombosit 60.200/mm3), dan tanda kebocoran plasma yaitu
efusi pleura pada foto toraks posisi RLD. Diagnosis didukung juga oleh
pemeriksaan IgM dan IgG antidengue positif pada hari kelima demam.

Keadaan umum pasien saat masuk IGD adalah sebagai berikut: kompos
mentis dengan kontak adekuat, tampak sakit sedang, lemas, iritabel namun dapat
ditenangkan. Pernapasan normal, namun terdapat takikardia (frekuensi nadi 130
kali/menit), nadi sedikit melemah, dan hipotensi dengan tekanan nadi 23 mmHg.
Akral pasien hangat dan CRT <2 detik. Hal ini mengarahkan kecurigaan terhadap
adanya syok yang terkompensasi sehingga dilakukan tatalaksana sesuai dengan
sindrom syok dengue terkompensasi. Diberikan cairan Ringer Laktat sebanyak
10-20 ml/kgBB x 21 kg = 210-420 ml dalam waktu 10-20 menit. Pasien
memberikan respons terhadap terapi, yaitu nadi menguat, frekuensinya turun
menjadi 100 kali/menit, dan tekanan darah meningkat menjadi 100/70 mmHg
(tekanan nadi 30 mmHg), sehingga pemberian Ringer Laktat 10 ml/kgBB
dilanjutkan selama 1-2 jam lalu diturunkan bertahap menjadi 7, 5, 3, 1,5
ml/kgBB/jam. Cairan diberikan hingga 24-48 jam pasca resusitasi. Selain
diberikan cairan, pasien juga diresepkan sirup parasetamol 120 mg/5 ml untuk
diminum tiga kali 10 ml sehari.

Pasien dirawat inap dan dilakukan monitoring klinis yaitu tanda vital
setiap 2-4 jam sekali, dan serta pemeriksaan hematokrit setiap 6 jam sekali.
Berikut ini adalah beberapa catatan perkembangan dari hasil pemeriksaan
laboratorium berkala pasien An. RI

13 Maret 2016 14 Maret 2016 15 Maret 2016 16 Maret 2016

Perawatan ke-1 Perawatan ke-2 Perawatan ke-3 Perawatan ke-4
Demam hari 5 Demam hari 6 Demam hari 7 Demam hari 8
Hb 12,1 g/dl Hb 13,4 g/dl Hb 11,4 g/dl Hb 11,5 g/dl
Ht 37,5% Ht 41,1% Ht 32,1% Ht 34,6%
Leukosit 3.860/ul Leukosit 6.160/ul Leukosit 5.650/ul Leukosit 4.820/ul
Tr 60.200/ul Tr 36.600/ul Tr 78.000/ul Tr 103.000/ul

21
 Pada hari kedua perawatan, terjadi peningkatan hematokrit yang bermakna
pada pasien yang menjadi suatu tanda khas dari kebocoran plasma. Trombosit
pasien juga turun drastis dan mencapai titik terendahnya yaitu 36.600/ul. Pada
keadaan tersebut perlu diwaspadai terjadinya syok sehingga pemantauan tanda
vital harus lebih dipersering yaitu setiap 1-2 jam sekali. Apabila terdapat tanda
syok, maka tatalaksana harus disesuaikan juga dengan algoritma syok pada
demam berdarah dengue sebagai berikut:

Gambar 6. Algoritma tatalaksana syok terkompensasi

Sumber: PPK RSCM 2015

Pada hari ketiga perawatan, menurut anamnesis pada ibu pasien, pasien
sudah tidak demam. Pasien juga tidak ada keluhan selain tidak mau minum.
Karena tidak mau minum, mulut pasien tampak kering, dan keadaan umum pasien
tampak baik. Terapi cairan rumatan dengan defisit 5% dilanjutkan karena asupan
cairan peroral masih sulit, untuk anak dengan berat badan ideal 21 kg, adalah
sebanyak 2.500 ml per hari. Apabila pasien sudah mau minum dengan adekuat,
maka terapi cairan parenteral dapatdistop.

Dalam hal membantu pemantauan perjalan penyakit demam berdarah

dengue, keluarga pasien perlu diedukasi mengenai cara mengenali tanda bahaya
demam berdarah dengue antara lain:

22
 1. Tidak ada perbaikin klinis, atau justru perburukan sesaat sebelum atau
ketika transisi ke fase tidak demam dan selama sakit
2. Muntah terus menerus dan tidak mau minum
3. Nyeri perut
4. Letargi atau perubahan perilaku mendadak
5. Perdarahan spontan: mimisan, BAB hitam, muntah darah, perdarahan,
warna urin gelap atau adanya darah pada urin
6. Pusing
7. Akral pucat, dingin, dan lembab
8. Tidak ada urin selama 4-6 jam5

Keluarga juga dapat diajarkan cara mengecek perfusi sederhana yaitu

dengan perabaan akral dan menilai capillary refill time agar dapat dipantau
sesering mungkin. Tidak ada pantangan khusus untuk nutrisi bagi anak dengan
demam berdarah dengue, namun sebaiknya keluarga juga diedukasi untuk
mendorong anak agar banyak minum.

23
REFERENSI

1. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Long: Principles and practice of
pediatric infectious disease. 3rd ed. Churchill: Elsevier; 2008.
2. Hermani B, Sastroasmoro S, Elvira SD, Umbas R, Baziad A, Herkutanto
et al. Panduan praktik klinis departemen ilmu kesehatan anak. Jakarta:
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo; 2015.
3. Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis: an
integrated view. Clin Microbiol Rev. 2009; 22: 564-581.
4. Lin CF, Lei HY, Liu CC, Liu HS, Yeh TM, Chen SH, et al. Autoimmunity
in dengue virus infection. Dengue Bulletin 2004; 28: 51-57.
5. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and
control of dengue and dengue haemorrhagic fever. India: WHO; 2011.
6. Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Pemeriksaan klinis pada bayi dan anak. 3 rd
ed. Jakarta: Sagung Seto; 2014.

24