Lampiran 1

No. Responden:

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI SUBJEK

PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat penjelasan secara lisan dengan inii saya menyatakan

bahwa saya bersedia berpartisipasi sebagai subjek penelitian yang berjudul “analisis

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kinerja Perawat di Unit Rawat Inap RSU Dr. H.

Ishak Umarella Tahun 2018 Kabupaten Maluku Tengah Provinsii Maluku Tahun

2018”. Apabila ada kekurangan di kemudian hari, maka saya bersedia dihubungi

kembali untuk dimintai informasi lebih lanjut.

Kairatu, Juli 2018

Yang membuat persetujuan

( )
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMENGARUHI KINERJA PERAWAT DI UNIT

RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. H. ISHAK UMARELLA KABUPATEN
MALUKU TENGAH PROVINSI MALUKU TAHUN 2018

No Urut : …………………………
A. Karakteristik Responden
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Peremuan
Pendidikan Terakhir :
Lama bekerja :

B. Kinerja Perawat
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pemahaman Anda
dengan memberi tanda silang pada kolom yang tersedia.
Keterangan :
S : sering dilakukan
J : jarang dilakukan
TP : tidak pernah dilakukan

No Pernyataan S J TP

a. Pengkajian
1 Saya bersama tim mengumpulkan dan mengelompokkan
data bio-psiko-sosial-spiritual tentang data pasien
2 Saya bersama tim mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman tentang pengkajian data pasien
3 saya bersama tim melakukan anamnesa, biodata pasien,
keluhan utama dan mengkonfirmasi kepada ketua tim
keperawatan sebagai penanggung jawab tentang pasien
4 Saya bersama tim melakukan anamnesa, biodata pasien,
keluhan jutama dengan pengamatan, wawancara dan
pemeriksaan fisisk tentang data pasien

b. Diagnosis
5 Saya bersama tim melakukan analisis, interprestasi data,
identifikasi masalah pasien yang saya tangani untuk
semua pasien
6 Saya bersama tim melakukan analisis, interprestasi data,
identifikasi masalah pasien berdasarkan masalah yang
telah dirumuskan untuk setiap pasien
7 Saya bersama tim merumuskan masalah yang telah ada
mengacu pada pengelompokkan diagnosis keperawatan
untuk seriap pasien
8 Saya bersama tim membuat diagnosis keperawatan
berdasarkan prioritas gejala-gejala yang dominan untuk
pasien

c. Rencana Tindakan
9 Saya bersama tim merencanakan tindakan keperawatan
dengan tujuan khusus berdasarkan aspek kognitif,
perilaku dan afektif kepada pasien
10 Saya bersama tim membuat penyelesaian masalah
keperawatan berdasarkan diagnosis yang telah
ditetapkan kepada pasien
11 Saya bersama tim melibatkan keluarga pasien dalam
rencana tindakan keperawatan kepada pasien
12 Bekerjasama denan tim kesehatan lain dalam membuat
rencana tindakan untuk pasien

d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

13 Melatih tentang cara- cara perawatan kebersihan diri
secara mandiri, makan, berdandan (pada wanita) yang
 kurang perawatan diri pada seluruh pasien
14 Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara-cara
merawat pasien kepada keluarga pasien
15 Mengajari tentang manfaat obat-obatan, waktu makan
obat dan cara makan obat kepada pasien
16 Berperan serta dalam melaksanakan terapi aktivitas
kelompok kepada pasien
e. Evaluasi Tindakan Keperawatan
17 Mengevaluasi kemampuan seluruh pasien setelah
diberikan tindakan asuhan keperawatan
18 Mengevaluasi kemampuan keluarga pasien dalam
merawat pasien
19 Membuat rencana lanjutan jika hasil tindakan asuhan
keperawatan tidak memuaskan
20 Memberikan reinforcement (penguatan) pada pasien-
pasien sehingga mengalami perubahan positif
C. Pemahaman
jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang pada
salah satu jawaban yang dianggap paling benar.

1. Sebelum memberikan Pelayanan asuhan keperawatan kepada pasien

seorang perawat seharusnya?
a. Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
b. Meminta izin kepda dokter penanggung jawab pasien
c. Melihat diagnosis pasien
2. Apa yang dimaksud denngan pemberian pelayanan asuhan keperawatan?
a. Metode pemecahan masalah penyakit yang diderita pasien sampai
pasien sembuh
b. Metode pemecahan masalah keperawatan secara efektif dan efisisen
yang dilakukan perawat kepada pasien dengan menggunakan proses
keperawatan
c. Upaya pemulihan kesehatan pasien berdasarkan biaya yang dibayarkan
pasien
3. Urutan langkah-langkah dalam proses keperawatan yang tepat adalah…
a. Pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi/pelaksanaan dan evakuasi
b. Pengkajian, perencaanaan, diagnose keperawatan,
implementasi/pelaksanaan, evaluasi
c. Pengkajian, perencanaan, implementasi/pelaksanaan, diagnose
keperawatan, evaluasi
4. Diagnose keperawatan adalah ….
a. Pernyataan yang menjelskan status pasien dan kebutuhan pasien untuk
endapatkan perawatan sesuai dengan intruksi dokter
b. Pernyataan menjelaskan status kesehatan atau masalah yang ada pada
pasien baik actual, risiko tinggi dan potensial
c. Pernyataan secara medic berdasarkan kebutuhan asuhan keperawatan
yang diberikan pda pasien
5. Tujuan dilakukan diagnose keperawatan adalah …
a. Untuk menetapkan masalah klien, sebagai dasar bagaimana menetapkan
rencana keperawatan
 b. Untuk menciptakan hubungan yang teraupetik antara perawat dan klien
sehingga tidak ada tuntutan di kemudian hari mengenai rencana
keperawatan yang dilakukan
c. Untuk menentukan tindakan keperawatan yang dapat mengurangi,
menghilangkan atau mencegah masalah kesehatan klien
6. Apa manfaat perencanaan keperawatan…
a. Menentukan prioritas, menetapkan sasaran dan tujuan asuhan
keperawatan
b. Menentukan masalah keperawatan dan memudahkan dalam evaluasi
keperawatan
c. Menentukan masalah yang akan ditindaklanjuti dalam asuhan
keperawatan
7. Bagaimana perawat menyusun rencana keperawatan …
a. Berdasarkan intruksi dokter
b. Berdasarkan diagnose keperawatan yang telah ditetapkan
c. Berdasarkan penyakit pasien
8. Tindakan yang harus dilakukan perawat setelah menyusun perencanaan
adalah …
a. Implementasi/pelaksanaan
b. Evaluasi
c. Dokumentasi
9. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan mandiri, yang menjadi petunjuk
pada pelaksanaan yaitu …
a. Tindakan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun atas
perintah dokter
b. Ketrampilan interpersonal, intelektual dan teknikal dilakukan denngan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat
c. Kolaborasi pemberian terapi
10. Tujuan evaluasi keperawatan adalah …
a. Melakukan penelitian terhadap kondisi tubuh pasien
b. Melakukan pendokumentasian asuhaan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien
c. Melakukan penilaian atau pengukur tentang status kesehatan pasien
setelah dilakukan tindakan keperawatan
D. Motivasi
Berdasarkan pengalaman Anda selama ini, isilah lajur motivasi kerja

sesuai dengan kenyataan Anda, dengan memberi tanda (x) pada kolom yang

Anda pilih dengan skala jawaban :

4 : Sangat setuju (SS)

3 : Setuju (S)

2 : Tidak setuju (TS)

1 : Sangat tidak setuju (STS)

No Pertanyaan SS S TS STS

1 Bekerja pada rumah sakit membuat perawat

bergunaa di alam kehidupan masyarakat
2 Atasan selalu memberikan perhatian paa bawahan
3 Alam menyelesaikan masalah atasan bertindak
bijaksana
4 Hubungan kerja antara atasan dan baeahan baik
dan tidak kaku
5 Pemberian penghargaan bagi perawat yang
berprestasi akan member motivasi perawat lain
6 Pendapat yang disampaikan oleh bawahan akan
dinilai positif oleh atasan
7 Mendapat pelatihan-pelatihan kepada bawahan
untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan
perawat
8 Atasan selalu mengkomunikasikan kepada
bawahan segala sesuatu yang berhubungan
dengan upaya pencapaian tugas
9 Atasan selalu memberikan pujian bila ada bwahan
yang menjalankan tugas pekerjaan dengan
memuaskan
10 Situasi lingkungan kerja baik dan menyenangkan
11 Saran dan pendukung peralatan kerja sangat
memadai
12 Hampirsetiapp pekerjaan data saya laksanakan
dengan baik
13 Pasien tidak pernah complain terhadap pelayanan
yang saya berikan
14 Tugas dan tanggung jawab yang diberikan sesuai
dengan pendidikan dan kemampuan saya
15 Komunikasi dengan rekan kerja berlangsung baik
16 Evaluasi keberhasilan kerja dilakukan setiap bulan
5 Kuesioner Tindakan

Berdasarkan pengalaman Anda selama ini, isilah lajur tindakani sesuai

dengan kenyataan Anda, dengan memberi tanda (x) pada kolom yang Anda pilih

dengan skala jawaban :

4 : Sangat setuju (SS)

3 : Setuju (S)

2 : Tidak setuju (TS)

1 : Sangat tidak setuju (STS)

No Pertanyaan SS S TS STS
1 Ketika pasien sedang berbicara dengan perawat,
perawat langsung beranjak meninggalkan ruang
pasien
2 Ketika memberikan pelayanan pada pasien,
perawat seringmembentuk bahkan memarahi
pasien
3 Ketika berbicara dengan pasien perawat tetap
relaks dan tidak tegang
4 Ketika pesan sedang berbicara dengan perawat,
perawat memotong pembicaraan pasien
5 Perawat sedang sibuk mengisi dokumen asuhan

keperawatan di ruang perawat ketika seorang

pasien berteriak memanggil perawat. Perawat

menyelesaikan pekerjaannya terlebih dahulu baru

kemudian mendatangi pasien

6 Perawat harus selalu menanyakan keadaan pasien

pada hari itu
7 Keluhan pasien tidak selalu ditanggapi dan
diperhatikan oleh perawat
8 Ketika berbicara dengan pasien sebaiknya tubuh
perawat agak condong atau mendekat ke arah
pasien
9 Ketika menemui pasien perawat selalu senyum,
sapa dan salam
10 Perawat harus selalu menanyakan hal-hal yang
perlu dibantu kepada pasien
11 Dengan penuh minat dan perhatian,, perawat mau
mendengarkkan pembicaraan pasien
12 Seorang perawat sedang berbicara dengan pasien
sambil melipat tangan di dada
13 Perawat mau meluangkan waktu untuk berbincang
dengan pasien mengenai penyakitnya
14 Pasien sedang kesulitan turun dari tempat
tidurnya, seorang perawat mengetahui hal tersebut
dan mengacuhkannya. Setelah pasien berteriak
minta tolong perawat baru datang menghampiri
15 Ketika berbicara pasien menatap mata pasien
16 Ketika pasien sedang berbicara, perawat tampak
tergesa-gesa atau menunjukkan kurang
mempunyai waktu untuik mendengarkan
17 Pasien selalu mengeluh kepada perawat karena
sakitnya tidak kunjung sembuh, perawat dengan
sabar mendengarkan keluhan pasien
18 Ketika sedang berbicara dengan pasien, perawat
tidak membelakanginya
19 Ketika pasien sedang berbicara dengan perawat,
perawat mendengarkan sambil memalingkan
wajah
20 Perawat menengok pasien hanya jika tiba
gilirannya untuk melihat keadaan pasien
4 Sarana Prasarana Kesehatan

NO A. PROGRAM RUANG KET C

1 Ruang perawatan 1. Ya
- VIP 2. Tidak
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
2 Ruang pos perawat (nurse station) 1. Ya
2. Tidak
3 Ruang konsultasi 1. Ya
2. Tidak
4 Ruang tindakan 1. Ya
2. Tidak
5 Ruang administrasi 1. Ya
2. Tidak
6 Ruang dokter 1. Ya
2. Tidak
7 Ruang perawat (nurse station) 1. Ya
2. Tidak
8 Ruang ganti/loker 1. Ya
2. Tidak
9 Ruang kepal rawat inap 1. Ya
2. Tidak
10 Ruang linen bersih 1. Ya
2. Tidak
11 Ruang linen kotor 1. Ya
2. Tidak
12 Spoelhoek 1. Ya
2. Tidak
13 Kamar mandi/toilet petugas dan pasien 1. Ya
2. Tidak
14 Pantry 1. Ya
2. Tidak
15 Ruang janitor/service 1. Ya
2. Tidak
16 Gudang bersih 1. Ya
2. Tidak
17 Gudang kotor 1. Ya
2. Tidak
B. PERSYARATAN BANGUNAN R. RAWAT INAP
18 Ruang rawat inap harus terletak pada lokasi yang tenang, 1. Ya
aman dan nyaman 2. Tidak
19 Akses ke sarana penunjang rawat inap mudah dijangkau 1. Ya
2. Tidak
20 Sinar matahari pagi sedapat mungkin masuk ke dalam 1. Ya
ruangann 2. Tidak
21 Alur petugas dan pengunjung terpisah 1. Ya
2. Tidak
22 Akses masuk ke setiap blok/ruangan dicapai dengan 1. Ya
mudah 2. Tidak
23 Apakah letak pos perawatmudah menjangkau pasien? 1. Ya
2. Tidak
24 Apakah luas setiap ruang perawatan cukup? 1. Ya
2. Tidak
25 Apakah jumlah tempat tidur sesuai denan tipe? 1. Ya
2. Tidak
26 Apakah ada ruang khusus pasien-pasien isolasi? 1. Ya
2. Tidak
27 Apakah pintu masuk ruang rawat inap pintu ganda? 1. Ya
2. Tidak
28 Apakah lebar pintu masing-masing 90cm dan 40 cm 1. Ya
2. Tidak
29 Apakah sisi pintu dengan lebar 90 cm dilengkapi dengan 1. Ya
kaca jendela pengintai? 2. Tidak
30 Apakah lantai tidak berpori? 1. Ya
2. Tidak
31 Apakah lantai tidak licin? 1. Ya
2. Tidak
32 Apakah tersedia toilet aksesible bagi penyandanng cacat? 1. Ya
2. Tidak
33 Apakah jendela bisa mengoptimalkan terjadinya 1. Ya
pertukaran udara? 2. Tidak
34 Apakah ruangan dibersihkan setiap hari? 1. Ya
2. Tidak
C. INSTALASI AIR R. RAWAT INAP
35 Apakah tersedia air bersih? 1. Ya
2. Tidak
36 Apakah ketersediaan air mencukupi? 1. Ya
2. Tidak
37 Apakah kualitas air baik (tidak bau dan tidak keruh) 1. Ya
2. Tidak
38 Apakah keran-keran air berfungsi? 1. Ya
2. Tidak
39 Apakah pada pemipaan tidak terjadi kebocoran? 1. Ya
2. Tidak
D. INSTALASI ELEKTRIKAL R. RAWAT INAP
40 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat back up 1. Ya
supaly dari genset? 2. Tidak
41 Apakah tersedia peralatan UPS di ruang Tindakan? 1. Ya
2. Tidak
42 Apakah kontak pada ruang tindakan lebih dari 5 kontak? 1. Ya
2. Tidak
43 Apakah letak kotak kontak ketinggiannya ± 1.25 m dari 1. Ya
lantai? 2. Tidak
44 Apakah kontak pada setiap temat tidur minimal 2 titik? 1. Ya
2. Tidak
45 Apakah pencahayaan sudah cukup? 1. Ya
2. Tidak
 E. INSTALASI GAS MEDIK R. RAWAT INAP
46 Apakah tersedia instalasi gas medic? 1. Ya
2. Tidak
47 Apakah tersedia vakum medic? 1. Ya
2. Tidak
48 Apakah tersedia udara tekan? 1. Ya
2. Tidak
49 Apakah tersedia outlet gas dn vakum medic pada ruang 1. Ya
tindakan? 2. Tidak
50 Apakah outlet oksigen dipasang pada bad-head pasien? 1. Ya
2. Tidak
51 Apakah ada 1 outlet oksigen setiap tempat tidur pasien? 1. Ya
2. Tidak
F. INSTALASI TATA UDARA R. RAWAT INAP
52 Apakah terjadi pertukaran udara dengan baik? 1. Ya
2. Tidak
53 Apakah kondisi pada ruangan nyaman? 1. Ya
2. Tidak
G. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH R. RAWAT
INAP
54 Apakah ada pemisahan pewadahan limbah pdat medis 1. Ya
dan non medis? 2. Tidak
55 Apakah terdapat pemisahan pewadahan limbah padat 1. Ya
medis (kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 2. Tidak
56 Limbah kimia dan farmasi disimpan dalam wadah kantong 1. Ya
plastic/container berwarna coklat 2. Tidak
57 Limbah infeksius disimpan dalam wadah kuat anti bocor 1. Ya
berwarna kuning 2. Tidak
58 Limbah benda tajam disimpan dalam wadah kuat anti 1. Ya
bocor, anti tusuk dan tidak mudah dibuka 2. Tidak
59 Apakah buangan air kotor masuk ke saluran IPAL? 1. Ya
2. Tidak
 60 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL? 1. Ya
2. Tidak
H. ALAT PEMADAM KEBAKARAN R. RAWAT INAP
61 Apakah tersedia APAR? 1. Ya
2. Tidak
I. SISTEM INFORMASI DAN PERINGATAN R.
RAWAT INAP
62 Apakah tersedia jaringan telepon? 1. Ya
2. Tidak
63 apakah tersedia jaringan intelkom/PABX? 1. Ya
2. Tidak
64 Apakah tersedia jalur evakuasi? 1. Ya
2. Tidak

Direktorat Bina Pelayanan Medik dan Sarana Kesehatan

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI, 2012