KELENGKAPAN PERSYARATAN

PENGAJUAN IJIN PRAKTEK BIDAN

VALIDASI

NO JENIS BERKAS KETERANGAN

jumlah
tidak
ada
1 foto kopi Ijazah terakhir ( dilegalisr )
2 Foto kopi KTP
3 Foto kopi STR yang masih berlaku
4 Rekomendasi Organisasi ( IBI )
5 *Foto kopi SK Pengangkatan CPNS / TNI / POLRI / karyawan swasta
6 Foto kopi Surat pernyataan melaksanakan Tugas ( SPMT )
7 *Foto kopi SK Pensiun / Pemberhentian Pasca PTT
8 Foto kopi Surat pernyataan melaksanakan Tugas ( SPMT ) waktu aktif
9 Pas Foto ukuran 2 X 3, 3 X 4, 4 X 6 cm, masing-masinng 2 lembar
10 Surat keterangan sehat
11 Peta lokasi BP terhadap sarana kesehatan terdekat
12 Denah ruangan BP
13 Daftar Kelengkapan Bangunan
14 Surat ijin tetangga ( RT, RW, Desa, Kecamatan )
15 Daftar alat / sarana Medik dan Penunjang Medik
16 BAP dari Puskesmas setempat
Surat pernyataan sanggup membina 2 Posyandu dan 1 sekolah UKS ( SD /
17
MI ) yang direkomendasikan oleh Puskesmas setempat
Surat pernyataan sanggup membuat laporan bulanan ke Puskesmas
18
Pembina Wilayah setempat
19 Surat rekomendasi hasil BAP dari puskesmas setempat
20 Surat ijin sementara ( SIS ) untuk pengajuan Surat Ijin ( SI ) lanjutan
21 Fotocopy IMB
22 Izin Lama Dilampirkan ( Jika Perpanjangan )

Bandung Barat,

Petugas *Pendaftaran / Perivikasi, Pemohon,

.................................................... ....................................................

Penyerahan berkas : tanggal bulan tahun

Yang menyerahkan : *Pemohon / orang lain yang diberi kuasa mengurus
N am a : Umur Th L P
Almat :

Catatan :
Kolom Validasi dan keterangan diisi oleh tim perijinan dengan tanda rumput
Format Kelengkapan Persyaratan Pengajuan Ijin BP disertakan saat penyerahan berkas
Mengisi data yang menyerahkan bila berkas ditipkan pada pihak yang diberi kuasa mengurus
DENAH RUANGAN
 Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan -
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Ijin Praktek Bidan Kabupaten Bandung Barat
Lampiran : lembar di-
……………………..

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku pengurus yayasan ;

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir : L P
Alamat : Jl.
RT RW Ds./Kel.
Kec. Kab./Kota
Kode Pos Telp./HP

mengajukan permohonan Ijin Praktek bidan ;

Alamat Praktek : Jl.

RT RW Ds./Kel.
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
Waktu Praktek : *Hari kerja / tiap hari 24 jam
*Pagi jam s/d
*Sore jam s/d

Sebagai bahan pertimbangan dan untuk melengkapi permohonan ini, disertakan lampiran-
lampiran sebagai berikut ;

NO JENIS LAMPIRAN
1 foto kopi Ijazah terakhir ( dilegalisr )
2 Foto kopi KP
3 Foto kopi SIB yang masih berlaku
4 Rekomendasi Organisasi ( IBI )
5 *Foto kopi SK Pengangkatan CPNS / TNI / POLRI / karyawan swasta
6 Foto kopi Surat pernyataan melaksanakan Tugas ( SPMT )
7 *Foto kopi SK Pensiun / Pemberhentian Pasca PTT
8 Foto kopi Surat pernyataan melaksanakan Tugas ( SPMT ) waktu aktif
9 Pas Foto ukuran 2 X 3, 3 X 4, 4 X 6 cm, masing-masinng 2 lembar
10 Surat keterangan sehat
11 Peta lokasi BP terhadap sarana kesehatan terdekat
12 Denah ruangan BP
 13 Daftar Kelengkapan Bangunan
14 Surat ijin tetangga ( RT, RW, Desa, Kecamatan )
15 Daftar alat / sarana Medik dan Penunjang Medik
16 BAP dari Puskesmas setempat
Surat pernyataan sanggup membina 2 Posyandu dan 1 sekolah UKS ( SD / MI ) yang
17
direkomendasikan oleh Puskesmas setempat
Surat pernyataan sanggup membuat laporan bulanan ke Puskesmas Pembina Wilayah
18
setempat
19 Surat rekomendasi hasil BAP dari puskesmas setempat
20 Surat ijin sementara ( SIS ) untuk pengajuan Surat Ijin ( SI ) lanjutan

Demikian permohonan Ijin Praktek Bidan ini saya ajukan.

Bandung Barat,

Ketua Yayasan
selaku
P e m o h o n,

Materai
Rp 6000

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
*coret yang tidak perlu
 DAFTAR PERINCIAN
ALAT / BAHAN / SARANA MEDIK DAN PENUNJANG MEDIK

Praktek Bidan :
Alamat Praktek : Jl.
RT RW Ds./Kel.
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon

VALIDASI
NO NAMA ALAT KETERANGAN
UKURAN SATUAN JUMLAH

1 MINOR SURGERY SET

Arteri klem lurus
Arteri klem bengkok
Gunting benang lurus ujung tumpul
Gunting benang lurus ujung tajam
Gunting jaringan lurus ujung tumpul
Gunting jaringan lurus ujung tajam
Handle Scalple
Jarum kulit
Jarum otot
Nald Poeder / Nedle Holder
Vincet anatomis
Vincet cirurgies
Bak instrumen
2 PARTUS SET
Benang otot ( cat gut plain / chromic )
Catheter dewasa
Gunting benang
Gunting Episiotomi
Jarum Kulit
Jarum Otot
Klem tali pusat
Needle Holder / Pemegang jarum bedah
Penghisap lendir bayi / Slim zuijger
Tali Pengikat Tali Pusat
Termometer
Vinset Anatomis
Vinset Sirurgis
3 IUD KIT
IUD
Sonde Uterus
Spekulum ( besar, kecil )
Tenakulum
4 LABORATORIUM KIT
Bunsen Lamp
Centrefuge
Haemoglobinometer
Haemometer
Mikroskop
Object Glass
Ose
 VALIDASI
NO NAMA ALAT KETERANGAN
UKURAN SATUAN JUMLAH

5 PENUNJANG MEDIK
Ambu-bag ( *anak / dewasa )
Alkohol 70 %
Benang kulit ( cat gut silk )
Benang otot ( cat gut plain / chromic )
Catheter nelaton
Catheter metal
Lidokain
Duk bolong

Gunting verban
Hb Sachli
Iodin Vopidon
Kasa steril
Kapas
Kidney bassin / bengkok
Korentang + bak korentang
Pita Pengukur tinggi badan
Pisau bedah
Spigmo manometer *(air raksa, kompas)

Stetoskop ( *anak, dewasa )

Standar infus
Sarung tangan bedah
Sterilisator *kering / basah
Termo meter ( *anak, dewasa )
Timbangan *bayi, anak
Timbangan dewasa ( Kap. 100 kg )
Tongue Spatle ( *metal/plastik )
Tabung Oksigen + regulator + maskes

Bandung Barat,

Dokter Penanggung Jawab,

Catatan :
Kolom Validasi diisi sesuai dengan ukuran, satuan dan jumlah yang tersedia
 DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN PRAKTEK BIDAN

Praktek Bidan :
Alamat Praktek : Jl.
RT RW Ds./Kel.
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon

NO JENIS/MACAM KELENGKAPAN UKURAN JUMLAH KETERANGAN

I IDENTITAS
1 Papan Nama Balai Pengobatan
II GEDUNG
1 Ruang Pendaftaran
2 Ruang Administrasi
3 Ruang Tunggu
4 Ruang Periksa
5 Ruang PI
6 Ruang Obat
7 Ruang / Kamar mandi + WC

Bandung Barat,

Dokter Penanggung Jawab,

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN
LINGKUNGAN TETANGGA

Kami selaku warga / tetangga ;

NO N A M A TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas penyelenggaraan praktek bidan ;

Nama Bidan Praktek :
Alamat Praktek : Jl.
RT RW Ds./Kel.
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon

Demikian pernyataan ini kami buat dan di tandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung Barat,

Ketua RW, Ketua RT,

......................................................... .........................................................

Mengetahui,

Camat, Kepala Desa,

......................................................... .........................................................

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : ..........................................................................

Pada hari ini tanggal bulan tahun

kami yang bertandatangan di bawah ini petugas Puskesmas
Kecamatan Kabupaten Bandung Barat ;

1. N a m a :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
2. N a m a :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
3. N a m a :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

telah mengadakan pemeriksaan kelayakan Sarana Pelayanan Kesehatan Dasar Swasta ;

Nama Pemohon :
Jenis Praktek : BIDAN
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
Waktu Praktek Tiap Hari Kerja
Pagi Jam s/d Jam
Sore Jam s/d Jam
24 jam, dengan pembagian jaga *sistem 24 jam / 2 shift / 3 shift.
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

NO JENIS ACARA PEMERIKSAAN *VALIDASI KET

I Bangunan
Sesuai dengan Lampiran Peta lokasi dan
ada tidak ada
Denah Banguan

NO JENIS ACARA PEMERIKSAAN *VALIDASI KET

II Fasilitas Sanitasi
Ventilasi ada tidak
Pencahayaan / penerangan ada tidak
Air bersih ada tidak
Tempat cuci tangan / wastapel ada tidak
Tempat sampah ada tidak

III Sarana Medik

Sesuai dengan Lampiran Daftar Alat/Sarana
ada tidak
Medik dan Penunjang medik

IV Mebeler
Meja Pendaftaran + kursi ada tidak
Meja Tulis pemeriksa + kursi ada tidak
Meja Periksa / tempast tidur pasien ada tidak
Tempat tidur persalinan ada tidak
Kursi penunggu ada tidak
Lemari / rak buku pasien ada tidak
Lemari obat ada tidak
Lemari kaca alat medis ada tidak

V Administrasi
Buku Register Umum ada tidak
Ibu Hamil ada tidak
KB ada tidak
Anak ada tidak
Bayi ada tidak
Obat ada tidak
Buku / Kartu Status Pasien ada tidak
Kartu Berobat Pasien ada tidak

VI Pembinaan
Sesuai dengan Lampiran Pernyataan Sanggup
ada tidak
Membina
NO JENIS ACARA PEMERIKSAAN *VALIDASI KETERANGAN

VII Kontribusi
Sesuai dengan Lampiran Pernyataan Sanggup
memberikan laporan hasil pelayanan di
ada tidak
tempat praktek ke Puskesmas Pembina
Wilayah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung Barat,

Pemeriksa : 1. 1.

2. 2.

3. 3.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

...................................................................................

............................................................................
NIP : ...............................................

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBINA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama Pemohon :
Jenis Praktek B I D A N
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
dengan ini menyatakan bersedia / sanggup membina masyarakat di sekitar tempat praktek, yaitu ;
Posyandu :
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
Posyandu :
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
Sekolah :
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon

Bandung Barat,
mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Puskesmas

NIP :

Tembusan Disampaikan Kepada Yth ;

1. Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kab. Bandung Barat
2. Kepala Sekolah Setempat
3. Ketua RW setempat
4. Ketua RT setempat

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBUAT LAPORAN HASIL PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama Pemohon :
Jenis Praktek B I D A N
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon

dengan ini menyatakan bersedia / sanggup memberikan kontribusi hasil pelayanan berupa laporan
bulanan sesuai dengan format yang ditetapkan, ke Puskesmas Pembina Wilayah setempat.

Bandung Barat,

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Kepala Puskesmas

NIP :

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
 Bandung Barat,
Nomor : Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : lembar
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Rekomendasi / Kabupaten Bandung Barat
Pengantar Ijin Praktek di -
Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten Bandung Barat.

Setelah dilakukan pemeriksaan langsung dilapangan terhadap sarana dan prasarana bagi
pelaksanaan praktek swasta ;

Nama Pemohon :
Jenis Praktek : B I D A N
Alamat : Jl.
RT RW Desa
Kec. Kabupaten Bandung Barat
Kode Pos Telepon
Waktu Praktek : Tiap Hari Kerja
Pagi jam s/d jam
Sore jam s/d jam
24 jam, dengan pembagian jaga *sistem 24 jam / 2 shift / 3 shift.

sesuai dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam Kepmenkes Nomor

900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Her Registrasi dan Praktek Bidan serta Surat Keputusan Kanwil
Depkes Jawa Barat No. HK.00.07.1-7.2.1317 A tahun 1999 tentang Juknis Sarana Pelayanan
Kesehatan Dasar Swasta (SPKDS), maka seluruh persyaratannya dinyatakan *SUDAH /
BELUM lengkap.

Demikian rekomendasi / pengantar ini disampaikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Puskesmas

...................................................................................

............................................................................
NIP :

Catatan :
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
*coret yang tidak