PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kec.Kunto Darussalam

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNTO

DARUSSALAM DINAS KESEHATAN KABUPTEN ROKAN HULU
NOMOR: C/VII/…../2016/…….

TENTANG

INFORMED CONSENT
PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KABUPATEN ROKN HULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KABUPATEN ROKAN HULU,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya

pelayanan kesehatan di Puskesmas Kunto Darussalam. Maka
perlu ditetapkan dan diberlakukan persetujuan tindakan medis
( informed consent ) di Puskesmas Kunto Darussalam
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas, maka perlu
ditetapkan dengan surat Keputusan Kepala Puskesms Kunto
Darussalam
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang nomor 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INFORMED
CONSENT DI PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
KESATU : Setiap merawat pasien dan setiap akan melakukan tindakan medis,
harus melakukan informed consent.
KEDUA : Pelaksanaan informed consent memacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku
KETIGA : Dokter diharuskan memberikan penjelasan dan pasien/ keluarga
menandatangani formulir informed consent sperti terlampir.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan
ini akan di tinjau kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Kota Lama

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kec.Kunto Darussalam

Pada tanggal Rabiul Awal 1537 H

Januari 2016 M

KEPALA PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM

KAB. ROKAN HULU

DARMADI LUBIS