DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM

Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/PKM-KDS/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Darmadi Lubis
NIP/NRPTT : 19791110 200902 1 001

Menerangkan bahwa :
Nama : EJI SRIWAHYUNI, AMK
Umur : 26 Tahun
Alamat : Kota Lama

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk :

Harap yang berkepentingan maklum.

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Berat badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 Mmhg

Kota lama,05 Agustus2014

Dokter pemeriksa

dr. Darmadi Lubis

NIP 19791110 200902 1001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /440/TU I-I / /2014
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIKOPEBRI, SKM
NIP/NRPTT : 19790221 200502 1 003
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk : ...............................................................
........................................................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Berat badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : Mmhg

Kota lama,............................ 20.....

a/n Kepala UPTD Puskesmas Kunto Darussalam

KTU

RIKOPEBRI, SKM
NIP.19790221 200502 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /440/TU I-I / /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Helma Marini
NRPTT : 04.1.0054315

Menerangkan bahwa :
Nama : Rendi Saputra
Umur : 18 Tahun
Alamat : Kotalama

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk : Syarat Pendaftaran Calon Praja

IPDN.......................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Berat badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 Mmhg

Kota lama,..25 Agustus 2014

Doker Pemeriksa

dr.Helma Marini
NRPTT.04.1.0054315
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 000/PKM- KDS/07/2013/.....

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kunto Darussalam

dengan mengikuti sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Golongan Darah :

Cacat Jasmani / Rohani :

Tindik / Tato :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan diatas dinyatakan :

BERBADAN SEHAT / TIDAK BERBADAN SEHAT, untuk keperluan :

......................................................................................................................

..................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota lama, ……………... 2013

Kepala UPTD Puskesmas Kunto Darussalam

Dokter Pemeriksa

dr.DARMADI LUBIS
NIP. 19791110 200902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor : 000 /PKM- KDS/08/2013/.....

Kepala Puskesmas Kunto Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Janes Sibarani

Umur : 32 Tahun

Alamat : Jurong Sontang Kec.Bonai Darussalam

Benar telah datang dan terdaftar di register kunjungan Puskesmas

Kunto Darussalam pada hari senin tanggal 24 juni 2013 sekitar jam 15.00 wib

dilayani oleh Perawat Puskesmas Kunto Darussalam.

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota lama,27 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kunto Darussalam

dr.DARMADI LUBIS
NIP. 19791110 200902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/PKM-KDS/ /2015/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tri Indriani
NRPTT : 04.1.0055112

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk : .......................................................................

………………………………………………………………………………………….

Harap yang berkepentingan maklum.

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Berat badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : Mmhg

Kota lama,................... 2015

Dokter Pemeriksa,

dr.Tri Indriani
04.1.0055112
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456