ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICU/ICCU

No. Rekam Medis :123xxx

Nama : Ny.M Jenis Kelamin :P Umur : 47 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru Sumber informasi : Rekam Medis Alamat : Surabaya

Tanggal Masuk : 19 april 10 Jam Datang ke IGD : 04.15 Jam pengkajian : 09.15

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
  P2  Trauma 
Pain   Kuning  Dx Medis : Itraceberal Hematom
Keluhan Utama : Px tidak sadar

Tanda vital : Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu 36,20C, RR : 20 x/mnt

PRIMARY SURVEY

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
Keperawatan

A. Airway Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

 Bebas Bersihan jalan napas  Memasang collar neck
 Tidak bebas : tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Pangkal lidah jatuh  Melakukan head tilt - chin lift
Aktual  Resiko
 Sputum  Melakukan jaw thrust
....................................
 Darah  Memasang oro/naso faringeal
.................................... airway
 Spasme
 Benda Asing  Melakukan Heimlick Manuveur
Suara napas:  Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
 Normal
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain : ……………........................
Lain-lain……………….................
...........................................................
..........................................................
B. Breathing Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,
1. Pola napas: Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
 Apnea  Sesak  Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
 Bradipnea  Takipnea Aktual  Resiko
otot bantu, retraksi interkosta,
 Orthopnea Gangguan pertukaran napas cuping hidung
2. Frekuensi napas: ……x/mnt gas
 Memberikan posisi semi fowler
3. Bunyi napas: jika tidak ada kontra indikasi
Aktual  Resiko
 Vesikuler  Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika
...................................... tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi ......................................  Kolaborasi:
4. Irama napas
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
Teratur  Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama

1. Akral: Perfusi jaringan perifer dan kekuatan
 Hangat  Dingin tidak efektif  Menilai akral
2. Pucat :  Mengukur TD
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Ya  Tidak
3. Sianosis : Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
Ya  Tidak refill time
Aktual  Resiko
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber
....................................
 < 2 detik  > 2 detik perdarahan
....................................
5. Nadi:  Memberikan penekanan
a. Frekuensi : ………… langsung pada sumber
x/mnt b. Irama: perdarahan
 Reguller   Memberi posisi syok (tungkai
lebih tinggi dari jantung)
Irreguler c. Kekuatan:
 Memasang kateter/kondom urin
 Kuat  Lemah
 Memonitor intake – output caitan
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit :
Kolaborasi:
Lembab  Kering
 Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak ................. cc
 Normal  Kurang  Tranfusi darah ...................... cc
Lain-lain : .........................……..........
Lain-lain……………….....................
D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran :Samnolen Perfusi jaringan tingkat kesadaran
2. Nilai GCS serebral tidak efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
dan repon cahaya
E: 2 M:6 V: 2
Aktual  Resiko  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
...................................  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor ...................................  Meninggikan kepala15-30o jika
 Anisokor tidak ada kontraindikasi.
4. Ekstremitas  Kolaborasi;
Sensorik  Ya  Tidak  Memberikan terapi sesuai
Motorik  Ya  Tidak indikasi: ............................
5. Kekuatan otot : Lain-lain :
.......………………………...................
...........................................................
...........................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri

1. Adanya trauma pada daerah :  Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
Kepala dibagian kanan Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
2. Adanya jejas/luka pada daerah :  Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Tidak ada
 Mengobservasi tanda-tanda
3. Ukuran luka adanya sindrom kompartemen
Tidak ada. (nyeri lokal daerah cedera,
4. Kedalaman luka: pucat, penurunan mobilitas,
Tidak ada penurunan tekanan nadi, nyeri
5. Lain-lain : bertambah saat digerakkan,
………………............................. perubahan sensori / baal &
. kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................
SECONDARY SURVEY
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang
dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan
kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah
1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang
infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena
alas an biaya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun :- Medikasi :-
Kemampuan mengontrol kesehatan :
Yang dilakukaN bila sakit : -
Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) : -
Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):
Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya
Medikasi sebelum dibawa ke RS : -
Makan Minum Terakhir: -
Even/Peristiwa Penyebab: Kecelakaan
Keluhan lain :Tidak ada

NUTRISI
a. Antopometri :
1. BB sblm MRS : 60 kg
2. BB MRS : 60 kg
3. IMT : 23
b. Diet :-
c. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): Hanya berbaring
d. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ): muntah
e.Cairan masuk dan keluar : infuse D5 ½ Ns 20 tpm, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.
f. Balance cairan : normal
g. Keluhan lain :
ELEMINASI
A. Sistem Urinary
1. Jumlah : 300cc Frekuensi : Warna: kuning jernih Bau :amoniak
2. Distensi kandung kemih:- Retensi urine :-
3. Riwayat kelainan kandung kemih : Keluhan lain :-
B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :-
2. Keluhan lain :-
C. Sistem Integumen
1. Turgor :baik Warna :kecoklatan Akral :dingin Kelembapan :normal
2. Kelainan kulit :-
3. Keluhan lain :-
POLA AKTIFITAS
A Pola istirahat : 7 jam
B Aktivitas :
1. ADL :dibantu keseluruhan
 a. Makan/minum : dibantu
b. Toileting:dibantu
c. Berpakaian :dibantu
d. Kebersihan :dibantu
2. Kekuatan otot :-
3. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :simetris, tidak lebam
2. Palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada, tidak ada pembesaran jantung
3. Perkusi :redup
4. Auskultasi :s1 dan s2 tunggal
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :simetris
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran paru
3. Perkusi :sonor
4. Auskultasi :tidak ada suara nafas tambaha
Keluhan lain :-

A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :-

B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :-
C. Role Relationship :-
D. Sexuality :-
E. Coping Respon/Stress :-
F. Life Principles :-
G. Safety / Protection :-
H. Comfort :-
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap  Kimia Klinik  Gula darah Acak Foto rontgent cervical; tidak di dapat
gambaran fraktur
Blood Gas Analisa  Kultur Urin  EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak Pemeriksaan CT Scan ; terdapat
perdarahan intracranial

Lain Foto rontgent cervical, Pemeriksaan

CT Scan
 ANALISA DATA
NamaPasien
:Ny. M
No. Medical Record :
123xxx
Tanggal :
19 april 10

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : - Bersihan Jalan nafas tidak efektif Penumpukan secret

DO : Jalan nafas terdapat sumbatan
berupa lendir, terdapat gigi
palsu, pasien muntah yang
berupa lendir.

DS : - Ketidakefektifan perfusi jaringan Adanya hemoragi

2. DO : kesadaran somnolen, GCS 10, cerebral intacerebral
pupil anisokor ka > ki, verbal klien
tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial,
hematoma di kepala sebelah kanan,
TD : 140/90, N : 86x/mnt, RR : 20x
/mnt.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ny.m
No. Medical Record :
123xxx
Tanggal :
19 april 10

Diagnosa
No TUJUAN
Keperawatan
1. D1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
bersihan jalan nafas efektif
dengan Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan
sekresi secara efektif
- Irama nafas normal
20x/mnt
RENCANA TINDAKAN
 Membersihkan jalan napas
 Memasang collar neck
 Melakukan pengisapan/suction
 Melakukan head tilt - chin lift
 Melakukan jaw thrust
 Memasang oro/naso faringeal airway
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Memberikan posisi nyaman fowler /
semi fowler
 Mengajarkan teknik batuk efektif

D2 Setelah dilakukan tindakan  Mengobservasi perubahan tingkat

2. keperawatan 1x2 jam perfusi kesadaran
jaringan cerebral efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon
dengan Kriteria Hasil : cahaya
- Pasien komunikasi jelas  Mengukur kekuatan otot
- Menunjukkan perhatian,  Mengkaji karakteristik nyeri
konsentrasi, orientasi  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
- Pupil isokor kontraindikasi.
- TTV dalam rentang  Kolaborasi;
normal; TD:120/80,  Memberikan terapi sesuai indikasi
RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat,
mempertahankan GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri
kepala, muntah proyektil,
pupil edema
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
Ny.m
No. Medical Record :
123xxx
Tanggal :
19 april 10

TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
RESPON KLIEN
09.20 1. Membersihkan jalan napas 09.45 S:-
09.21
2. Memasang collar neck O : RR 20x/mnt, lendir berkurang,
09.23 gigi palsu pasien sudah di lepas,
3. Melakukan suction sudah dilakukan dan lendir
pengisapan/suction dapat keluar, klien tampak tenang
09.30 4. Melakukan head tilt - chin lift
A : masalah teratasi sebagian
09.35 5. Melakukan jaw thrust - Jalan nafas bebas; gigi palsu
dilepas dan lendir berkurang
09.36 6. Memasang oro/naso - Irama nafas normal 20x/mnt
faringeal airway
P : intervensi dilanjutkan di RGB
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan
jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan

09.41
1. Mengobservasi
09.555 S:-
perubahan tingkat
kesadaran
09.43 O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt,
2. Mengkaji pupil: isokor, RR:20x/mnt, S:36,20C, pupil
diameter dan repon cahaya anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3
mm, kesadaran somnolen, GCS
09.47 3. Mengukur kekuatan otot
E3M6V2,
09.50 4. Mengkaji karakteristik nyeri
A : Masalah belum teratasi
09.50 5. Meninggikan kepala15-30 o

jika tidak ada - Pasien komunikasi belum jelas

kontraindikasi. - Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86
09.53 6. Kolaborasi;Memberikan terapi x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C
sesuai indikasi - GCS tetap; E3M6V2
P : Intervensi dilanjutkan di RGB
 KASUS
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah, pasien
ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur
aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir,
pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta
sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas
an biaya.
 TUGAS KEPERAWATAN INTENSIVE
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICU/ICCU
PADA NY.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS ITRACEBERAL HEMATOM

Di Susun Oleh:
Yogi dwi wangsa s.f
17.032

JURUSAN KESEHATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2018/2019
 TUGAS KEPERAWATAN INTENSIVE
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICU/ICCU
PADA NY.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Di Susun Oleh:
Iftitah Nur Islam
17.010

JURUSAN KESEHATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2018/2019
 TUGAS KEPERAWATAN INTENSIVE
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICU/ICCU
PADA TN.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT

Di Susun Oleh:
Nurhasanah
17.024

JURUSAN KESEHATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2018/2019