LOG BOOK

PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

BIDAN : MAYA ANEKA WIGATI

NOMOR ANGGOTA : -
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama : Maya Aneka Wigati

2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 10 Juli 1988

3. No. KTA : 11.13.0820

4. Pendidikan & Tahun Lulus : DIII Kebidanan 2010

5. Alamat : Desa Ngraho 06/04 kec. Kedungtuban

6. No. STR : 14 02 5 2 1 14-0855204

7. Masa Berlaku STR : 10 juli 2019

Blora, 10 juli 2019

Maya Aneka Wigati

Ketua PC Diperiksa oleh Disahkan oleh

IBI Cabang Blora Tim PD IBI Prop JawaTengah Ketua
PD IBI Prop Jawa Tengah

Lili Nuzuli Rohmah,SST Endang Suwartiningsih.AMd Keb

 FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting Cepu dan atau Cabang Kabupaten Blora
di
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan,

atas nama :
Nama : Maya Aneka Wigati
Nomor anggota IBI : 11.13.0820
Tempat Tanggal Lahir : Blora, 10 juli 1988
Nomor STR : 14 02 5 2 1 14-0855204
Alamat : Desa Ngraho 06/04 Kec. Kedungtuban
Kab. Blora Prop.Jawa Tengah.
Nomor HP : 082221442260
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Resume hasil pencapaian nilai SKP
2. Rekapitulasi SKP
3. Foto copi sertifikat MU
4. Foto copi KTP
5. Foto copi Kartu anggota IBI
6. Foto copi ijazaih terakhir
7. Foto copi STR
8. Pas foto 4 x 6 lembar sebanyak 4 lembar
9. Surat pernyataan tidak melanggar kode etik kebidanan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Blora, 10 juli 2019

Pemohon

Maya Aneka Wigati

 PENGURUS RANTING CEPU
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama : Maya Aneka Wigati

No Anggota : 11.13.0820
NO KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
1 Kegiatan profesi 15 15 15

2 Kegiatan pendidikan berkelanjutan 6 10

Kogitif : 2 4 6 4
Workshop,Seminar,Simposium
Pelatihan klinik wajib: 0 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya : 2 4 2 2
Manajemen Asfiksia BBLR
3 Kegiatan Pengabdian masya 5 2
rakat / profesi
4 Kegiatan Pengembangan Ilmu 0 5

5 Publikasi Ilmiah 0 5

Jumlah 25

Cepu, 10 juli 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI Cepu

Karti, SKM
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. CENDANA NO. 1 BERAN BLORA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP

Berdasarkan penilaian atas dokumen yang dilampirkan dalam permohonan penilaian

berkala, maka :

Nama : Maya aneka Wigati

No Anggota IBI : 11.13.0820

Alamat : Desa Ngraho 06/04 Kec. Kedungtuban

Kab. Blora, Prop Jawa Tengah

Periode penilaian : 17 desember 2014 s/ d 10 juli 2019

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP

Catatan Khusus :

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan sebagai berikut :

1. Kegiatan profesional Bidan di

..........................................................................................
2. Kegiatan pendidikan berkelanjutan
.......................................................................................

Blora, 10 juli 2019

Pengurus Cabang IBI Blora

Ketua

Lili Nuzuli Rohmah, SST

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BLORA
JLN. CENDANA NO. 1 BERAN BLORA

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama : Maya Aneka Wigati

No Anggota : 11.13.0820
NO KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
1 Kegiatan profesi 15

2 Kegiatan pendidikan berkelanjutan 6 10

Kogitif : 2 4
Workshop,Seminar,Simposium
Pelatihan klinik wajib: 0 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya : 3 4

3 Kegiatan Pengabdian masya 5

rakat / profesi
4 Kegiatan Pengembangan Ilmu 0 5

5 Publikasi Ilmiah 0 5

Jumlah

Blora, 10 juli 2019

Pengurus Cabang IBI Blora

Ketua

Lili Nuzuli Rohmah, SST

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA
Jln. Cendana No. 1 Blora.Telp. 08122548090

SURAT REKOMENDASI
No: /PC IBI BLA/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nujuli Rohmah, SST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Blora
Menerangkan bahwa :
Nama : Maya Aneka Wigati, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Blora,10 Juli 1988

Alamat : Ds.Ngraho 06/04, Kec.Kedungtuban Kab. Blora

Bidan tersebut adalah anggota Ikatan Bidan Indonesia dan aktif di organisasi
serta telah memenuhi kewajiban sebagai anggota IBI Kabupaten Blora,
sehingga layak untuk mengajukan perpanjangan STR.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Blora, 10 juli 2019

Pengurus Cabang IBI Kab.Blora
Ketua

Lili Nujuli Rohmah, SST

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BLORA
Jln. Cendana No. 1 Blora./ Telp. 08122548090

SURAT KETERANGAN
No: /PC IBI BLA / III /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nujuli Rohmah, SST
Jabatan : Ketua IBI Cabang Blora
menerangkan bahwa :
Nama : Maya Aneka wigati

Tempat Tanggal Lahir : Blora, 10 juli 1988

Alamat : Ds.Ngraho, Kec.Kedungtuban Kab. Blora.

Bidan tersebut benar - benar anggota Ikatan Bidan Indonesia dan aktif
di organisasi serta telah memenuhi kewajiban sebagai anggota IBI
Kab.Blora.
Surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti sementara Kartu Tanda
Anggota IBI yang masih dalam proses pembuatan.
Demikian untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Blora, 05 April 2019

Pengurus Cabang IBI Kab.Blora
Ketua

Lili Nujuli Rohmah, SST

 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA
PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maya Aneka Wigati

Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 10 juli 1988

Alamat Rumah :Desa Ngraho 06/04 kec. Kedungtuban Kab. Blora

Asal Perguruan Tinggi : STIKes BHAKTI MULIA

Tahun Lulus : 2010

No. Sertifikat Kompetensi : 016/2010

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan

mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.

Blora, 10 juli 2019

Yang membuat pernyataan,

(Maya Aneka Wigati)

PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

BIDAN : MAYA ANEKA WIGATI

NOMOR ANGGOTA : -